PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
JL. IMAM BONJOL NO. 13 TELP 421341 Fax (0332) 425930
Email:perencanaanbondowoso@gmail.com, Website : dinkes.bondowosokab.go.id
BONDOWOSO

CEK LIST VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS PESERTA UJI KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL .........................................

CEKLIST VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN BERKAS ADA TIDAK ADA TIDAK KET
ADA ADA
1 Pas Foto 4x6 (2 lembar)
2 Kartu Registrasi Uji Kompetensi
3 Form Verifikasi Dokumen Portofolio
4 Surat Ijin Mengikuti Uji Kompetensi
5 Surat Rekomendasi Tim Penilai Angka
Kredit
6 SK Jabatan Fungsional Terakhir
7 SK Kenaikkan Pangkat Terakhir
8 SKP 1 Tahun Terakhir
9 SIP Yang Masih Berlaku
10 Ijazah Terakhir
11 Biodata Peserta
12 Surat Pernyataan Peserta Uji
ditandatangani peserta dan diketahui oleh
Pimpinan Instansi ( Direktur Rumah Sakit
/ Kepala Puskesmas) dan Pimpinan
Langsung (Kepala Bidang /Kepala
Ruangan/ Kepala Poli/Penanggung
Jawab UKM/UKP)
13 Sertifikat Pelatihan 5 Tahun Terakhir Min
30 JPL oleh Penyelenggara Pelatihan
Terakreditasi Minimal B
14 Laporan Kegiatan Harian / BCP /
Loobook / Bukti lain

Verifikator Berkas Peserta Uji Kompetensi

.............................................. ..............................................
NIP. NIP.
 KOP INSTANSI

SURAT IJIN MENGIKUTI UJI KOMPETENSI

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Golongan :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Untuk mengikuti UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL ....................................

di Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

..........................,...........................2023
Kepala Puskesmas / Direktur
..............................................

...............................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Bekerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon Instansi Kerja :
g. Nomor Telepon Peserta :

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik dalam portopolio terlampir ini benar – benar
hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

...........................,................................ 2023

Peserta Uji Kompetensi

Materai 10000

.................................................
NIP.

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

(Kepala Puskesmas / Direktur) (Kepala Ruangan/ Kepala Poli/Penanggung
Jawab UKP/UKM)

.................................................
NIP. ..................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
JL. IMAM BONJOL NO. 13 TELP 421341 Fax (0332) 425930
Email:perencanaanbondowoso@gmail.com, Website : dinkes.bondowosokab.go.id
BONDOWOSO

VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN

Instansi Penyelenggara Uji : Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso

Jenis Jabata Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

Nilai Kelulusan
1. Komponen Utama Memada Valid Asli Terkini 80% Lulus
i
a. Pelayanan / Asuhan /
Kegiatan
2. Komponen Tambahan 20%
a. Sertifikat Pelatihan Tidak
Lulus
b. Karya Pengembangan
Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan

1. Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari
komponen utama dan 20% dari komponen tambahan
2. Komponen utama wajib dilakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3
pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta
yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggung jawabkannya.

................................,.............................2023

Penguji, Ketua Tim Penguji

(.......................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.

Wakil Ketua Tim Penyelenggara

 (Suhartin, S.ST., M.MKes)
NIP. 19730724 199301 2 002

BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang Jenis Jabatan Fungsional :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Bekerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon Instansi Kerja :
g. Nomor Peserta :

.................................., .................................2023

Peserta Uji Kompetensi

...........................................
NIP.
 Kartu Registrasi

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

UJI KOMPETENSI 2023

Nomor Registrasi :

Foto 4x6

NIP :
NAMA :
PROVINSI :
KAB/KOTA :
UNIT KERJA :
TANGGAL DAFTAR :

Selamat Anda Telah Terdaftar

Terima Kasih
 KOP TIM PENILAI

SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI UJI KOMPETENSI

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Golongan :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Untuk mengikuti UJI KOMPETENSI KENAIKKAN JENJANG / ALIH KATEGORI JABATAN

FUNGSIONAL ....................................(Di Isi Jenis JFK) di Dinas Kesehatan Kabupaten
Bondowoso periode VIII tahun 2023.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

..........................,...........................2023
Ketua Tim Penilai
Jabatan Fungsional.........................

...............................................
NIP.