DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

TAHUN 2020

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
2. JENIS PUSKESMAS : Rawat Inap / Non Rawat Inap

: BLUD / NON BLUD

3. NAMA KEPALA PUSKESMAS :

4. PENANGGUNG JAWAB FARMASI :

NAMA APOTEKER :

HP/WA :

EMAIL :

5. NO. STRA/STRTTK :

6. NO. SIPA/SIKTTK :

7. JUMLAH APOTEKER : orang

8. JUMLAH TTK :

JUMLAH S1 : orang

JUMLAH D3 FARMASI orang

JUMLAH AA orang

9. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : orang

10. JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI : lembar

11. WAKTU TUNGGU OBAT JADI : menit

12. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN : menit

BAGIAN II.

(Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)

NO KEGIATAN SKOR

A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Penanggungjawab ruang farmasi di Puskesmas

Apoteker

Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

2. Ruang Farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

 Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Tidak memiliki Struktur organisasi

3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem

komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat

 Ya, untuk setiap jenis obat

Ya, untuk beberapa obat saja

Tidak ada kartu stok

B. PELAYANAN FARMASI

1. Lembar Resep

Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)

Lembar resep tidak lengkap

Tidak menggunakan lembar resep

2. Pengkajian resep dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

NO KEGIATAN SKOR

3. Peracikan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

4. Penyerahan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

5. Ronde/Visite pasien

Apoteker melakukan visite tim

Apoteker melakukan visite mandiri

Belum melakukan visite

BAGIAN III.

(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)

1. Ruang tunggu

2. Ruang penerimaan resep/penyerahan obat

3. Ruang peracikan obat bersih

4. Peralatan peracikan obat bersih

5. Ruang Konseling

6. Tempat penyimpanan arsip

7. Tempat penyimpanan obat yang menjamin stabilitas obat

8. Lemari khusus penyimpanan narkotika/psikotropika

9. Tempat penyimpanan vaksin

10. Tempat penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar

 11. Tempat penyimpanan obat High Alert dan diberi stiker High Alert

12. Tempat penyimpanan elektrolit pekat

13. Sistem penyimpanan obat memudahkan pencarian berdasarkan

- Kelas terapi

- Alfabet

14. Kartu Stok obat untuk setiap jenis obat

15. Stiker khusus (LASA) untuk obat dengan nama,rupa dan ucapan mirip

16. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara pemusnahan

17 Ruang penyimpanan obat yang menjamin keamanan (terkunci, ada teralis)

18 Obat sesuai dengan Formularium Nasional

*(Lampirkan daftar obat puskesmas)

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:

a. Pemilihan
b. Perencanaan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan

2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:

a. Pengkajian resepan
b. Dispensing
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
d. Pemberian informasi obat (PIO)
e. Konseling
f. Visite
g. Pemantauan terapi obat (PTO)
h. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
i. Monitoring efek samping obat (MESO)
k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)
C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika

2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika

3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan BMHP

4. Pengarsipan resep

5. Pengarsipan catatan pengobatan pasien

 6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat

D. PELAYANAN FARMASI KLINIK

1. Penulisan resep dilakukan oleh:

a. Dokter/Dokter gigi
 b. Perawat/Bidan

2. Pengkajian Resep dilakukan sesuai dengan :

a. Persyaratan administratif (kelengkapan penulisan resep)

b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll)

c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll)

3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari

4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan

5. Penyerahan obat disertai etiket obat (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam)

6. Apoteker/tenaga kefarmasian memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:

a. Aturan pakai

b. Lama pengobatan

c. Cara pemakaian

d. Efek samping

e. Interaksi obat

f. Cara penyimpanan obat

7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang terdokumentasi

8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi

*(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas)

9. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO), berupa:

a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan dan pasien
b. Membuat leaflet/poster
c. Melakukan penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat
10. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)

11. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional
12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

E. EVALUASI

1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:

a. Sumber daya manusia
b. Pengelolaan sediaan farmasi
c. Pelayanan farmasi klinik

2. Pengukuran capaian mutu pelayanan

a. Survey kepuasan pasien

b. Penyediaan kotak saran
c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi
BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA
(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)

NO KEGIATAN HASIL SKOR

Jumlah apoteker/TTK yang mengikuti pelatihan

1.
pelayanan kefarmasian 2 (dua) tahun terakhir

2. Jenis pelatihan yang diikuti

HARAPAN DAN SARAN

CATATAN

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Penanggungjawab Ruang Farmasi

Petugas Monitoring Kab/Kota Petugas Monitoring Provinsi

Petugas Monitoring Pusat