Kelengkapan berkas yang disiapkan peserta uji

1. SK Jabatan Fungsional Jenjang terakhir

2. SKP Satu tahun terakhir
3. Surat Rekomendasi dari pimpinan untuk mengikuti uji kompetensi jabatan fungsional
kesehatan dan pernyataan tersedia formasi jabatan yang akan diduduki
4. Surat pernyataan peserta uji tentang keaslian berkas portofolio
5. STR masih Berlaku
 Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini adalah benar dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

……………………………..,……………2022

Peserta Uji Kompetensi

Materai
10.000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Atasan Langsung
 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk mengikuti uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan yang diduduki ke jenjang
jabatan fungsional yang akan dipangku dan sudah tersedia formasi untuk jabatan yang akan
yang akan diduduki.

Demikian surat rekomendasi ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur,

Nama
NIP