CHECKLIST

BERKAS PERSYARATAN UJI KOMPETENSI

JENIS KENAIKAN JABATAN

Nama Peserta :……………………………………………………………………

Jabatan Fungsional Saat ini :………………...…………………………….……………………
Jenjang Jabatan Fungsional Saat Ini :……………………………………………………………
Jabatan Fungsional yang akan diduduki :………………...…………………………….……
Jenjang Jabatan Fungsional yang akan diduduki :……………………………………………
Asal Instansi :……………………………………………………………………

Kelengkapan
Dokumen
No Jenis Dokumen Keterangan
Tidak
Ada
Ada
PERSYARATAN KEPESERTAAN
1 Surat rekomendasi dari atasan langsung stempel basah
( puskesmas : Kepala Puskesmas , RS :Direktur RS )
2 Surat Pengantar Usulan Uji Kompetensi.
3 Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) bernilai “BAIK”
minimal 1 tahun terakhir
4 SK Kenaikan Pangkat terakhir
5 SK Kenaikan Jenjang Jabatan JFK terakhir
6 STR yang masih berlaku, jika masih dalam proses
perpanjangan maka dilampirkan bukti STR Lama dan
surat keterangan perpanjangan*
7 SIP/SIK (Surat Ijin Kerja/Praktek) yang masih berlaku,
jika masih dalam proses perpanjangan maka
dilampirkan bukti SIP/SIK Lama dan surat keterangan
perpanjangan*
8 Ijazah terakhir
9 Dupak /P1Tahun 2023;
10 Hasil Bukti fisik Kegiatan/Laporan/ Dupak/ P1 (minimal 2
buah)
11 Biodata Peserta*
Surat Pernyataan Keaslian berkas yang ditandatangani
12 peserta dan mengetahui pimpinan pimpinan unit kerja

Peserta,

(……………..………………………)
NIP.
 BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI

1. NAMA :
2. TEMPAT/TGL LAHIR :
3. NIP :
4. PANGKAT :
5. TANGGAL SK PANGKAT :
6. JABATAN FUNGSIONAL :
7. JENJANG JFK SAAT INI :
8. JENJANG JFK YANG AKAN DIDUDUKI:
9. ALAMAT RUMAH :
10. JENIS KELAMIN :
11. EMAIL :
12. NO HP :
13. PENDIDIKAN TERAKHIR :
14. UNIT KERJA :
 Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Unit Kerja

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar
– benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Sumenep,

Peserta Uji Kompetensi