Anda di halaman 1dari 3

BERITA ACARA

MUTUAL CHECK (MC 0 %)


PEKERJAAN

: PEMBANGUNAN RENOVASI GEDUNG


KANTOR PERTANAHAN

Lokasi

: JL. JEND. SUDIRMAN No. 310 SUKOHARJO

Sumber Dana

Tahun Anggaran

: 2016

Surat Perintah Kerja ( SPK )


Nomor

Tanggal

Penyedia Jasa

PT. CHIMARDER 777


Jalan Taman Siswo RT01 RW02 SEKARAN GUNUNG PATI - SEMARANG

Berita Acara

Pemeriksaan Lapangan
Saat :
MC 0% ( Mutual Check Sebelum Pelaksanaan Pekerjaan )
Oleh :
Tim MC bersama Penyedia Jasa
Pekerjaan
Lokasi
Kontraktor Pelaksana
Konsultan Pengawas

: Pembangunan Renovasi Gedung Kantor Pertanahan


: Kab. Sukoharjo
: PT. CHIMARDER 777
: CV. SKETSA

Pada hari ini Jumat tanggal Satu bulan Juli Dua ribu enam belas, berdasarkan Surat
Keputusan .............. Provinsi Jawa Tengah, .................. tanggal 1 Juli 2016 tentang Penunjukan
Tim Mutual Check (MC) Pekerjaan Jasa Pelaksanaan Konstruksi pada BPN Sukoharjo Tahun
Anggaran 2016
dengan susunan Tim MC sebagaimana dibawah ini :
1.
:
Koordinator
2.
:
Anggota
3.
:
Anggota
4.
:
Anggota
5.
:
Anggota
Serta berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) nomor....... :, maka Tim MC bersama
penyedia Jasa telah melakukan Pemeriksaan Pekerjaan di Lahan Lokasi Pekerjaan yang
sesungguhnya pada Pekerjaan Pembangunan Renovasi Gedung Kantor Pertanahan yang
pelaksanaannya dipercayakan kepada PT. CHIMARDER 777 Beralamat Jalan Taman Siswo
RT01 RW02 SEKARAN GUNUNG PATI - SEMARANG untuk menentukan skala prioritas dan
sesuai kondisi Lahan Lokasi Pekerjaan yang sesungguhnya sebagaimana tercantum pada
lampiran Berita Acara Hasil Perhitungan Volume Pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.
Tim Mutual Check (MC)
Pekerjaan Jasa Pelaksanaan Konstruksi
BPN SUKOHARJO
Tahun Anggaran 2016
No

Nama

1
1

Jabatan Tim
MC
3

Jabatan
Kedinasan
4

2
3
4
5
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/Jasa

Setuju :

SOERYANTARA ADHI SASANA., S.SIT


NIP. 19740525 199403 1 003

Ir.Sutono

PT. CHIMARDER 777

Selaku Penyedia Jasa,

Tanda Tangan
5

Berita Acara
Pemeriksaan Lapangan
Saat :
MC 0% ( Mutual Check Sebelum Pelaksanaan Pekerjaan )
Oleh :
Tim MC bersama Penyedia Jasa
Pekerjaan
Lokasi
Kontraktor Pelaksana
Konsultan Pengawas

: Pembangunan Renovasi Gedung Kantor Pertanahan


: Kab. Sukoharjo
: PT. CHIMARDER 777
: CV. SKETSA

Pada hari ini Jumat tanggal Satu bulan Juli Dua ribu enam belas, Tim MC Bersama
Penyedia Jasa telah melakukukan Perhitungan MC 0 % ( Mutual Check) Sebelum Pelaksanaan
Pekerjaan terhadap Volume Pekerjaan, Pelaksanaan Konstruksi pada BPN Sukoharjo Tahun
Anggaran 2016 yang pelaksanaannya dipercayakan kepada PT. CHIMARDER 777 beralamat
Beralamat Jalan Taman Siswo RT01 RW02 SEKARAN GUNUNG PATI - SEMARANG
berdasarkan Surat Perintah Kerja ( SPK) nomor : ........... dengan hasil, ialah :
1. Perhitungan Volume Pekerjaan disesuaikan dengan kebutuhan/keperluan berdasarkan
Situasi dan Keadaan Lahan Lokasi Pekerjaan yang sesungguhnya.
2. Hasil Perhitungan Volume Pekerjaan yang terdiri dari ; Daftar Kuantitas dan Harga dalam
Surat Perintah Kerja (SPK) dan MC 0%, Rekapitulasi Nilai Rupiah, Rekapitulasi Volume
dan Gambar yang sesungguhnya, sebagaimana lampiran berita acara ini.
3. Bilaman dalam proses pembayaran terjadi kekeliruan perhitungan/kelebihan yang harus
dikembalikan ke Kas Daerah Provinsi Jawa Tengah, maka hal tersebut menjadi tanggung
jawab Penyedia Jasa
4. Bilamana terbukti ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) yang dilakukan
Penyedia Jasa hingga terjadi Pemutusan Surat Perintah Kerja (SPK), maka segala hal
yang ditimbulkan sebagai akibat dari pemutusan Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut
menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa.

Tim Mutual Check (MC)


Pekerjaan Jasa Pelaksanaan Konstruksi
Balai Pengelolaan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2016
No

Nama

1
1

Jabatan Tim
MC
3

Jabatan
Kedinasan
4

Tanda Tangan
5

2
3
4
5

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak............