SYARAT ADMINISTRASI

1. BIODATA

2. IJAZAH DAN TRANSKRIP

3. PAK INTEGRASI/KONVERSI

4. SURAT PERMOHONAN

5. PETA JABATAN/RENBUT

6. SK FUNGSIONAL

7. SK KENAIKAN PANGKAT

8. SKP 2023

9. SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

10. SURAT PERNYATAAN PESERTA BERMATERAI 10.000

11. SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN

12. MAP SNEIL WARNA MERAH UNTUK KEAHLIAN DAN WARNA BIRU UNTUK
KETRAMPILAN
 BIODATA PESERTA UJI

Foto
berwarna ukuran 4x6
Berlatar Belakang
Merah

1. NIP :
2. NAMA LENGKAP :
3. UNIT KERJA :
4. UNIT INSTANSI :
5. UNIT FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN :
6. PERIODE UJI KOMPETENSI :
7. KATEGORI UJI KOMPETENSI :
8. JENIS JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN :
9. JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
10. NO TELPON/EMAIL :
11. NO. IJASAH TERAKHIR :
12. NO. SK. JABATAN FUNGSIONAL :
13. TANGGAL JABATAN FUNGSIONAL :
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol. Ruang :

menyatakan bahwa,
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan, pengembangan profesi, pendidikan dan

pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokuman
portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan uji kompetensi ………………..
Tahun 2024

Lamongan, …………………2024

Atasan langsung

………………………………………….
NIP. ………………………………….
 KOP SURAT

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional ………………

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Bersama ini saya mengajukan untuk menjadi peserta uji kompetensi jabatan fungsional
kesehatan ……….. jenjang ……. …… periode Tahun 2024 di Dinas Kesehatan Kabupaten
Lamongan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata peserta uji
2. Bukti registrasi online
3. Surat permohonan uji kompetensi
4. Surat pernyataan peserta uji
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan
6. SK jabatan fungsional
7. SK pangkat terakhir
8. Surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja
9. STR
10. Ijazah
11. SKP selama setahun terakhir
12. Bukti pendukung
Demikian permohonan disampaikan , atas terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan
terima kasih.

Lamongan, ……………….2024

Mengetahui
Atasan Langsung Pemohon

................................................. ………………………………
NIP. ………………………… NIP. .........................................
 KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan jenis Jabatan Fungsional
………………….. Periode Tahun 2024
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Lamongan, ………………2023
Atasan langsung

…………………… …………………
NIP. ……………………………………
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Nomor Handphone (Hp) :
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi Kerja :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik yang terdapat dalam
portofolio (terlampir) ini adalah benar – benar hasil karya saya sendiri. Jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, …………………..2024

Mengetahui Peserta Uji

Atasan langsung

………………………………….. ……………………………
NIP. ………………………………