SURAT PERYATAAN PESERTA UJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsional :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat/ Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Intansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi Kerja :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
f. No Telp Instansi :
g. No Telp Peserta :

Dengan ini saya menyatakan bahwa peryataan dan bukti fisik di dalam portofolio ini benar hasil
karya sendiri, dan jika ditemukan kemudian hari ternyata perytaan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai dengan peraturan perundang-
udangan yang berlaku

Kuala Tungkal, September 2022

Peserta Uji Kompetensi

Materai
Rp.10.000

…………………………………………
NIP.

Mengatahui

Pimpinan Intansi Pimpinan Langsung

………………………………. …………………………………..
Nip. NIP.