PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240,
Email : puskesmasjarakkulon@gmail.com

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI

DI UNIT PELAYANAN

Bulan : Januari 2018

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam
No. Ya Tidak Tidak berlaku
SOP)
1. Apakah petugas farmasi membuat
perencanaan dan daftar obat-obatan √
emergensi?
2. Apakah petugas farmasi mengajukan
obat-obatan ke Gudang Farmasi
√
Kabupaten (GFK) apabila belum ada di
Puskesmas?
3. Apakah petugas farmasi menyerahkan
obat-obatan emergensi di Unit √
Pelayanan kesehatan?
4. Apakah petugas unit pelayanan
kesehatan menerima obat-obat
emergensi dari petugas farmasi
√
dilengkapi dengan Surat Bukti Barang
Keluar (SBBK) dari Gudang Obat
Puskesmas?
Total 4 0
Jumlah Ya dibagi
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) dengan jumlah 100 %
(Ya+Tidak) x 100 %

Penanggung jawab UKP

dr. Siwi Indria Susilowati

NIP. 196709302010012001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240,
Email : puskesmasjarakkulon@gmail.com

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI

DI UNIT PELAYANAN

Bulan : Pebruari 2018

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam
No. Ya Tidak Tidak berlaku
SOP)
1. Apakah petugas farmasi membuat
perencanaan dan daftar obat-obatan √
emergensi?
2. Apakah petugas farmasi mengajukan
obat-obatan ke Gudang Farmasi
√
Kabupaten (GFK) apabila belum ada di
Puskesmas?
3. Apakah petugas farmasi menyerahkan
obat-obatan emergensi di Unit √
Pelayanan kesehatan?
4. Apakah petugas unit pelayanan
kesehatan menerima obat-obat
emergensi dari petugas farmasi
√
dilengkapi dengan Surat Bukti Barang
Keluar (SBBK) dari Gudang Obat
Puskesmas?
Total 4 0
Jumlah Ya dibagi
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) dengan jumlah 100 %
(Ya+Tidak) x 100 %

Penanggung jawab UKP

dr. Siwi Indria Susilowati

NIP. 196709302010012001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240,
Email : puskesmasjarakkulon@gmail.com

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI

DI UNIT PELAYANAN

Bulan : Maret 2018

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam
No. Ya Tidak Tidak berlaku
SOP)
1. Apakah petugas farmasi membuat
perencanaan dan daftar obat-obatan √
emergensi?
2. Apakah petugas farmasi mengajukan
obat-obatan ke Gudang Farmasi
√
Kabupaten (GFK) apabila belum ada di
Puskesmas?
3. Apakah petugas farmasi menyerahkan
obat-obatan emergensi di Unit √
Pelayanan kesehatan?
4. Apakah petugas unit pelayanan
kesehatan menerima obat-obat
emergensi dari petugas farmasi
√
dilengkapi dengan Surat Bukti Barang
Keluar (SBBK) dari Gudang Obat
Puskesmas?
Total 4 0
Jumlah Ya dibagi
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) dengan jumlah 100 %
(Ya+Tidak) x 100 %

Penanggung jawab UKP

dr. Siwi Indria Susilowati

NIP. 196709302010012001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240,
Email : puskesmasjarakkulon@gmail.com

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI

DI UNIT PELAYANAN

Bulan : April 2018

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam
No. Ya Tidak Tidak berlaku
SOP)
1. Apakah petugas farmasi membuat
perencanaan dan daftar obat-obatan √
emergensi?
2. Apakah petugas farmasi mengajukan
obat-obatan ke Gudang Farmasi
√
Kabupaten (GFK) apabila belum ada di
Puskesmas?
3. Apakah petugas farmasi menyerahkan
obat-obatan emergensi di Unit √
Pelayanan kesehatan?
4. Apakah petugas unit pelayanan
kesehatan menerima obat-obat
emergensi dari petugas farmasi
√
dilengkapi dengan Surat Bukti Barang
Keluar (SBBK) dari Gudang Obat
Puskesmas?
Total 4 0
Jumlah Ya dibagi
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) dengan jumlah 100 %
(Ya+Tidak) x 100 %

Penanggung jawab UKP

dr. Siwi Indria Susilowati

NIP. 196709302010012001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240,
Email : puskesmasjarakkulon@gmail.com

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI

DI UNIT PELAYANAN

Bulan : Mei 2018

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam
No. Ya Tidak Tidak berlaku
SOP)
1. Apakah petugas farmasi membuat
perencanaan dan daftar obat-obatan √
emergensi?
2. Apakah petugas farmasi mengajukan
obat-obatan ke Gudang Farmasi
√
Kabupaten (GFK) apabila belum ada di
Puskesmas?
3. Apakah petugas farmasi menyerahkan
obat-obatan emergensi di Unit √
Pelayanan kesehatan?
4. Apakah petugas unit pelayanan
kesehatan menerima obat-obat
emergensi dari petugas farmasi
√
dilengkapi dengan Surat Bukti Barang
Keluar (SBBK) dari Gudang Obat
Puskesmas?
Total 4 0
Jumlah Ya dibagi
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) dengan jumlah 100 %
(Ya+Tidak) x 100 %

Penanggung jawab UKP

dr. Siwi Indria Susilowati

NIP. 196709302010012001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240,
Email : puskesmasjarakkulon@gmail.com

DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI

DI UNIT PELAYANAN

Bulan : Juni 2018

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam
No. Ya Tidak Tidak berlaku
SOP)
1. Apakah petugas farmasi membuat
perencanaan dan daftar obat-obatan √
emergensi?
2. Apakah petugas farmasi mengajukan
obat-obatan ke Gudang Farmasi
√
Kabupaten (GFK) apabila belum ada di
Puskesmas?
3. Apakah petugas farmasi menyerahkan
obat-obatan emergensi di Unit √
Pelayanan kesehatan?
4. Apakah petugas unit pelayanan
kesehatan menerima obat-obat
emergensi dari petugas farmasi
√
dilengkapi dengan Surat Bukti Barang
Keluar (SBBK) dari Gudang Obat
Puskesmas?
Total 4 0
Jumlah Ya dibagi
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) dengan jumlah 100 %
(Ya+Tidak) x 100 %

Penanggung jawab UKP

dr. Siwi Indria Susilowati

NIP. 196709302010012001