KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

INSPEKTORAT JENDERAL
Gd. Cawang Kencana Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Jakarta Timur 13630
Tlp. (021) 3103591 Fax. (021) 3103614 Laman : http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ATAS DATA BNBA PENERIMA BANTUAN

Pada hari ini, ......................... tanggal ........................... bulan ...................

tahun..................... yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ........................................................................................................
NIK. : ........................................................................................................

Lurah Jabatan
Alamat
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................

2. Nama : ........................................................................................................

Penda
NIK. : ........................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

mping
Berdasarkan verifikasi yang telah dilakukan atas data BNBA Penerima Bantuan
PKH/BPNT/BST di Desa/Kelurahan ..................... Kecamatan ......................
Kabupaten Nganjuk sebagaimana disampaikan melalui tautan
https://cloud.kemensos.go.id/index.php/s/79NXiHdD0bkOhxq dapat kami
sampaikan hasil verifikasi sebagai berikut:
No. Kriteria Jumlah
1. Jumlah KPM pada BNBA
2. Jumlah KPM dapat diverifikasi
3. Jumlah KPM tidak dapat diverifikasi
4. Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin
5. Jumlah KPM tidak memenuhi Kriteria Fakir Miskin
6. Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin masuk
Usulan DTKS daerah
7. Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin tidak masuk
Usulan DTKS daerah
Rincian BNBA atas status KPM terlampir.
Kriteria Fakir Miskin yang digunakan dalam proses verifikasi telah disepakati
bersama antara pengurus Desa/Kelurahan, RW, RT dan Pendamping Sosial.
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Pihak Yang Menyepakati,

Kepala / Aparat Desa Pendamping

............................................................ ............................................................

Operator SIKS-NG
Desa ……………………….

............................................................