DAFTAR TILIK PENGELOLAAN OBAT PUSKESMAS

I.      DATA DASAR

NAMA PUSKESMAS : ……………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………….
NAMA KEPALA PUSKESMAS : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
NAMA PENANGGUNG JAWAB FARMASI : ……………………………………………………….
NO. SIPA/SIkTTK : ……………………………………………………….
JUMLAH RATA RATA PER HARI : ……………………………………………………….

Beri tanda centang pada hasil konversi

No Kegiatan Ada Tidak Ada

A. Kebijakan pelayanan kefarmasian

Penanggung jawab Apotek/Instalasi farmasi di Puskesmas ;

a. Apoteker
1
b. Tenaga teknis kefarmasian (Sarjana farmasi, D3
Farmasi,Asisten Apoteker
c. Tenaga kesehatan lain atau bukan untuk kesehatan
Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada struktur
Organisasi Puskesmas
a. Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
2
b. Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

c. Tidak memiliki struktur organisasi

Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat
atau dengan sistem komputerisasi untuk memantau pemasukan
dan pengeluaran obat
3
a. Ya, untuk setiap jenis obat
b. Ya, untuk beberapa obat saja
c. Tidak ada kartu stok
B. Kelengkapan fasilitas (alat dan ruang)
1 Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat
2 Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika
3 Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar
4 Fasilitas penyimpanan gas medic
5 Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih
6 Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih
7 Fasilitas ruang tunggu
8 Fasilitas ruang PIO/Konseling
9 Fasilitas pengarsipan
Sistem penyimpanan obat di gudang yang memudahkan
10
pencarian berdasarkan alphabet atau kelas terapi
11 Data penilaian capaian kinerja pengelolaan
Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan
12
(terkunci )
Jenis obat generik yang terdapat di gudang puskesmas sesuai
13
daftar obat kebutuhan puskesmas
C. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1 Pengelolaan sediaan farmasi,meliputi
a. Perencanaan
b. Permintaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
 e. Pendistribusian
f. Pengendalian
g. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan
h. Pemantauan dan evaluasi
2 Pelayanan farmasi klinik, meliputi :
a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan
b. Dispensing
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
d. Pemberian Informasi Obat (PIO)
e. Konseling
f. Ronde/Visite
g. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
h. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
i. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
j. Penyuluhan
k. Pelayanan kefarmasian residensi (home pharmacy care)
D. Administrasi umum
1 Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika
2 Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika
Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan
3
perbekalan kesehatan
4 Pengarsipan resep
5 Pengarsipan catatan pengobatan pasien
6 Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat
E. Pelayanan farmasi
Penggunaan lembar resep
a. Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter,
1 nama pasien, alamat, umur
b. Lembar resep tidak lengkap
c. Tidak menggunakan lembar resep
Pengkajian resep dilakukan oleh
a. Apoteker
2 b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi,m
Asisten Apoteker
c. Tenaga kesehatan lain atau bukan untuk kesehatan
Peracikan obat dilakukan oleh
a. Apoteker
3 b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi,
Asisten Apoteker)
c. Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
Penyerahan obat dilakukan oleh
a. Apoteker
4 b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3
Farmasi,Asisten Apoteker)
c. Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
Ronde/Visite pasien
a. Apoteker melakukan visite tim
5
b. Apoteker melakukan visite mandiri
c. Belum melakukan visite
F. Pelayanan farmasi klinik
1 Penulisan resep dilakukan oleh :
a. Dokter/Dokter gigi
b. Perawat/Bidan
 2 Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan :
a. Persyaratan administratif (Kelengkapan resep)
b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll)
c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll)
Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih
3
untuk obat dalam)
4 Apoteker memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi :
a. Aturan pakai
b. Lama pengobatan
c. Cara pemakaian
d. Efek samping
e. Interaksi obat
f. Cara penyimpanan obat
5 Apoteker memberikan informasi obat yang terdokumentasi
6 Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi
Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home
7
pharmacy care)
8 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

9 Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)

G. Evaluasi
Jumlah Apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan farmasi
1
klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Jenis pelatihan yang diikuti (identifikasi data pelatihan farmasi
2
klinik)

III. OBAT BERLEBIH, OBAT YANG KURANG, DAN TERSEDIA

Pemakaian per Tk. Kecukupan

Nama obat yang berlebih Stok per tgl ………..
bulan (bulan)

NAMA OBAT KENYATAAN DALAM STOK SELISIH

Bangkalan,
Petugas pengelola obat puskesmas Petugas GFK
1. ……………
2. ……………