KEGIATAN

PENYEDIAAN PEMBANGUNAN BERITA ACARA

SARANA DAN PRASARANA (DAU PEMERIKSAAN PEKERJAAN
TAMBAHAN) TA 2019 Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini .......... tanggal ......................... bulan ................. tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini telah mengadakan pemeriksaan atas kebenaran Kemajuan Pekerjaan untuk:

a. Pekerjaan :

b. Surat Perjanjian :
c. Nilai Kontrak :

o Dana DAU TAMBAHAN :

Terbukti bahwa prestasi pelaksanaan fisik pekerjaan telah mencapai 100% (Seratus persen) berdasarkan pemeriksaan di
lapangan dan laporan kemajuan fisik KSM/LPM ..........................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di pergunakan seperlunya.

Pengawas Lapangan :

1. ............................................................. (…………....)

2. ............................................................. (…………....)

Fasilitator …............ Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

.......................................... ......................................................
NIP. .......................................

Mengetahui
Pengguna Anggaran

...................................
Pembina ................
NIP. ...........................

BERITA ACARA
KEGIATAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PENYEDIAAN PEMBANGUNAN
SARANA DAN PRASARANA (DAU Nomor :
Tanggal :
TAMBAHAN) TA 2019
Pada hari ini ............. tanggal ............................. bulan .................. tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

a. Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan :
b. Fasilitator ................. :

Telah mengadakan penelitian atas kebenaran kemajuan pekerjaan pada :

a. Pekerjaan :

b. Surat Perjanjian :
:
c. Nilai Kontrak
o Dana DAK :

Terbukti bahwa prestasi pelaksanaan fisik pekerjaan telah mencapai 100% (Seratus persen) berdasarkan Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : ........................... Tanggal ....................... 2019 .

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di pergunakan seperlunya.

Fasilitator …............ Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

.......................................... ......................................................
NIP. .......................................

Mengetahui
Pengguna Anggaran

...................................
Pembina ................
NIP. ...........................
 KEGIATAN
PENYEDIAAN PEMBANGUNAN BERITA ACARA
SARANA DAN PRASARANA (DAU PERNYATAAN SELESAI PEKERJAAN
TAMBAHAN) TA 2019 Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini ............. tanggal ............................. bulan .................. tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

a. Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan :
b. Konsultan Pendampingan
SLBM-TFL Teknis :

Telah mengadakan penelitian atas kebenaran kemajuan pekerjaan pada :

a. Pekerjaan :

b. Surat Perjanjian :
:
c. Nilai Kontrak
o Dana DAK :

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas penyelesaian seluruh pekerjaan tersebut di atas.
2. Penelitian atas kelengkapan dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : .................................................., tanggal
....................................
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Surat Perjanjian No.
......................................2019, tanggal ................... 2019 ternyata telah diselesaikan sebagaimana mestinya, sehingga
dapat diadakan penyerahan seluruh pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pernyataan Selesainya Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di pergunakan seperlunya.

Fasilitator …............ Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

.......................................... ......................................................
NIP. .......................................

Mengetahui
Pengguna Anggaran

...................................
Pembina ................
NIP. ...........................
 KEGIATAN
PENYEDIAAN PEMBANGUNAN BERITA ACARA
SARANA DAN PRASARANA (DAU SERAH TERIMA PEKERJAAN
TAMBAHAN) TA 2019 Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini ............. tanggal ............................. bulan .................. tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

Nama : …………………………….
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Yang bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
………………………….. Kota Banjarbaru berkedudukan di Banjarbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : …………………..
Jabatan : Ketua KSM ………………………….
Alamat : …………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, berdasarkan :

a. Pekerjaan :

b. Surat Perjanjian :
c. Nilai Kontrak :

o Dana DAK :

d. BA. Pemeriksaan Pekerjaan : …………………………………………., tanggal ……………………. 2019

Dengan ini menyatakan mengadakan serah terima pekerjaan ……………………………….., dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL – 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari
PIHAK KEDUA berupa Bangunan Sanitasi. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di :
Kelurahan : ………………………………….
Kota : Banjarbaru

PASAL – 2
Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan tersebut beralih dari PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KSM …………….. Pejabat Pembuat Komitmen
Kelurahan ………………

……………………………. ……………………………….
Ketua NIP………………………….

Mengetahui
Pengguna Anggaran

...................................
Pembina ................
NIP. ...........................
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
TAHAP KETIGA (30%)-DANA DAK
*******************************************
Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini ............. tanggal ............................. bulan .................. tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. Nama : …………………………….
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Yang bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
………………………….. Kota Banjarbaru berkedudukan di Banjarbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………..
Jabatan : Ketua KSM ………………………….
Alamat : …………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
a. Pekerjaan :

b. Surat Perjanjian :
c. Nilai Kontrak :

o Dana DAK :

Maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran Tahap III (30%) dari PIHAK KESATU untuk pelaksanaan
pekerjaan tersebut, dengan uraian sebagai berikut :

2. Kepada Pihak Kedua telah dibayar :

Uang Muka : Rp. -
Angsuran I (30%) : Rp. 89.890.000,00
Angsuran II (30%) : Rp. 161.802.000,00
Angsuran III (40%) : Rp. -

Jumlah : Rp. 251.692.000,00

3. Pada angsuran pembayaran ini Pihak Kedua berhak dibayarkan sebesar Rp. 107.868.000,00 (Seratus tujuh juta
delapan ratus enam puluh delapan ribu rupiah)

PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke rekening nomor : 011.03.01.27368.6 Bank
KALSEL atas nama KSM BATUAH

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KSM BATUAH Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

AHMAD KUSASI ABDUSSAMAD, ST. MT

Ketua NIP.19730927 199811 1 001

Mengetahui
Pengguna Anggaran

...................................
Pembina ................
NIP. ...........................