LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS.................

KABUPATEN/KOTA.................... TAHUN...............

Nama Petugas :1.

2.

3.

Program/Kegiatan :

Kegiatan Yang Sudah dilakukan:

Capaian Kinerja Program:

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah

No Masalah Pemecahan Masalah Keterangan

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Keterangan

Saran/Masukan dari verifikator:

No Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota Dari Dinkes Ke Ket

Puskesmas

Kab./Kota......................, .........................2017

Verifikator Pelaksana Program Puskesmas

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas................

(.......................................................)

NIP.......................................