PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. Agussalim No.25 Telp. (0328) 665988
EMAIL : pkm.pamolokan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69417

BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT
PUSKESMAS PAMOLOKAN
KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.102.102/2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA JABATAN

1. Dr. Rifmi Utami, M.Kes Penanggung Jawab

2. dr. Denny Dwi Wijayanti Ketua

3. Vera Yunita Sekretaris

4. dr. Ratih Hijrie Rosana Anggota

5. Wiwik Astiyani, S Kep.Ns Anggota

6. Rahmiyati Amini, Amd Keb Anggota

7. Luluk Khotimatuz Z, Amd Kep Anggota

8. Drg. Atik Susilowati Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pamolokan Kabupaten Sumenep Nomor :

188/ /KEP/435.102.102/2017 Tanggal 6 Februari 2017 Tentang Pembentukan Tim
Penyusun Formularium Obat Puskesmas Pamolokan Kabupaten Sumenep telah melaksanakan
penyusunan Formularium Puskesmas Tahun 2018 dengan dasar usulan kebutuhan obat di
Puskesmas.
Adapun rincian Formularium Obat Puskesmas Pamolokan Tahun 2018 sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT
PUSKESMAS PAMOLOKAN
KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 2018

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. dr. Rifmi Utami, M.Kes Penanggung Jawab

2. dr. Denny Dwi Wijayanti Ketua

3. Vera Yunita Sekretaris

4. dr. Ratih Hijrie Rosana Anggota

5. Wiwik Astiyani, S Kep.Ns Anggota

6. Rahmiyati Amini, Amd Keb Anggota

7. Luluk Khotimatuz Z, Amd Kep Anggota

8. Drg. Atik Susilowati Anggota