PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHU
Alamat :Jln. A. Page No.2 Kel. PalattaeKec. KahuTlp. (0482)2427100
email :uptd_puskesmaskahu@yahoo.com

BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI
FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pada hari ini.........Tanggal........Bulan.........Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami Yang

bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA JABATAN
1 Jamaluddin, SKM., M.Kes Pelindung
2 dr. Hj. A. Zakiyah Ali Penanggung Jawab
3 Andi Ernawati Nur, S.Si., Apt. Sekretaris
4 Satriani, S.Farm Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor Tahun 2017

tentang Pembentukan Tim Penyusun Formularium Puskesmas Kahu Tahun 2017 telah
melaksanakan penyusunan Formularium Puskesmas Tahun 2017 dengan dasar usulan
kebutuhan obat, bahan habis pakai dan bahan laboratorium di Puskesmas. Adapun rincian
Formularium Puskesmas Tahun 2017 sebagimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2016

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Jamaluddin, SKM., M.Kes Pelindung

2 dr. Hj. A. Zakiyah Ali Penanggung Jawab

3 Andi Ernawati Nur, S.Si.,Apt. Sekretaris