SA.

01

DOKUMEN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Satuan Pendidikan : ..........................................................................

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN ...

1
 FORM.SA.02

CONTOH SURAT LAMARAN

Yth. Kepala Dinas Pendidikan/Kepala

Kantor Wilayah Kementerian Agama
Kab/Kota............................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................
NIP : ..........................
Unit kerja : ..........................
Guru/Kepala Sekolah*) : .......................................................
Tempat/Tgl lahir : ..........................
Pendiidkan Terakhir : ..........................
Alamat Rumah : ..........................
Alamat Kantor : ..........................
No. telp kantor : ..........................
No. telp rumah : ..........................
No. HP : ..........................

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Pengawas Sekolah/

Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4, latar belakang berwarna merah, pria berdasi
dan wanita memakai blazer.
3. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi
4. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy SK Pangkat dan Golongan terakhir yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
8. Fotocopy Bukti Kepemilikan NUPTK.
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy PPKPNS-PS dua tahun terakhir.
11. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar Tahun Berkenaan dari kepala
sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

......................................................
Pelamar
Pas Foto
3x4

(.)
NIP. ..
*) Coret yg tidak perlu
2
 SA.03

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRASI

(Diisi oleh panitia seleksi)

NAMA PESERTA : .................................................................

SATUAN PENDIDIKAN : .................................................................

YA TIDAK
1. Daftar Riwayat Hidup

2. Pas Foto Ukuran 3 x 4

(Latar belakang merah, pria berdasi, dan wanita memakai blazer)
3. Fotokopi SK CPNS yang telah dilegalisis oleh atasan

4. Fotokopi SK PNS yang telah dilegalisisr oleh atasan

5. Fotokopi SK Pangkat dan Golongan Terakhir dilegalisir oleh atasan

6. Fotokopi SK Kepala Sekolah

7. Fotokopi Ijazah Pendidikan tertinggi dilegalisisr oleh atasan

8. Fotokopi Sertifikat Pendidik dilegalisisr oleh atasan

9. Fotokopi Bukti memiliki NUPTK

10. Fotokopi KTP

11. Fotokopi PPKPNS 2 tahun terakhir dilegalisir oleh atasan

12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar Tahun Berkenaan

Dari Kepala Sekolah
13. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

............, ...................., 2016

Penanggung Jawab Seleksi,

..............................................
NIP.

3
 SA.04

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ..
2. NIP : ..
3. Jabatan : ..
4. Pangkat dan Golongan : ..
5. Tempat, Tanggal : ..
6. Alamat Rumah : ..
7. Nomor Telepon Rumah : ..
8. Nomor HP Pribadi : ..
9. Email : ..
10. Instansi
a. Nama : ..
b. Alamat : ..
Jalan : ..
Kab/Kota : ..
Provinsi : ..
c. Telephon : ..
d. Faximile : ..
e. Email : ..
f. Website : ..

B. Kualifikasi Akademik

Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Tahun Lulus

C. Pendidikan dan Pelatihan (selama 5 tahun terakhir)

No Nama Penyelenggara Tahun Lingkup

Pendidikan Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota
dan Pelatihan

4
D. Prestasi Akademik dan Non Akedemik

No Jenis Prestasi Tahun Lingkup

Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota

E. Karya Pengembangan Profesi

Jenis dan Judul Tahun Lingkup

No Pengembangan Profesi Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik

F. Keikutsertaan Dalam Forum Ilmiah

No Jenis Forum Ilmiah Tahun Lingkup

Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik

G. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi Profesi

No Jabatan Dalam Tahun Lingkup

Pengurus Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik

H. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

No Jenis Tugas Tambahan*) Lamanya

5
I. Penghargaan Satya Lencana Karya Satya

No Jenis Penghargaan Lamanya

J. Pengalaman Tugas Tambahan yang menuntut Keteramppilan dan Keahlian dalam

bidang Pengawasan
No. Jenis Pengalaman Tahun Bukti
1. Pelaksana Pembinaan Guru melalui
Supervisi Pembelajaran
2. Melaksanakan Penilaian Kinerja Guru
3. Evaluasi Kinerja Pendidikan (Analisis
Konteks)

....., ....

..

NIP. ...

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah, misal: wali
kelas, wakil kepala sekolah, kepala perustakaan, kepala laboratorium sekolah

**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas sekolah,
misal : pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb

6
 SA.05

INSTRUMEN PENILAIAN
DATA RIWAYAT HIDUP

Nomor Peserta :
Nama :
Satuan Pendidikan :
Alamat Satuan Pendidikan :

NO FREKUENSI/
KOMPONEN SKOR NILAI
. JUMLAH/BOBOT
A. Kualifikasi Akademik - -
Jumlah Nilai Komponen A
Nilai Akhir Komponen A (Jumlah Nilai Komponen A/100 100)
B Diklat Selama Menjadi Guru/Kepala Sekolah 5 Tahun Terakhir
>960
641960
481640
181480
81180
3080
Jumlah Nilai Komponen B
Nilai Akhir Komponen B (Jumlah Nilai Komponen B/875) X 100
C. Prestasi dalam 5 tahun terakhir
1. Prestasi Akademik dan/atau Non Akademik dalam 5 tahun terakhir
Kepala Sekolah Berprestasi
Guru Berprestasi
Juara lombakarya akademik dan/atau non
akademik
Jumlah Nilai Sub Komponen C1
Nilai Sub Komponen C1 (Jumlah Sub Nilai Komponen C1/675 X 100)
2. Pembimbingankepada temansejawat/peserta didk (selama menjadiguru
dankepalasekolah dalam 5 tahun terakhir)
Narasumber/ Fasilitator/Instrutur/Juri
Perlombangan
Pembimbingguru pemula atauPamong
PPL calonguru

7
 Reviewer buku/proposal penelitian,
penyuntingbuku, penyunting jurnal,
penulis soalUJian
Pembimbing prestasi akademik dan/atau
non akademik Peserta didik
Jumlah Nilai Sub Komponen C2
Nilai Sub Komponen C2 (Jumlah Nilai Sub komponen C2/800 X 100)
Nilai Akhir Komponen C (Rerata Nilai Sub Komopen C1 dan C2)
D KaryaPengembanganProfesi(selama menjadi gurudankepala sekolah dalam 5 tahun
terakhir)
Artikel, tulisan ilmiah, popular, jurnal, dan
laporan penelitian
Buku dan Modul
Laporan Diktat
Media/Alat pembelajaran
Karya teknologi tepatguna(TTG) dan karya
seni
Artikel, tulisan ilmiah, popular, jurnal, dan
laporan penelitian
Jumlah Nilai Komponen D
Nilai Akhir Komponen D (Jumlah Nilai Komponen D/1250 X 100
E Keikutsertaandalam forum ilmiah(dariguru,Kepsek) dalam 5 tahun terakhir
Pemakalah
Peserta
Jumlah Nilai Komponen E
Nilai Akhir Komponen E (Jumlah Nilai Komponen E/500 X 100)
F. Pengalamanmenjadi pengurusorganisasi di bidangpendidikan dan/atau
sosial(selamamenjadi gurudan/ataukepala sekolah)
Pengurus
Anggota Pengurus
Jumlah Nilai Komponen F
Nilai Akhir Komponen F (Jumlah Nilai Komponen F/500 X 100)
G. Pengalaman mendapat tugas tambahan
1. Kepala Sekolah
2. Wakil Kepala Sekolah
Jumlah Nilai Komponen G
Nilai Akhir Komponen G (Jumlah Nilai Komponen G/500 X 100)
H. PenghargaanSatya Lencana Karya Satya

Satya Lencana Karya Satya

Jumlah Nilai Komponen H
Nilai Akhir Komponen H (Jumlah Nilai Komponen H/225 X 100)
I. Portofolio Keterampilan dan Keahlian Bidang Pengawasan
1. Pelaksana Pembinaan Guru melalui Supervisi Pembelajaran

8
 SK atau SPMT sebagai pelaksana supervisi
20
pembelajaran
Jadwal Pelaksanaan Supervisi 10
Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi 20
Kualitas Laporan Pelaksanaan dan Hasil
50
Supervisi
Nilai Komponen I-1
2. Melaksanakan Penilaian Kinerja Guru
SK atau SPMT sebagai pelaksana
20
penilaian kinerja guru
Jadwal Pelaksanaan Penilaian Kinerja
10
Guru
Laporan Pelaksanaan dan Hasil Penilaian
20
Kinerja Guru
Kualitas Laporan Pelaksanaan dan Hasil
50
PKG
3. Evaluasi Kinerja Pendidikan (Analisis
Konteks)
SK atau SPMT sebagai pelaksana Evaluasi
20
Kinerja Pendidikan
Jadwal Pelaksanaan Evaluasi Kinerja
10
Pendidikan
Laporan Pelaksanaan dan Evaluasi Kinerja
20
Pendidikan
Kualitas Laporan Pelaksanaan dan Hasil
50
Evaluasi Kinerja Pendidikan
Nilai Komponen I-3
Nilai Komponen I (I-1 + I-2 + I-3)/3
Nilai Portofoliio DRH = 1A + 1B + 1C + 1D + E + 0,5F +G + 0,5 H + 3I)
, .., 20..
Penilai,

(...)

9
10
 SA.06

RUBRIK PENILAIAN
DATA RIWAYAT HIDUP

A. Kualifikasi Akademik

Kualifikas
Kesesuaian Mata Pelajaran yang diampu i S1/
No. dengan Sertifikat Pendidik dan Kualifikasi D-
Akademik IV/S2/
S3
1. 100
Guru mengampu
kelas/matapelajaran sesuai
dengan Sertifikat Pendidik dan
2. Guru mengampu mata pelajaran/kelas sesuai 100
dengan sertifikat pendidik tetapi tidak sesuai
dengan kualifikasi akademik S-1/D-IV

3. 0
Guru mengampu
kelas/matapelajaran tidak sesuai
dengan sertifikat pendidik tetapi
sesuai dengan kualifikasi
4. 0
Guru mengampu
kelas/matapelajaran tidak sesuai
dengan sertifikat pendidik dan
tidak sesuai dengan kualifikasi

*) Bagi Guru PNS Calon Pengawas Sekolah yang tidak memenuhi kriteria 1 dan 2, tidak dapat
mengikuti seleksi berikutnya (gugur sebagai peserta seleksi calon Pengawas Sekolah)

11
 B. Pendidikan danPelatihan(selama menjadi
gurudan/ataukepala sekolah )

Skor
Lama Diklat
Internasional Nasional Provinsi Kabupaten/Kota

>960 100 95,84 91,68 87,52

641960 83,36 79,2 75,04 70,88
481640 66,72 62,56 58,4 54,24
181480 50,08 45,92 41,76 37,06
81180 33,44 29,28 25,12 20,96
16,08 12,64 8,48 4,16
3080

Keterangan:
Sertifikat yang diakui adalah sertifikat yang:

diperoleh 5 (lima) tahun terakhir

mencantumkan struktur program;

relevan dengan tugas sebagai gurudan/atau kepala sekolah; dan

diberi skor seperti tertera pada tabel diatas untuk setiap sertifikat yang
diperoleh.

C. Prestasi
1. Prestasi Akademik dan/atau Non Akademik

Prestasi Skor
Nasional Provinsi Kab/Kota
Kepala Sekolah Berprestasi 100 75 50

Guru Berprestasi 100 75 50

Juara lombakaryaakademik 100 75 50
dan/atau non akademik

*Yangdimaksud juaraadalahjuaraI,II, danIII. Kejuaraan dinilaipada

setiapkegiatan(event).

12
2. Pembimbingankepada temansejawat/peserta didik(selama
menjadiguru dankepalasekolah)

Jenis Skor
pembi
No
mbinga Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
n
1. 100 75 50
Narasu -
mber/

fasilitator/i
nstruktur/

juri
perlom
baan
2. - - - 25
Pembi
mbingg
uru
pemula
ataupa
mong
PPL
calongu
ru
3. 100 75 50 25
Review
er
buku/pr
oposal
peneliti
an,
penyun
tingbuk
u,
penyun
ting
jurnal,
penulis
soalujia
n
4. 100 75 50 25
Pembi
mbing
prestasi
akadem
ik
dan/ata
u non

13
 Jenis Skor
pembi
No
mbinga Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
n
akadem
ik
peserta
didik

D. KaryaPengembanganProfesi(selama menjadi
gurudankepala sekolah)

Skor
No JenisBuktiFisik /
Karya Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik

1. Karya Tulis Ilmiah yang 100 75 50 25**)

dimuat dalam jurnal
/perpustakaan
sekolah**)
2. Buku BerISBN 100 75 50 -
3. Diktat/Modul - - 100 50
4. Karya teknologi 100 75 50 25
tepatguna(TTG) dan
Karya Seni

*Bukti Fisik/Karya 1 sampai dengan 5 sudah diverifikasi oleh instansi yang memiliki
kewenangan berupa Surat Keterangan

**) sudah diseminarkan di sekolah/MGMP/KKG/MKKS

E. Keikutsertaandalam forum ilmiah(dariguru,kepsek)

14
 Skor
No Jenis
Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
92 83 75
1. Pemakalah 100
2. Moderator 67 58 50 42
33 25 17 8
2. Peserta

F. Pengalamanmenjadi pengurusorganisasi di
bidangpendidikandan/atau sosial(selamamenjadi
gurudan/ataukepala sekolah)

Skor
No Jenis
Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
88 75 63
1. Pengurus 100
50 38 25 13
2. Anggota

G. Pengalaman mendapat tugas tambahan

Skor
Jenis Tugas
No Tambahan 9-12 7-8 4-6 <4
tahun tahun tahun tahun
Kepala Sekolah 100 88 75 63
1.
Wakil Kepala 50 38 25 13
2. Sekolah

15
H. PenghargaanSatya Lencana Karya Satya

Skor
No Jenis Penghargaan
30 20 10
tahun tahun tahun

1. Satya Lencana Karya Satya 100 75 50

I. Portofolio Keterampilan dan keahlian Bidang Pengawasan

SKOR
NO KOMPONEN DAN BUTIR PENILAIAN BOBOT NILAI
1 0
A. Supervisi Pembelajaran
1. SK atau SPMT sebagai pelaksana supervisi 20
pembelajaran
2. Jadwal Pelaksanaan Supervisi 20
3. Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi 60
Nilai Komponen A
B. Penilaian Kinerja Guru (PKG)
1. SK atau SPMT sebagai penilai 20
2. Jadwal Penilaian 20
3. Laporan Pelaksanaan dan Hasil PKG 60
Nilai Komponen B
C. Evaluasi Kinerja Pendidikan Tingkat Satuan
Pendidikan (Analisis Konteks)
1. SK atau SPMT sebagai evaluator 20
2. Jadwal Evaluasi 20
3. Laporan Evaluasi 60
Nilai Komponen C
()
Nilai Keterampilan dan Keahlian Bidang Pengawasan:

*)1 apabila ada dan 0 apabila tidak ada

16
 SA.07

REKAPITULASI NILAI SELEKSI ADMINISTRASI

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama Diklat : .......................................................................

Periode : .......................................................................

Kelas : .......................................................................

Tempat : .......................................................................

Kelompok : TK/SD/SMP/SMA/SMK*)

Satuan
No Nama Peserta Pendidikan Nilai

1.

2.

3.

..............., ..........................., 2016

Panitia,

.......................................................

NIP. ...............................................

17
 SA.08

Kop Surat
_______________________________________________________________________
_____

SURAT REKOMENDASI
KETERAMPILAN DAN KEAHLIAN BIDANG PENGAWASAN

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota ..... :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Berdasarkan penilaian keterampilan dan keahlian bidang pengawasan kepada calon

pengawas sebagaimana tertera dalam lampiran Surat ini.

Memberikan rekomendasi kepada nama-nama tersebut untuk Pendidikan dan Pelatihan

Calon Pengawas Sekolah

.., , 20

Kepala Dinas,

18
 INSTRUMEN
ON THE JOB TRAINING I
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

19
 OJT-1.01

INSTRUMEN UJI KOMPETENSI INTI PENGAWAS SEKOLAH

(PENILAIAN ESAY/MAKALAH)

Nama Peserta : ...............................................................

Instansi : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Judul : ...............................................................

SKOR
NO KOMPONEN BUTIR PENILAIAN
1 0
A. Isi 1. Menguraikan kegiatan atau pengalaman yang
dapat dikategorikan sebagai kegiatan pembinaan
2. Menguraikan kegiatan atau pengalaman yang
dapat dikategorikan sebagai kegiatan
pemantauan
3. Menguraikan kegiatan atau pengalaman yang
dapat dikategorikan sebagai kegiatan penilaian
4. Menguraikan permasalahan yang relevan dengan
pengawasan
5. Menguraiakan solusi permasalahan pengawasan
sampai tuntas
6. Menguraikan ide kreatif dan unik tentang
pengawasan
Jumlah Skor (a) ..
Nilai komponen A: a/6 x 100 ..
B Organisasi/ 1. Gagasan diungkapkan dengan jelas
Sistematika 2. Makalah disusun dengan logis
Penulisan 3. Makalah terdiri dari paragraf yang disusun secara
terpadu (berkesinambungan)
Jumlah Skor (b) ..
Nilai komponen B: b/3 x 100 ..
C Tata Tulis 1. Penggunaan ejaan yang benar
2. Penggunaan tanda baca yang benar
Penggunaan huruf besar/kecil, cetak miring, cetak
3.
tebal dan sebagainya dengan tepat
Jumlah Skor (c)
Nilai komponen C: c/3 x 100
Nilai makalah: 70% A + 15% B + 15% C
, .., 20..
Penilai,

(...)

Keterangan: (Skor 1 apabila YA, Skor 0, apabila TIDAK)

20
 OJT-I.02

INSTRUMEN PENILAIAN RENCANA TINDAK PENGAWASAN

Nama Peserta : .
Satuan Pendidikan : .
Hari / Tanggal : ......................................................................

SKOR
NO KOMPONEN DAN BUTIR PENILAIAN
1 0
A. PENGAWASAN
1. Pembinaan terhadap guru
2. Pembinaan terhadap kepala sekolah
3. Pemantauan SNP
4. Penilaian Kinerja Guru
5. Penilaian Kinerja Kepala sekolah
6. Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Guru/Kepala Sekolah
Jumlah Skor yang diperoleh (a)
Nilai Komponen A: a/6 x 100 ...
B. KREATIFITAS PROGRAM
1. Ide kreatif tentang kepengawasan
2. Unsur yang baru dan bisa dilaksanakan
Jumlah Skor yang diperoleh (b)
Nilai Komponen B: a/2 x 100 ...
C IMPLEMENTATIF
1. Nama Kegiatan
2. Tujuan
3. Indikator keberhasilan
4. Langkah Kegiatan
5.Jenis Tagihan
6.Waktu Pelaksanaan
7.Sumber daya
Jumlah Skor yang diperoleh (c)
Nilai Komponen C: a/7 x 100
Nilai RTP; (A + B + C)/3 ..
Sebutan Nilai ..
(91 X 100% Sangat Baik; 76 X < 91 Baik; 61 X < 76 Cukup; 50
X < 61 Kurang; dan 50 ke bawah Buruk).

21
Keterangan: Skor 1 apabila ADA, skor 0, apabila TIDAK ADA
., .., 20..
Penilai,

(..)

22
 OJT-I.OJT-II.03

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU

(OJT-I dan OJT-II)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 2 3
A. Integritas 1. Berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai guru dan kepala sekolah

2. Memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan

tugasnya

3. Disiplin mengikuti semua aktivitas diklat

4. Memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan mutu

layanan pendidikan dan pengembangan sekolah

5. Konsisten antara perkataan dan perbuatan

6. Bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya

7. Bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang

dilakukannya

8. Bersedia memperbaiki kesalahan

23
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 2 3
9. Memberikan teladan dalam berperilaku

Skor yang diperoleh (a) .

Nilai Komponen A: a/27 x 100 .

(0<x25%)=1; (25%<x50%)=2; (50%<x75%)=3; (76%<x100%)=4 .

B. Komitmen 1. Bersedia menjalankan tugas pokok dan fungsinya

2. Menyelesaikan tugas pokoknyadengan baik dan tepat waktu
3. Mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi dan golongan
4. Bekerja keras untuk meningkatkan prestasi diri sebagai
guru.
5. Bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan pembelajaran
peserta didik dan sekolah tempat tugasnya.
6. Melakukan tugas jabatannya dan menerima tanggungjawab
dengan baik
Skor yang diperoleh (b) .

Nilai Komponen B: b/18 x 100 .

(0<x25%)=1; (25%<x50%)=2; (50%<x75%)=3; (75%<x100%)=4

C Kerjasama 1. Menjalin hubungan baik terhadap sesama guru dan warga

sekolah
2. Ikut menjaga keutuhan sekolah
3. Bersedia menerima pendapat orang lain
4. Mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan teman sejawat

24
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 2 3
5. Menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan
kondisi dan keberadaan masing-masing.
6. Mendiskusikan data dan informasi tentang guru, Kepala
Sekolah, tenaga kependidikan dan peserta didik baik dalam
pertemuan formal maupun tidak formal untuk kepentingan
tugas
7. Bersedia menerima masukan dari teman guru, Kepala
Sekolah tenaga kependidikan dan peserta didik baik dalam
pertemuan formal maupun tidak formal untuk kepentingan
tugas
8. Menerima dan melaksanakan keputusan yang telah
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan
Skor yang diperoleh (c) .

Nilai Komponen C: c/24 x 100 .

(0<x25%)=1; (25%<x50%)=2; (50%<x75%)=3; (75%<x100%)=4 ..

D. Etika 1. Mentaati peraturan tata tertib yang telah disepakati

2. Kerapihan berpakaian sesuai dengan situasi dan kondisi
3. Kemampuan mengendalikan diri
4. Sopan dan ramah terhadap semua Guru, kepala Sekolah,
Tenaga Kependidikan dan teman sejawat
Skor yang diperoleh (b) .

Nilai Komponen D: d/12 x 100 .

(0<x25%)=1; (25%<x50%)=2; (50%<x75%)=3; (75%<x100%)=4

E. Komunikasi 1. Menyampaikan gagasan atau ide yang kritis, konstruktif dan

25
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 2 3
bermanfaat
2. Mampu Berkomunikasi dengan kepala sekolah, guru, dan
seluruh warga sekolah dengan baik.
3. Mampu berkomunikasi dengan instansi terkait.
Skor yang diperoleh (e) .

Nilai Komponen E: e/9 x 100 .

Nilai Sikap dan Perilaku OJT-I/OJT-II = .

Sebutan Nilai ..

Ket: 91 X 100% Sangat Baik; 76 X < 91 Baik; 61 X < 76 Cukup; 50 X < 61Kurang 50
ke bawah Buruk

.., ., 20..
Mengetahui: Penilai,
Kepala Dinas Pendidikan,

(.)(.)

Keterangan: Instrumen Penilaian Sikap dan Perilaku ini digunakan oleh mentorpengawas sekolahb yang membina guru/kepala sekolah, yang
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan.

26
27
 OJT-I.04

REKAPITULASI NILAI AKHIR PESERTA

On the Job Training I (OJT-I)

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama Diklat : .......................................................................

Periode : .......................................................................

Kelas : .......................................................................

Tempat : .......................................................................

Kelompok : TK/SD/SMP/SMA/SMK*)

Nilai Sikap
Satuan Nilai dan
Pendidikan Makalah Nilai
No Nama Peserta Perilaku Nilai OJT-I
RTP

1.

2.

3.

*) Coret yang tidak perlu

..........................,.......................................2016
Mengetahui,
Panitia,
Fasilitator

Keterangan:

Nilai OJT-I diperoleh dengan rumus sebagai berkut:

Nilai OJT-I = 30% Nilai Makalah + 30% Nilai RTP + 40% Nilai Sikap dan Perilaku

70
 INSTRUMEN
IN THE JOB TRAINING
DIKLAT FUNGSIONAL CALON
PENGAWAS SEKOLAH

71
 IJT.O1

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU

IN THE JOB TRAINING
FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

KOMPONEN INDIKATOR PEDOMAN PENSKORAN SKOR

1. Kedisiplinan Ketepatan hadir di kelas 4, apabila 4 indikator tampak

Mentaati peraturan tata tertib yang telah disepakati 3, apabila 3 indikator tampak
Ketepatan menyelesaikan tugas 2, apabila 2 indikator tampak
Kerapihan berpakaian 1, apabila 1 indikator tampak
2. Tanggung jawab Menyelesaikan tugas dengan baik 4, apabila 4 indikator tampak
Memberikan kontribusi yang positif 3, apabila 3 indikator tampak
Menyampaikan gagasan atau ide yang kritis , konstruktif dan bermanfaat 2, apabila 2 indikator tampak
Kemampuan mengendalikan diri 1, apabila 1 indikator tampak
3. Kerjasama Berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran baik kerja kelompok atau 4, apabila 4 indikator tampak
klasikal 3, apabila 3 indikator tampak
Menjalin hubungan baik dengan sesama peserta 2, apabila 2 indikator tampak
Menjalin hubungan baik dengan fasilitator 1, apabila 1 indikator tampak
Bersedia menerima pendapat orang lain
Nilai Sikap dan Perilaku pada IJT :
( + +
100
12

a : skor sikap pada aspek Kedisiplinan paling (1 sd 4)

b : skor sikap pada aspek Tanggungjawab (1 sd 4)
c : skor sikap pada aspek Kerjasama (1 sd 4)
12 : skor maksimal untuk keseluruhan aspek
72
73
 IJT.02

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN SIKAP

IN THE JOB TRAINING
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH
SETIAP MATA DIKLAT

Mata Diklat : .........................................................................................

Kelas : .........................................................................................
Hari/Tanggal : .........................................................................................

Nilai Setiap Aspek

No Nama Peserta Satuan Pendidikan Nilai Sikap dan Perilaku pada IJT
Kedisiplinan Tanggung jawab Kerjasama
1.
2.
3.
4.
5.
dst

.........................., ...................... 20..

Fasilitator,

(........................................)

74
 IJT.03

REKAPITULASI NILAI SIKAP DAN PERILAKU

(In the Job Training)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama Diklat : ..............................................................

Angkatan/Kelas : ..............................................................
Kelas : .............................................................
Tempat : .............................................................
Diisi oleh

Mata Latih
Nilai
No. Psrt Nama Unit Kerja Manajemen Manajemen Manajemen Evaluasi Penelitian Etika Sikap
Pengelolaan
Pelaksanaan Supervisi Supervisi Pendidikan Pengawas (NS)
Tupoksi
Kurikulum Manajerial Akademik dan Pengembangan Sekolah

...........,...................2016

Mengetahui Panitia,
Fasilitator,

.................................. ...................................

NIP. NIP.
75
 IJT.04

REKAPITULASI NILAI KOMPETENSI KETERAMPILAN

(setiap mata diklat pada tahap IJT)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Mata Diklat : ........................................................................

Kelompok/kelas : ........................................................................

Hari dan Tanggal : ........................................................................

Nilai
No Nama Peserta Instansi
L-1 L-2 L-n NK

1.

2.

3.

4.

5.

Dst.

......................,........................... 2016

Fasilitator,

........................................................

Keterangan:
L-1 : Nilai latihan ke-1 pada mata diklat tertentu (skala 1-100)
L-2 : Nilai latihan ke-2 pada mata diklat tertentu (skala 1-100)
L-n : Nilai latihan ke-n pada mata diklat tertentu (skala 1-100)
NK : Nilai Keterampilan mata diklat tertentu; rerata nilai L-1 sampai dengan nilai L-n

76
 IJT.05

REKAPITULASI NILAI KETERAMPILAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN CALON PENGAWAS SEKOLAH

TAHUN ...

Diisi oleh
Evaluasi Penelitian Etika Nilai
Pengelolaan Manajemen Manajemen Manajemen
Pendidikan dan Pengawas
No Nama Peserta Unit Kerja tugas pokok Pelaksanaan Supervisi Supervisi Jumlah Keterampilan
pengemb
dan fungsi Kurikulum Manajerial Akademik
angan

......................,........................... 2016

Mengetahui, Panitia

Fasilitator

.......................................... ..........................................................

NIP. NIP.

77
 IJT.06

REKAPITULASI NILAI AKHIR PESERTA

IN THE JOB TRAINING
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH
Nama Diklat : .......................................................
Periode : .......................................................
Kelas : .......................................................
Tempat : .......................................................

Materi Materi Materi Materi Materi Materi Materi Rera Nilai

Satuan Modus
ta
Nama Pendidikan NS
No 1 2 3 4 5 6 7 NK IJT
Peserta NP

NS NK NS NK NS NK NS NK NS NK NS NK NS NK

1.

2.

.........................,.......................................2016

Panitia,

Keterangan:
Nilai IJT diperoleh dengan rumus sebagai berkut:
Nilai IJT = 60% Nilai Pengetahuan + 20% Rerata Nilai Sikap dan Perilaku + 20% Rerata Nilai Keterampilan
Nilai IJT : Nilai Akhir pada Diklat IJT
NS = Nilai Sikap
NK = Nilai Keterampilan
NP = Nilai Kompetensi Pengetahuan (Nilai Tes Akhir)

78
 IJT.07

INSTRUMEN EVALUASI NARASUMBER/FASILITATOR

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama Fasilitator : ..

Materi Pelatihan : ..

Tanggal : ..

JAWABAN
NO PERNYATAAN
YA TIDAK
1. Menyampaikan materi sesuai dengan tujuan pelatihan
2. Menyajikan materi secara runut
3. Menguasai materi pelatihan
4. Menyajikan materi dengan jelas
5. Mengawali dan mengakhiri pembelajaran tepat waktu
6. Metode pelatihan sesuai dengan tujuan pelatihan
7. Menggunakan media pelatihan sesuai dengan materi dan
tujuan pelatihan
8. Bersikap santun selama penyajian materi
9. Menjawab pertanyaan peserta dengan jelas
10. Menggunakan bahasa dengan jelas, sehingga mudah
dimengerti
11. Memberikan motivasi kepada peserta diklat dengan baik
12. Berpakaian sopan dan rapih
Jumlah jawaban YA .. (a)
Skor yang diperoleh: a 1 (b)
Nilai Kinerja Penyelenggaraan: b/12 100 (C)
Sebutan Nilai (apabila Nilai 56-65Cukup; 66-80 Baik; 81-100 Sangat .
Baik
Saran:

..................., ............... 2016

Peserta,

...................................

NIP.

79
 IJT.08

INSTRUMEN EVALUASI PENYELENGGARAAN

Nama Diklat : .
Tempat : ....

Waktu Pelaksanaan : ....................................................................

Berilah skor untuk setiap unsur yang dievaluasi di bawah ini pada kolom yang sudah
disediakan!

JAWABAN
NO PERNYATAAN
YA TIDAK
1. Ruang pelatihan nyaman
2. Ruang kelas sesuai dengan jumlah peserta
3. Kualitas penginapan baik (khusus bagi yang menginap)
4. Alat dan bahan pelatihan tersedia lengkap
5. Bahan ajar berkualitas baik
6. Konsumsi memadai
7. Menu makanan bervariasi
8. Kualitas pelayanan panitia baik
Jumlah jawaban YA .. (a)
Skor yang diperoleh: a 1 . (b)
Nilai Kinerja Penyelenggaraan: b/8 100 (C)
Sebutan Nilai (apabila Nilai 56-65Cukup; 66-80 Baik; 81-100 Sangat Baik .
Saran:

.........., ....................2016
Peserta,

.......................................
NIP

80
 IJT.09

PANDUAN PENYUSUNAN PROGRAM PENGAWASAN

A. PROGRAM PENGAWASAN

Tugas pokok Pengawas Sekolah adalah melaksanakan tugas pengawasan

akademik dan manajerial pada satuan pendidikan yang meliputi penyusunan
program pengawasan, pelaksanaan pembinaan, pemantauan pelaksanaan
8 (delapan) Standar Nasional Pendidikan, penilaian, pembimbingan dan
pelatihan profesional guru, evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan,
dan pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah khusus. Program
pengawasan merupakan program yangterkait langsung dengan sasaran
pengawasan baik guru binaan dan kepala sekolah binaan yang terdiri dari
uraian kegiatan:
1. Pembinaan guru dan/atau kepala sekolah
2. Pemantauan pelaksanaan SNP
3. Penilaian kinerja guru dan/atau kepala sekolah
4. Pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala sekolah
Program pengawasan meliputi:

1. Program Pengawasan Tahunan terdiri dari program pembinaan guru dan/

atau kepala sekolah, program pemantauan pelaksanaan SNP, program
penilaian kinerja guru dan/atau kepala sekolah, program pembimbingan
dan pelatihan profesionalisme guru dan/atau kepala sekolah.
2. program semester yang merupakan bagian dari program tahunan
3. Rencana Pengawasan Akademik (RPA)
4. Rencana Pengawasan Manajerial (RPM)
5. Rencana Pengawasan Bimbingan dan Konseling (RPBK), hanya untuk
pengawas BK
6. Lampiran-lampiran yang diperlukan untuk melaksanakan pengawasan
(Instrumen supervisi akademik/ manajerial dan cara pengolahan hasil
supervisi)

B. SISTEMATIKA PROGRAM PENGAWASAN SEKOLAH

I. PROGRAM TAHUNAN
Sistematika penyusunan program tahunan pengawas sekolah adalah
sebagai berikut:

HALAMAN JUDUL/COVER
HALAMAN PENGESAHAN

81
 1. Nama Pengawas : ..............................................
2. Jenjang Pengawasan :..............................................
3. NIP : ..............................................
4. Pangkat/Golongan : .............................................
5. NUPTK : .............................................
6. Jenis Kelamin : ............................................
7. Tempat/tgl lahir : .............................................
8. Pendidikan Terahir : .............................................
9. Pangkat/Jabatan : ............................................
10. Jumlah Sekolah binaan : ............................................

Diketahui oleh Koordinator Pengawas (Korwas) dan disahkan oleh

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota.

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI, DAFTAR TABEL, DAFTAR GAMBAR
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Landasan Hukum
3. Visi, Misi, dan Tujuan Pengawasan
4. Sasaran dan Strategi Pengawasan
5. Alur Kegiatan Pengawasan
6. Ruang Lingkup Pengawasan
7. Tujuan dan Manfaat Program Pengawasan

BAB II EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN

PENGAWASAN TAHUN SEBELUMNYA

1. Identifikasi Hasil Pengawasan (tahun sebelumnya)

2. Evaluasi Hasil Pengawasan (tahun sebelumnya) dan tindak lanjut
hasil pengawasan sebagai acuan dalam penyusun program
pengawasan

Format 1: Identifikasi Hasil Pengawasan Tahun Sebelumnya Pada

Sekolah Binaan

No Program Aspek/ Target Hasil Kesenjang Alternatif Keterang

Materi pencapai yang an Pemecahan an
supervisi an dicapai Masalah (Nama
(tindak Sekolah
lanjut ) Binaan)
1. Pembinaan
Guru

2. Pembinaan
Kepala
Sekolah
3. Pemantauan

82
 Pelaksanaan
SNP

4. Penilaian
Kinerja Guru

5. Penilaian
kinerja
Kepala
sekolah

6. Pembimbing
an dan
Pelatihan
guru

7. Pembimbing
an dan
pelatihan
kepala
sekolah

FORMAT 2: CONTOH FORMAT EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PEMBINAAN

GURU/KEPALA SEKOLAH

No Aspek/Materi Keg Sasaran Target Metode Metode Hambatan Keter Tindak

Keter capaian lanjut
capaian

Keterangan:
Evaluasi hasil pelaksanaan program pembinaan guru dan kepala sekolah memenuhi:
1. Aspek berisi materi pembinaan guru dan kepala sekolah
a. Materi pembinaan guru yang dievaluasi diarahkan pada dimensi kompetensi
pedagogik dan professional, seperti kegiatan merencanakan, melaksanakan
dan menilai hasil pembelajaran.

83
 b. Materi pembinaan kepala sekolah yang dievaluasi diarahkan pada dimensi
kompetensi manajerial dan supervisi.

2. Kegiatan berisi uraian kegiatan pembinaan guru dankepala sekolah

3. Sasaran diisi dengan jumlah guru dan kepala sekolah yang dibina.
4. Target diisi dengan persentase jumlah guru dankepala sekolah yang dibina.
5. Metode berisi beragam cara yang sesuai dengan jenis kegiatan pembinaan.
6. Hambatan diisi dengan kendala yang ditemui di lapangan selama melakukan
pembinaan.
7. Ketercapaian diisi dengan persentase tingkat keberhasilan jumlah guru dan
kepalasekolah yang dibina.
8. Kesimpulan diisi dengan hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan guru dan
kepalasekolah yang meningkat.
9. Tindak lanjut hasil evaluasi pembinaan guru dankepala sekolah ditulis secara
tepat. Misalnya melalui konsultasi, diskusi, pemberian contoh, diklat, dan lainnya.
BAB III PROGRAM TAHUNAN PENGAWASAN SEKOLAH

Program tahunan pengawasan sekolah terkait langsung dengan sasaran kepala

sekolah dan guru binaan yang terdiri dari uraian kegiatan:
a. Pembinaan Guru dan/ atau Kepala Sekolah
b. Pemantauan Pelaksanaan SNP
c. Penilaian Kinerja Guru dan/ atau Kepala Sekolah
d. Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Guru dan/atau Kepala Sekolah

Format 3 : Program Tahunan Pengawasan

No Program Uraian Kegiatan Target yang Keterangan

Supervisi (Pembinaan/Pemantauan Pelaksanaan Diharapkan (Nama Sekolah
Akademik dan SNP/Penilaian Kinerja /Pembimbingan Binaan
Manajerial dan Pelatihan Profesionalisme guru
dan/atau Kepala Sekolah)

1.

2.

3.

dst..
.

84
BAB IV PROGRAM SEMESTER PENGAWASAN SEKOLAH

Program semester pengawasan sekolah merupakan bagian dari program tahunan

yang tidak terpisah satu sama lain, terdiri dari program pengawasan semester I dan
semester II, sehingga program semester merupakan lanjutan dari BAB III Program
Tahunan.
Setiap pengawas sekolah harus membuat program semester pengawasan akademik
dan manajerial untuk setiap sekolah binaan.
Format sistematika program semester untuk setiap sekolah binaan adalah sebagai
berikut.

1. IDENTITAS SEKOLAH
Sekolah/Madrasah :.........................................

Kepala seolah :.........................................

Alamat Sekolah :.........................................

Semester :.........................................

Tahun Pelajaran :.........................................

2. VISI DAN MISI SEKOLAH BINAAN.....................................

3. IDENTIFIKASI MASALAH...................................................
4. FORMAT 4: PROGRAM SEMESTER PELAKSANAAN SUPERVISI
AKADEMIK DAN MANAJERIAL

No Aspek/Materi Tujuan Sasaran Target Indikator Metode Jadwal

Pengawasan Keberhasilan Keberhasilan Kerja (Waktu
dan
Tempat)
1.

2.

3.

..........................,2016

Peserta Diklat

85
.................................. NIP
:.........................

BAB V RENCANA PENGAWASAN AKADEMIK (RPA) DAN RENCANA

PENGAWASAN MANAJERIAL(RPM)

A. Rencana Pengawasan Akademik (RPA)

Rencana Pengawasan Akademik (RPA) merupakan kegiatan supervisi
tatap muka pengawas sekolah setiap minggu dengan sasaran guru mata
pelajaran atau rumpun mata pelajaran secara individu maupun kelompok
(KKG/MGMP) pada setiap guru binaan melalui pembinaan, pendampingan
dan supervisi klinis, serta pembimbingan dan pelatihan guru dll sesuai
dengan kompetensi dan tugas pokok guru yang merupakan uraian
kegiatan dalam aspek/materi program semester pengawasan.
Aspek pengawasan akademik meliputi
pembinaan/penilaian/pembimbingan dan pelatihan guru adalah dalam hal
berikut:

1. Merencanakan pembelajaran

a. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai

dengan kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta
didik
b. Guru menyusun bahan ajar secara runtut, logis, kontekstual, dan
mutakhir
c. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif
d. Guru memilih sumber belajar/media pembelajaran sesuai dengan
materi dan strategi pembelajaran.

2. Melaksanakan Pembelajaran
a. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
b. Guru menguasai materi pembelajaran
c. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif
d. Guru memanfaatkan sumber belajar/ media dalam pembelajaran

86
 e. Guru memotivasi dan /atau memelihara keterlibatan siswa dalam
pembelajaran
f. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam
pembelajaran
g. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif.

3. Menilai Hasil Pembelajaran

a. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan
keberhasilan belajar peserta didik
b. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk
memantau kemajuandan hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP
c. Guru memanfaatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan
umpan balik bagipeserta didik tentang kemajuan belajarnya dan
bahan penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya

B. Rencana Pengawasan Manajerial (RPM)

Rencana Pengawasan Manajerial (RPM) merupakan kegiatan supervisi
tatap muka pengawas sekolah/madrasah dengan kepala sekolah binaan
secara individu maupun kelompok (MKKS) melalui pembinaan,
pendampingan, Focuss Group Discussion (FGD), Benchmarking dll sesuai
dengan tugas pokok dan kompetensi yang harus dimiliki oleh kepala
sekolah.
Aspek pengawasan manajerial meliputi
pembinaan/penilaian/pembimbingan dan pelatihan kepala
sekolah/madrasah diantaranya:
1. Perencanaan Sekolah
a. Sekolah/madrasah menyusun rencana kerja jangka menengah yang
mengacu pada visi, misi, dan tujuan sekolah.
b. Sekolah/Madrasah menyusun rencana kerja tahunan yang memuat
ketentuan-ketentuan peserta didik dan alumni, KTSP, kalender
pendidikan, dan program pembelajaran, pendidik dan tenaga
kependidikan, sarana dan prasarana, budaya dan suasana

87
 pembelajaran sekolah/madrasah, peran serta masyarakat dan
kemitraan serta akreditasi.
2. Aspek/Materi Supervisi Manajerial
Aspek/materi supervisi manajerial pengawas sekolah pada sekolah
binaan dalam pengelolaan sekolah mengacu pada standar pengelolaan
sekolah seperti pada tabel berikut:

3. Pelaksanaan Supervisi Manajerial

Pelaksanaan supervisi manajerial oleh pengawas sekolah saat ini

kedepan diberi tambahan tugas berupa pendampingan kepada sekolah
binaan berupa implemetasi Kurikulum 2013 yang serentak di
implementasikan di seluruh sekolah di Indonesia. Pengawas sekolah
harus melakukan konsentrasi supervisi manajerial bukan saja tentang
pengelolaan dan administrasi pelaksanaan kurikulum lama (KTSP
2006), tetapi harus melakukan supervisi pada implementasi Kurikulum
2013, di antaranya :
a. manajemen KTSP 2013 dan pembelajaran saintifik
b. manajemen ekstrakurikuler wajib dan pilihan
c. administrasi buku guru dan buku siswa
d. analisis ratio PTK dalam program peminatan
e. manajemen keuangan
f. hubungan sekolah dan masyarakat
g. layanan khusus peminatan.
h. matrikulasi.

88
 RENCANA PENGAWASANAKADEMIK (RPA) /RENCANA PENGAWASAN
MANAJERIAL (RPM)
KEGIATAN SUPERVISI:.................................................................

Nama Sekolah :
Nama Peserta Diklat :
Nama Kepala sekolah :
Tahun Pelajaran :
Alamat Sekolah :
Semester :

No Uraian Tujuan Indikator Metode/ Skenario Sumber Daya Penilaian dan instrumen
Kegiatan Keberhasilan Teknik kegiatan yang
Supervisi digunakan
1.
2.
3.
dst

..........................,2016

Peserta Diklat
Kepala Sekolah

.......................................
..................................

NIP :................................ NIP :................................

II. PENUTUP
Dalam penutup dijelaskan program pengawasan yang disusun sudah
mengikuti rambu-rambu dan sistematika dalam petunjuk teknis ini.

89
 IJT.10

PANDUAN PENYUSUNAN
RENCANA TINDAK LANJUT PRAKTIK PENGAWASAN (RTLPP)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Penyusunan Rencana Tindak Lanjut Praktik Pengawasan (RTLPP) adalah

merupakan kegiatan yang harus dilakukan oleh setiap peserta diklat pada saat IJT
dan disempurnakan pada awal OJT-II. Pada IJT penyusunan RTLPP dibimbing oleh
fasilitator, sedangkan penyempurnaan RTLPP pada OJT-II dibimbing oleh mentor.
RTLPP memuat rencana program dan kegiatan-kegiatan praktik pengawasan. RTLPP
berbentuk tabel yang memuat: nama kegiatan, tujuan, indikator keberhasilan,
langkah kegiatan, jenis tagihan, waktu pelaksanaan, dan sumber daya.

RTLPP disusun dengan langkah-langkah berikut:

1. Isilah identitas pada format yang telah disediakan

2. Isilah tabel RTLPP dengan ketentuan sebagai berikut:
Kolom (1) : diisi dengan nomor urut kegiatan

Kolom (2) : diisi dengan uraian kegiatan praktik pengawasan pada program
pembinaan, pemantauan standar nasional pendidikan, atau
penilaian kinerja guru.

Misalnya:

Melaksanakan praktik pembinaan guru dalam merancang

penilaian.

Melaksanakan penilaian kinerja guru

Melaksankan pemantauan standar pengelolaan
Kolom (3) : Diisi dengan tujuan berupa uraian kompetensi yang hendak
dicapai (pengetahuan, keterampilan, dan sikap/bila
memungkinkan) setelah peserta diklat (calon pengawas
sekolah) melaksanakan praktik kegiatan pengawasan.

Kolom (4) : Diisi dengan indikator keberhasilan berupa persentasi

pencapaian kompetensi yang telah diuraikan dalam tujuan pada
kolom (3).

90
Kolom (5) : Diisi dengan langkah-langkah kegiatan untuk setiap kegiatan
pengawasan

Kolom (6) : Diisi dengan jenis tagihan berupa format dan instrument yang
telah diisi, serta laporan setiap kegiatan sesuai

Kolom (7) : Diisi waktu pelaksanaan masing-masing berupa perkiraan

alokasi waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan setiap
kegitan praktik pengawasan

Kolom (8) : Diisi dengan sumber daya yang meliputi sumber daya manusia,
sarana prasarana, dan sumber daya lain yang mendukung
pelaksanaan kegiatan praktik pengawasan

91
 IJT.11

MODEL JADWAL IN THE JOB TRAINING

A. Model Jadwal Diklat Fngsional Calon Pengawas Sekolah (dengan
peserta diklat tidak menginap)

Nama Diklat : ..
Tempat : ..
Waktu Pelaksanaan : .............................................................

No Waktu Hari Ke
1 2 3 4 5 6

1 08.00-08.45 C1& Reg B1 B3 B4 B5 B7

2 08.45-09.30 PA B1 B3 B4 B5 B7

3 09.30-10.15 A1 B1 B3 B4 B6 C2

10.15-10.30 Istirahat

4 10.30-11.15 A1 B1 B3 B4 B6 PU
A2 B2 B3 B4 B6
5 11.15-12.00
Istirahat
12.00-13.30
A2 B2 B3 B4 B6
6 13.30-14.15
7 14.45-15.00 A2 B2 B3 B5 B6

15.00-15.30 Istirahat
A2 B2 B3 B5 B6
8 15.30-16.15
B1 B2 B5 B7
9 16.15-17.00 B4
10 17.00-17.45 B1 B2 B4 B5 B7
Keterangan :

PA : pembukaan
A1 : Kebijakan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
A2 : Kebijakan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah
B1 : Pengelolaan tugas pokok dan fungsi pengawas sekolah
B2 : Manajemen Pelaksanaan Kurikulum
B3 : Manajemen Supervisi Akademik
B4 : Manajemen Supervisi Manajerial
B5 : Evaluasi Pendidikan
B6 : Penelitian dan Pengembangan
B7 : Etika Pengawas Sekolah
....
C1&C2:Evaluasi (Tes awal danTes akhir)
PA: Pembukaan, PU: Penutupan, C & Reg : Check in dan Registrasi
Adm : Penyelesaian Administrasi
*)
Pengaturan jadwal disesuaikan dengan kondisi setempat
Catatan:

92
Pengaturan jadwal disesuaikan dengan kondisi setempat dan pelaksanaan evaluasi
penyelenggaraan oleh panitia dilakukan di sela-sela pelatihan

B. Model Jadwal Diklat Fungsional Calon Pengawas Sekolah (dengan peserta

diklat menginap)

Jadwal In The Job Training

Diklat Fungsional Calon Pengawas Sekolah
Nama Pelatihan : .
Tempat : .
Waktu Pelaksanaan : .......................................

Hari Ke
No Waktu
1 2 3 4 5 6
1 08.00-08.45 A1 B2 B3 B5 B7
2 08.45-09.30 A2 B2 B4 B5 C2
3 09.30-10.15 A2 B2 B4 B5 C2
10.15-10.30 Istirahat
4 10.30-11.15 A2 B2 B4 B6 PU
5 11.15-12.00 A2 B2 B4 B6 PU
12.00-13.30 Istirahat
6 13.30-14.15 C & Reg B1 B3 B4 B6
7 14.15-15.00 C & Reg B1 B3 B4 B6
15.00-15.30 Istirahat
8 15.30-16.15 C1 B1 B3 B4 B6
9 16.15-17.00 C1 B1 B3 B4 B6
PA B1 B5 B7
10 17.00-17.45 B3
17.45-19.30 Istirahat
PA B1 B5 B7
11 19.30-20.15 B3
A1 B2 B5 B7
12 20.15-21.00 B3
Keterangan :

PA : pembukaan
A1 : Kebijakan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
A2 : Kebijakan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah
B1 : Pengelolaan tugas pokok dan fungsi pengawas sekolah
B2 : Manajemen Pelaksanaan Kurikulum
B3 : Manajemen Supervisi Akademik
B4 : Manajemen Supervisi Manajerial
B5 : Evaluasi Pendidikan
B6 : Penelitian dan Pengembangan
B7 : Etika Pengawas Sekolah
C1&C2:Evaluasi (Tes awal danTes akhir)
PA: Pembukaan, PU: Penutupan, C & Reg : Check in dan Registrasi

93
Adm : Penyelesaian Administrasi
*)
Pengaturan jadwal disesuaikan dengan kondisi setempat
Catatan:
Pengaturan jadwal disesuaikan dengan kondisi setempat dan pelaksanaan evaluasi
penyelenggaraan oleh panitia dilakukan di sela-sela pelatihan

94
 INSTRUMENT OJT II
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS
SEKOLAH

95
 OJT-II.01

PANDUAN PEMBIMBINGAN PELAKSANAAN OJT-II

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Seperti halnya pada OJT-I Diklat Fungsional Calon Pengawas Sekolah, pada OJT-II
peserta diklat dibimbing oleh seorang mentor. Tugas dan tanggungjawab pada OJT-
II adalah sebagai berikut:
1. mendampingi peserta diklat
2. menilai peserta diklat
3. melaporkan hasil pendampingan dan penilaian kepada penyelenggara diklat.
Secara rinci tugas dan tanggung jawab mentor pada OJT-II tertera pada tabel
berikut.

TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB JADWAL

NO URAIAN KEGIATAN
PESERTA DIKLAT MENTOR PELAKSANAAN
1. Kegiatan Persiapan Penyempurnaan
Memastikan bahwa Disepakati
Rencana Tindak RTLPP peserta diklat bersama
Lanjut Praktik memuat kegiatan2 peserta diklat
Pengawasan (RTLPP) praktik pengawasan dan mentor
Peserta Diklat
Melakukan koordinasi dalam masa
dengan panitia, OJT-II yang
satuan pendidikan, ditetapkan
dan peserta diklat
Untuk membahas
RTL yang telah
disusun peserta
diklat pada IJT

Menyiapkan format
dan instrumen
pendampingan OJT-
II
2. Penyempurnaan
Menyempurnakan
Memastikan program Disepakati
Program Program pengawasan yang bersama
Pengawasan Pengawasan yang dibuat oleh peserta peserta diklat
telah disusun pada diklat sesuai dengan dan mentor
IJT ketentuan. dalam masa

Menyiapkan
Memastikan OJT-II yang
dokumen kelengkapan dan ditetapkan
pendukung yang kesesuaian dokumen
dibutuhkan untuk pendukung praktik
melaksanakan pengawasan
praktik pengawasan
Menilai kualitas

96
 program pengawasan
yang dibuat
(Penilaian Portofolio
sebagai pegukuran
kompetensi
keterampilan
pengawasan peserta
diklat)
3. Persiapan
menentukan 2
Membantu peserta Disepakati
Pelaksanaan Praktik sekolah yang akan diklat dalam bersama
Pengawasan menjadi tempat OJT- menentukan 2 sekolah peserta diklat
II, dan menentukan yang akan menjadi
dan mentor
kepala sekolah dan 2 tempat OJT-II, dan
dalam masa
orang guru dari kedua menentukan kepala
sekolah tersebut sekolah dan 2 orang OJT-II yang
untuk pelaksanaan guru dari kedua ditetapkan
praktik PKKS dan PKG sekolah tersebut untuk
pelaksanaan praktik
PKKS dan PKG
4. Pelaksanaan Praktik Melaksanakan praktik
Membimbing peserta Disepakati
Pengawasan Pengawasan sesuai diklat dalam bersama
dengan RTL: melaksanakan praktik peserta diklat

Praktik pembinaan pengawasan sesuai
dan mentor
guru dan/atau kepala dengan RTL
dalam masa
sekolah
Mendampingi peserta

Praktik pemantauan diklat sekurang- OJT-II yang
SNP (sekurang- kurangnya 3 (tiga) kali ditetapkan
kurangnya satu SNP) untuk pelaksanaan

Menilai kinerja kepala praktik pengawasan.
dan 2 orang guru
Memberikan bantuan

Konsultasi kepada profesional teknis
mentor jika pelaksanaan praktik
mengalami Pengawasan

Memotivasi peserta
kesulitan
diklat untuk

Mendokumentasikan
melaksanakan kegiatan
semua hasil
OJT-2 yang berkualitas
pelaksanaan prakti
dan tepat waktu.
pengawasan

Menilai Sikap dan
Perilaku Peserta Diklat

5. Penyusunan Membuat Laporan
Mendampingi dan Disepakati

Laporan Pengawasan memberi bantuan bersama
Pelaksanaan Praktik berdasarkan hasil profesional tentang peserta diklat
praktik pengawasan teknis penyusunan
Pengawasan dan mentor
yang meliputi kegiatan laporan pengawasan.
97
 pembinaan,
Menilai Kompetensi dalam masa
pemantauan SNP, dan Keterampilan peserta OJT-II yang
penilaian kinerja Guru. diklat melalui ditetapkan
penilaian portofolio
(laporan pembinaan,
pemantauan SNP,
dan penilaian kinerja
guru dan kepala
sekolah) INST.OJT-
II.02

Menilai Sikap dan
Perilaku Peserta
Diklat.
6 Menyusun Proposal
Menyusun proposal
Mendampingi peserta Disepakati
PTS PTS sesuai ketentuan diklat dalam menyusun bersama
Proposal PTS. peserta diklat

Menilai Kompetensi
dan mentor
Keterampilan Peserta
dalam masa
Diklat melalui Penilaian
Fortopolio (INST.OJT- OJT-II yang
II.02). ditetapkan

Menilai Sikap dan
Perilaku Peserta Diklat.

7. Penyiapan presentasi
Menyiapkan
Mendampingi peserta Disepakati

Laporan Pelaksanaan Presentasi tentang diklat dalam bersama
Diklat Fungsional Laporan Hasil Diklat menyiapkan Presentasi peserta diklat
Calon Pengawas PCFPS yang meliputi tentang Laporan Hasil
dan mentor
Sekolah (PCFPS) hasil OJT-I, IJT, dan OJT-2.
dalam masa
OJT-II secara
Memastikan bahan
komprehensif. paparan peserta diklat OJT-II yang

Bahan presentasi cukup komprehensif. ditetapkan
disiapkan untuk
Menilai Sikap dan
dipaparkan selama 30 Perilaku Peserta Diklat.
menit (15 menit
untuk presentasi, 15
menit untuk tanya
jawab) sekurang-
kurangnya di
hadapan mentor.
8. Presentasi Laporan
Presentasi Laporan
Menilai Presentasi Disepakati
Diklat PJFPS Diklat PJFPS yang dengan menggunakan bersama
meliputi instrumen presentasi peserta diklat
pelaksanaaan dan (INST.OJT-II.03).
dan mentor
hasil kegiatan diklat
Menilai Sikap dan
dalam masa
OJT-I, IJT, dan OJT-II Perilaku Peserta Diklat.
(INST.OJT-I.OJT-II.01) OJT-II yang
98
 ditetapkan
9. Pelaporan -
Mentor menyusun Disepakati
Pelaksanaan Laporan Pelaksanaan bersama
Pendampingan Pendampingan dan peserta diklat
Hasil Penilaian Peserta
dan mentor
Diklat PCFPS pada OJT-I
dalam masa
dan OJT-II

Menyampaikan OJT-II yang
Laporan kepada ditetapkan
Penyelenggara Diklat
Catatan:
1. Jumlah Peserta diklat yang didampingi oleh mentor maksimal berjumlah 5 peserta diklat
2. Laporan Pelaksanaan Pendampingan dan Pelaksanaan Penilaian Peserta Diklat PCFPS
memuat:

pelaksnaan pendampingan (tujuan, waktu, tempat, langkah-langkah pelaksanaan,
permasalahan dan pemecahan permasalahan yang telah dilakukan, hasil dan analisis
hasil pendampingan dan penilaian, kesimpulan, dan rekomendasi)

1 (satu) dokumen Laporan Penilaian Kompetensi Keterampilan

1 (satu) dokumen Laporan Penilaian Sikap dan Perilaku (walaupun penilaian
dilakukan setiap kegiatan pendampingan, Penetapan Nilai Akhir berdasarkan Modus
untuk setiap sikap yang diamati)

99
 OJT-II.02

FORMATPEMBINAAN GURU

(digunakan untuk Praktik Supervisi Akademik)

1. Hari/tanggal : ..
2. Nama sekolah : ..
3. Nama guru : ..
4. Kelas/semester : ..
5. Kompetensi Dasar/Topik : ..
..

..

6. Waktu : .., menit, jam ke ,

7. Jumlah siswa : orang, hadir :orang,
tidak hadir : orang

8. Nama penyelia : .

100
 FORMAT A

PANDUAN WAWANCARA PRA OBSERVASI

Lamanya wawancara . menit

NO. PERTANYAAN CATATAN WAWANCARA

1. Apa topik pembelajaran yang akan saudara .................

sajikan?

2. Kompetensi apa yang diharapkan dimiliki ....................

siswa?

3. Nilai-nilai apa yang akan dikembangkan? ..................

4. Sikap apa yang diharapkan agar menjadi ....................

kebiasaan siswa?

5. Persiapan tertulis apa saja yang saudara Silabus : ada/tidak

buat?
Prota/Prosem : ada/tidak

Rencana pembelajaran : ada/tidak

6. Dapatkah saudara menceritakan tahapan Tahapan yang disampaikan sesuai/ tidak

pembelajaran ? sesuai dengan persiapan tertulis

7. Adakah materi yang diperkirakan sulit Materi sulit :

dipahami oleh siswa?
.....................

8. Apakah dugaan saudara mengenai sumber .................

kesulitan belajar siswa?

9. Bagaimanakah kesiapan saudara untuk ..................

tampil di depan kelas?

10. Metode apa yang utama akan saudara ................

gunakan?

101
11. Apakah saudara akan menggunakan alat .................
bantu? Jika tidak, mengapa? Jika ya, apa
saja yang saudara siapkan? Mengapa alat- .................
alat itu saudara gunakan? ....................

..................

12. Bagaimana kalau saya ikut mengamati ....................

pembelajaran di kelas saudara?

FORMAT B

DAFTAR PERIKSA OBSERVASI PEMBELAJARAN

YA

NO. ASPEK YANG DIAMATI TIDAK BAIK PERLU KET

DIPERBAIKI

I. Pendahuluan

1. Guru telah menyiapkan alat bantu/

peraga
2. Guru menertibkan suasana dan
memeriksa presensi siswa.
3. Guru melakukan apersepsi

4. Guru memberikan motivasi kepada

siswa
5. Guru memberitahukan topik
pembelajaran
6. Guru memberitahukan kompetensi
yang akan dicapai
7. Guru memberikan tes awal

Jumlah I

Nilai I  (Juml.ya, baik x 100) : 27 = ..............

II. Kegiatan inti

102
 Unsur materi.

A.
8. Materi disajikan guru dengan penuh
percaya diri
9. Guru menguasai materi.
10. Materi yang disajikan sesuai dengan
rencana yang disiapkan
11. Guru memberikan contoh-contoh
yang mudah dipahami siswa (contoh
perilaku)

Unsur pembelajaran.
B.
12. Menggunakan metode yang
relevan.
13. Memberikan contoh-contoh.
14. Melibatkan siswa dengan tanya
jawab.
15. Menerapkan teknik bertanya yang
baik
16. Meminta siswa untuk memberikan
contoh perilaku sesuai dengan materi
yang dibahas.

17. Meminta siswa untuk mempera-

gakan suatu perilaku yang ber-
kembang di masyarakat sesuai
dengan materi yang dibahas
18. Memberikan bimbingan budi pekerti
sesuai dengan materi pelajaran
19. Mengembangkan diskusi lebih
ditekankan pada perilaku yang
berkembang di masyarakat.
20. Penggunaan alat bantu/media
secara efektif dan efisien
21. Penggunaan papan tulis
Penampilan

22. Kerapian berbusana

C.
23. Kejelasan berbicara

103
 24. Kewibawaan

Jumlah II

Nilai II  (Juml.ya, baik x 100) : 27

= ..............

III. Penutup.

25. Bersama siswa menyimpulkan isi

pokok/pesan materi pelajaran.

26. Penilaian proses pencapaian

kompetensi/tes akhir
27. Pemberian tugas.

Jumlah III

Nilai III  (Juml.ya, baik x : 27 = ...........

100)

Jumlah Seluruhnya

Nilai kuantitatif .

Kualifikasi .

104
 FORMAT C

PEDOMAN WAWANCARA PASCA OBSERVASI

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana pendapat saudara setelah melaksanakan

pembelajaran ini?

Apakah pembelajaran sudah sesuai dengan yang

2. direncanakan?

3. Dapatkah saudara menceritakan hal-hal yang dirasakan

memuaskan dan hal-hal yang belum memuaskan dalam proses
pembelajaran tadi?

4. Bagaimanakah perkiraan saudara mengenai ketercapaian

kompetensi siswa?

5. Apa yang menjadi kesulitan siswa?

6. Apa yang menjadi kesulitan saudara?

7. Bagaimanakah alternatif untuk mengatasi kesulitan itu?

8. Marilah kita bersama-sama mengidentifikasi hal-hal yang telah

mantap dan hal-hal yang perlu ditingkatkan berdasarkan
pengalaman saudara dan pengamatan saya.

9. Dengan demikian apa yang ingin saudara tingkatkan untuk

pertemuan yang akan datang?

Kesan umum :

................................

..............................

..............................

Saran :

..............................

105
..............................

...............................

Guru yang disupervisi, Pengamat : Pengawas Sekolah/

Mentor

----------------------------- ------------------------------------

Pedoman penilaian akhir hasil observasi

Jumlah jawaban ya, baik Nilai kuantitatif Kualifikasi Keterangan

24 27 86 - 100 A Amat baik

20 23 71 - 86 B Baik

15 19 56 - 70 C Cukup

< 15 < 56 D Kurang

106
 OJT-II.03

CONTOH INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR PENGELOLAAN

(digunakan untuk praktik pemantauan SNP)

1. Nama : ......................................................................................
2. Alamat Sekolah : ......................................................................................
3. Kab/Kota : ......................................................................................
4. Hari / Tanggal : ......................................................................................

SKOR PEROLEHAN
NO ASPEK / DIMENSI SUPERVISI / INDIKATOR KET
1 2 3 4 5
A. Sekolah telah merumuskan dan menetapkan visi, misi dan tujuan
lembaga disertai dengan rumusan indikatornya, yang minimal
mengandung aspek SNP, seperti standar: 1. kompetensi lulusan; 2. isi;
3. proses; 4. penilaian; 5. manajemen; 6. pendidik dan tenaga
kependidikan; 7. sarana dan prasarana; 8. pembiayaan. 9. seni dan
budaya; 10. lingkungan :
1. Skor 5 jika semua unsur ada
2. Skor 4 jika 7 - 9 unsur ada
3. Skor 3 jika 5 - 6 unsur ada
4. Skor 2 jika 3 - 4 unsur ada
5. Skor 1 jika 1 - 2 unsur ada

B. Sekolah melaksanakan sosialisasi visi, misi dan tujuan yang melibatkan

unsur: 1. kepala sekolah; 2. wakil kepala sekolah; 3. tenaga administrasi
sekolah; 4. warga sekolah; 5. komite sekolah :
1. Skor 5 jika semua unsur ada
2. Skor 4 jika 4 unsur ada
3. Skor 3 jika 3 unsur ada
4. Skor 2 jika 1 - 2 unsur ada
5. Skor 1 jika tidak memiliki

Sekolah memiliki Rencana Kerja Sekolah (RKS) atau rencana kerja

C. jangka menengah/rencana kerja empat tahunan (RKJM) :
1. Skor 5 jika 86 % - 100 % RKS/RKJM terlaksana
2. Skor 4 jika 71 % - 85 % RKS/RKJM terlaksana
3. Skor 3 jika 55 % - 70 % RKS/RKJM terlaksana
4. Skor 2 jika 40 % - 54 % RKS/RKJM terlaksana
5. Skor 1 jika < 40 % RKS/RKJM terlaksana

107
D. Administrasi Perlengkapan dan Keuangan :
1. Buku inventaris barang diisi dengan benar; 2. Bukti pembelian &
penerimaan barang (termasuk berita acara hibah barang); 3. Nomor
inventaris barang & daftar inventaris setiap ruang; 4. Kartu stok barang
& buku penghapusan barang; 5. Bukti penerimaan dana BOP, BOS dll ;
6. RKAS ; 7. Pengelolaan/Pembukuan keuangan ; 8. Laporan keuangan
dan SPJ

1. Skor 5 jika semua unsur ada

2. Skor 4 jika 6 - 7 unsur ada
3. Skor 3 jika 4 - 5 unsur ada
4. Skor 2 jika 2 - 3 unsur ada
5. Skor 1 jika hanya ada 1 unsur

E. Administrasi Persuratan dan ketenagaan :

1. Agenda surat masuk dan keluar diisi dengan tertib; 2. Buku ekspedisi
diisi dengan tertib; 3. File surat masuk dan keluar diarsip dengan rapih;
4.Buku induk ketenagaan diisi dengan tertib; 5. File guru dan karyawan
disusun dengan rapih; 6. Data statistik ketenagaan diisi dengan tertib,
7. File khusus Peraturan Pemerintah, MOU, dsb)

1. Skor 5 jika semua unsur ada

2. Skor 4 jika 5 - 6 unsur ada
3. Skor 3 jika 3 - 4 unsur ada
4. Skor 2 jika 2 unsur ada
5. Skor 1 jika hanya ada 1 unsur

F. Administrasi dan Kedisiplinan Siswa :

1. Buku induk siswa terisi dengan tertib, 2. Buku klaffer dan mutasi
siswa terisi dengan tertib, 3. Data Statistik siswa per Bulan; 4. Form 3A
dan 8355 ditandatangani pengawas ; 5. Daftar Hadir Siswa per Kelas;
dan Rekapitulasi Kehadiran Siswa dan grafik tiap Bulan dan semester;
6. Tata Tertib Siswa Tertulis & dilaksanakan dengan baik; 7. Buku Piket
diisi dengan lengkap per hari; 8. Peraturan Pemberian Penghargaan &
Sanksi;

1. Skor 5 jika semua unsur ada

2. Skor 4 jika 6 - 7 unsur ada
3. Skor 3 jika 4 - 5 unsur ada
4. Skor 2 jika 2 - 3 unsur ada
5. Skor 1 jika hanya ada 1 unsur

108
G. Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) :
1. Struktur Organisasi Osis; 2. Susunan Pengurus & Uraian Tugas; 3.
Program Kerja, Jadwal Pelaksanaan & Anggaran; 4. Kumpulan Proposal
Kegiatan OSIS; 5. Catatan Pelaksanaan & Dokumentasi Kegiatan OSIS;
6. Keikutsertaan Siswa dalam Berbagai Perlombaan; 7. Laporan
Keterlaksanaan Program OSIS
1 Skor 5 jika semua unsur ada
2 Skor 4 jika 5 unsur ada
3 Skor 3 jika 4 unsur ada
4 Skor 2 jika 3 unsur ada
5 Skor 1 jika 1 - 2 unsur ada

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor Maksimal 0
Presentase Kinerja 0%

Perolehan Nilai : ....................................................................................................................

Kesimpulan : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Saran / Rekomendasi : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 5
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% =
Kepala Sekolah, 86 - 100 =A Pengawas Sekolah,
71 - 85 =B
56 - 70 =C
................................................. 40 - 55 =D .................................................
NIP. < 40 =E NIP.

109
 OJT-II.04
INSTRUMEN PENILAIAN PORTOFOLIO
ON THE JOB TRAINING-II

NAMA : __________________________________________________

NOMOR PESERTA
: __________________________________________________

SATUAN PENDIDIKAN : ---------------------------------------------------------------

SKOR JML
NO JENIS DOKUMEN TAGIHAN
SKOR
KELENGKAPAN KONTEN
1. Program Pengawasan
1.1. Program Pengawasan Tahunan
Program Pembinaan Guru dan Kepala
1.2.
Sekolah
1.3. Program Pemantauan Pelaksanaan 8 SNP
Program Penilaian Kinerja Guru dan
1.4.
Kepala Sekolah
1.5. Program semester
1.6. RPA/RPBK
1.7. RPM
JUMLAH SKOR KOMPONEN 1
NILAI KOMPONEN 1
LaporanPraktik Pelaksanaan Pengawasan
2.1 Laporanpraktikpembinaan guru
2. Laporanpraktikpembinaan kepala
2.2
sekolah
Laporanpraktik Pemantauan Pelaksanaan
2.3
SNP ( 1 standar )
2.4 LaporanpraktikPenilaian Kinerja Guru
LaporanpraktikPenilaian Kinerja Kepala
2.5
Sekolah
JUMLAH SKOR KOMPONEN 2
NILAI KOMPONEN 2
3. Hasil praktik penyusunan proposal PTS

BAB I PENDAHULUAN

110
 SKOR JML
NO JENIS DOKUMEN TAGIHAN
SKOR
KELENGKAPAN KONTEN
A. Latar Belakang Masalah

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan Penelitian

D.Manfaat Penelitian

BAB II KAJIAN PUSTAKA

A. Kajian Teori dan Hasil

Penelitian yang Relevan
B. Penyelesaian Masalah

BAB III METODE PENELITIAN

A. Subjek, Lokasi, dan Waktu

Penelitian
B. Prosedur Penelitian

C. Teknik Pengumpulan Data

D. Teknik Analisis Data

DAFTAR PUSTAKA

JUMLAH SKOR KOMPONEN 3

NILAI KOMPONEN 3

NILAI AKHIR ( 25 % KOMPONEN 1 + 50 % KOMPONEN 2 + 25 % KOMPONEN 3)

......................................., ....................2016

Mentor

111
Keterangan :

Setiap butir penilaian untuk setiap komponen diberi skor :

ASPEK PENILAIAN
SKOR
KELENGKAPAN KOMPONEN KONTEN

3 Lengkap ( 67 % - 100%) 67 % - 100% terpenuhi

2 Kurang lengkap ( 34 % - 66%) 34 % - 66% terpenuhi

1 Tidak lengkap (0 33 %) 0 33 % terpenuhi

112
 OJT-II.05

INSTRUMEN PENILAIAN

PRESENTASI HASIL LAPORAN PELAKSANAAN DAN HASIL

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama :
..................................................................................................

Instansi :
..................................................................................................

Hari dan tanggal :

..................................................................................................

Petunjuk:

1. Presentasi disampaikan maksimum selama 15 menit, dan tanya jawab dilakukan

maksimum selama 15 menit.
2. Presentasi bersifat terbuka disaksikan oleh peserta yang lain sebagai sarana untuk
saling belajar.
3. Penilai berhak mengingatkan peserta dalam memanfaatkan waktu untuk
presentasi dan menjawab pertanyaan.

NO BUTIR PENILAIAN SKOR

1. Kelancaran

2. Kejelasan

3. Konsistensi argumentasi

4. Keruntutan (keselarasan)

5. Kemampuan mempersuasi/mensugesti

6. Penggunaan bahasa

7. Kemampuan menjawab pertanyaan

113
 NO BUTIR PENILAIAN SKOR

8. Keterampilan penggunaan media

9. Pemanfaatan waktu

10. Media yang digunakan menarik

Jumlah Skor .. (a)

Nilai ( )

.......................................,......................2016

Mentor,

Keterangan :

Skor yang diberikan untuk setiap indikator pada setiap aspek dalam skala yaitu :

0 apabila butir penilaian tidak terpenuhi

1 apabila butir penilaian terpenuhi

Nilai presentasi =

Nilai= Jumlah skor

X 100 =
10

114
 OJT.II.06

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU

(OJT-I dan OJT-II)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 0
A. Integritas 1. Berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik sebagai
guru dan kepala sekolah

2. Memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya

3. Disiplin mengikuti semua aktivitas diklat

4. Memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan mutu layanan pendidikan

dan pengembangan sekolah

5. Konsisten antara perkataan dan perbuatan

6. Bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya

7. Bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang dilakukannya

8. Bersedia memperbaiki kesalahan

9. Memberikan teladan dalam berperilaku

115
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 0
Skor yang diperoleh (a) .

Nilai Komponen A: a/9 x 100 .

B. Komitmen 1. Bersedia menjalankan tugas pokok dan fungsinya

2. Menyelesaikan tugas pokoknyadengan baik dan tepat waktu
3. Mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan pribadi dan
golongan
4. Bekerja keras untuk meningkatkan prestasi diri sebagai guru.
5. Bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan pembelajaran peserta didik dan
sekolah tempat tugasnya.
6. Melakukan tugas jabatannya dan menerima tanggungjawab dengan baik
Skor yang diperoleh (b) .

Nilai Komponen B: b/6 x 100 .

C Kerjasama 1. Menjalin hubungan baik terhadap sesama guru dan warga sekolah
2. Ikut menjaga keutuhan sekolah
3. Bersedia menerima pendapat orang lain
4. Mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan teman
sejawat
5. Menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan kondisi dan
keberadaan masing-masing.
6. Mendiskusikan data dan informasi tentang guru, Kepala Sekolah, tenaga
kependidikan dan peserta didik baik dalam pertemuan formal maupun tidak
formal untuk kepentingan tugas
7. Bersedia menerima masukan dari teman guru, Kepala Sekolah tenaga
kependidikan dan peserta didik baik dalam pertemuan formal maupun tidak
formal untuk kepentingan tugas

116
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 0
8. Menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait dengan
bidang tugas jabatan
Skor yang diperoleh (c) .

Nilai Komponen C: c/8 x 100 .

D. Etika 1. Mentaati peraturan tata tertib yang telah disepakati

2. Kerapihan berpakaian sesuai dengan situasi dan kondisi
3. Kemampuan mengendalikan diri
4. Sopan dan ramah terhadap semua Guru, kepala Sekolah, Tenaga
Kependidikan dan teman sejawat
Skor yang diperoleh (b) .

Nilai Komponen D: d/4 x 100 .

E. Komunikasi 1. Menyampaikan gagasan atau ide yang kritis, konstruktif dan bermanfaat
2. Mampu Berkomunikasi dengan kepala sekolah, guru, dan seluruh warga sekolah
dengan baik.
3. Mampu berkomunikasi dengan instansi terkait.
Skor yang diperoleh (e) .

Nilai Komponen E: e/8 x 100 .

Nilai Sikap dan Perilaku OJT-I/OJT-II = A + B + C + D + E .

Sebutan Nilai ..

Ket: 91 X 100% Sangat Baik; 76 X < 91 Baik; 61 X < 76 Cukup; 50 X < 61Kurang 50 ke bawah Buruk

117
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 0
.., ., 20..
Penilai,

(.)

Keterangan: Skor 1 apabila YA, 0 apabila TIDAK

____________________

118
 OJT.II. 07

REKAPITULASI NILAI SIKAP DAN PERILAKU

CALON PENGAWAS SEKOLAH

(OJT-I dan OJT-II)

Skor Komponen Penilaian Nilai

No Akhir
Nama Integritas Komitmen Kerjasama Kemampuan Etika Jumlah (rata-
Calon Berkomunikasi
rata)
Nilai

119
 Skor Komponen Penilaian Nilai
No Akhir
Nama Integritas Komitmen Kerjasama Kemampuan Etika Jumlah (rata-
Calon Berkomunikasi
rata)
Nilai

10

.., 20

Mentor/Penilai,

____________________

120
 OJT-II.08

REKAPITULASI NILAI AKHIR PESERTA

On the Job Training II (OJT-II)

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama Diklat : .......................................................

Periode : .......................................................

Kelas : .......................................................

Tempat : .......................................................

Nilai
Satuan NilaI
No OJT-II
Nama Peserta Pendidikan

Praktik Presentasi Sikap dan

Pengawasan Perilaku
1.

2.

Mengetahui, ..........................,.......................................2016
Fasilitator Panitia,

............................................................
NIP.
............................................................
Keterangan:
Nilai OJT-II diperoleh dengan rumus sebagai berkut:
Nilai OJT-II = 50% Nilai Portofolio + 30% Nilai Laporan RTL + 20% Nilai Sikap dan Perilaku

121
 OJT-II.09

INSTRUMEN EVALUASI MENTOR

OJT-I DAN OJT-II DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama Mentor : ..

Instansi : ..

Provinsi/Kabupaten/Kota : ..

Tanggal :

Petunjuk:

Instrumen ini diisi oleh pejabat Dinas Pendidikan atau Badan Kepegawaian Pendidikan
dan Pelatihan

HASIL
No BUTIR PENILAIAN PENGAMATAN

YA TIDAK

1. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait (paniti, satuan

pendidikan, dan peserta diklat) untuk membahas RTL yang telah
disusun pada IJT-1

2. Menyiapkan instrumen pendampingan (format dan instrumen)

3. Melaksanakan pembimbingan kepada peserta diklat dalam

pelaksanaan RTL
4. Membantu peserta diklat dalam menentukan 2 sekolah yang akan
menjadi tempat OJT 2, dan tempat melaksanakan PKG terhadap 2
orang guru dan kepala sekolah dari tiap sekolah
5. Melakukan pendampingan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dalam
pelaksanaan praktik pengawasan.
6. Memberikan bantuan teknis pelaksanaan praktik pengawasan

7. Memotivasi peserta diklat untuk melaksanakan kegiatan OJT-2 tepat

waktu dengan kualitas yang baik
8. Mendampingi peserta diklat dalam menyiapkan dokumen laporan

9. Mendampingi peserta diklat dalam menyusun Proposal PTS

122
10. Menilai Presentasi dengan menggunakan instrumen presentasi
(INST.OJT.II.03)
Jumlah Skor yang diperoleh (x) .....

Nilai Kinerja Mentor dalam pelaksanaan pendampingan (x/10 x 100) .....

Sebutan Nilai ....

Amat Baik (91%-100%); Baik (76%-90%); Cukup (50%-75%); Sedang (kurang dari 50%)
................., ............... 2016
Evaluator,

...................................

NIP.

PCPS-01

123
 REKAPITULASI NILAI AKHIR PESERTA DIKLAT
FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama Diklat : .............................................

Periode : .............................................

Kelas : .............................................

Tempat : .............................................

Nilai
Satuan Nilai
Pendidikan OJT-I Nilai Nilai Akhir
No Nama Peserta OJT-II
IJT Diklat PCPS

1.

2.

3.

Mengetahui, ..........................,.......................................2016
Penyelenggara, Panitia,

............................................................ ............................................................
NIP. NIP.

Keterangan:

Nilai Akhir Diklat Fungsional Jabatan Pengawas Sekolah diperoleh dengan

rumus sebagai berkut:
Nilai Akhir PJFPS = 15% Nilai OJT-I + 50% Nilai IJT + 35% Nilai OJT-II

PCPS-02

124
Format STTPP Halaman Depan

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : .... /..../..../2016

Direktorat Pembinaan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar dan Menengah,

Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaanmenyatakan bahwa:

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Instansi : ..................................................................

telah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Calon Pengawas Sekolah yang
diselenggarakan dari tanggal ........................... sampai dengan tanggal
........................... di Provinsi/Kabupaten/Kota .. dengan pola161 Jam
Pelajaran dengan Nomor Registrasi Calon Pengawas Sekolah (NRCPS)

............,...........................2016

Direktur Pembinaan Tenaga Kependidikan

Pendidikan Dasar dan MenengaH

NIP.

125