PHO Print

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS PEKERJAAN UMUM

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Jalan Jend. A. Yani No. 2 Telp. (0401) 3122927 FaXII. (0401) 3124043 Kendari 93117
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA
PEKERJAAN (PHO)
NOMOR :
TANGGAL : 8 JANUARI 2016
PROGRAM : PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN

PROV. SULTRA
KEGIATAN : PEKERJAAN PERKERASAN JALAN BATU
PUTIH - POREHU
TOLALA
NO. KONTRAK : 602/1514/PU-BM/X/2015
TANGGAL : 30 Oktober 2015
NILAI KONTRAK : Rp. 2.960.949.000,00
LOKASI : KOLAKA UTARA
TAHUN ANGGARAN : 2005
PELAKSANA
PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI

Jln. Gunung Tojabi Kec. Lasusua
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PROVISIONAL HAND OVER (PHO) DAN FINAL HAND OVER
(FHO)
PAKET PEKERJAAN PERKERASAN JALAN BATU PUTIH
POREHU TOLALA TAHUN ANGGARAN 2015
DAFTAR SIMAK
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
(Provisional Hand Over)
PEMENUHAN PERSYARATAN
NO
URAIAN SUDA BELU DASAR
.
H M
Surat Permohonan untuk diadakan Serah Terima Pekerjaan
Surat No :
Pertama (Provisional Hand Over) dari Penyedia Jasa ke Pengguna
1 57/PU-KDI/XII
Jasa (Bisa Ka. SKPD) dengan menunjuk menyebutkan Wakil
10 Desember 2013
Penyedia Jasa untuk keperluan PHO.
Surat No :
Surat Perintah Pelaksanaan Penerima Pekerjaan dari Ka. SKPD 602/
2
untuk Panitia Penerima Pekerjaan, dibuat. Tgl. 11 Desember
2013
SK. No. :
Dibuat Surat Keputusan pembentukan Panitia Serah Terima
52/KPTS/2013
3 Pekerjaan, yang terdiri dari unsur Atlas, Pengguna Jasa dan Direksi
Tgl. 11 November
Teknis
2013
SK. No. :
SK Pembentukan Panitia Penerima Pekerjaan sudah dituangkan 52/KPTS/2012
4
dalam bentuk Surat Keputusan Ka. SKPD Tgl. 11 November
2013
SK. No. :
Apakah kepanitiaan sudah terdiri dari unsur kantor/satuan kerja, 52/KPTS/2012
5
direksi teknis dan atasan langsung. Tgl. 11 November
2013
Notulen Rapat No.:
01.a/SKPD-
Apakah sudah ada Surat pemberitahuan kepada Penyedia Jasa
6 BM/PHO/JBT/XIIII/2013
tentang jadwal penilaian dan susunan Panitia Penerima Pekerjaan Tgl. 3 Desember
2013
Notulen Rapat No.:
01.b/SKPD-
Apakah ada pembagian tugas / tim Penerima Pekerjaan
7 BM/PHO/JBT/XIIII/2013
berdasarkan kategori (Visual, Administrasi). Tgl. 3 Desember
2013
Panitia telah membuat daftar kekurangan-kekurangan dan cacat- Lampiran BA
01 /SKPD-
cacat (list of defect & deficiencies) pengecekan proses dan hasil
8 P BM/PHO/JBT/XII/2013
test sebagai lampiran Berita Acara Serah Terima Pertama Tgl. 12 Desember
Pekerjaan. 2013
Berita Acara No.:
Apakah telah dilakukan kunjungan Lapangan Panitia Penerima 01/SKPD-
9 Pekerjaan setelah Penyedia Jasa memperbaiki kekurangan dan BM/PHO/JBT/XII/2013
cacat dalam daftar kunjungan pertama. Tgl. 13 Desember
2013
Berita Acara No.:
Apakah Panitia telah membuat daftar perbaikan dan penilaian 01/SKPD-
10 sebagai lampiran Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang BM/PHO/JBT/XII/2013
ditandatangani oleh Pengguna Jasa, Panitia dan Penyedia Jasa. Tgl. 13 Desember
2013
Apakah telah dibuat Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama Berita Acara No.:
/BA/APBD/2013
11 (PHO) yang ditandatangani oleh Pengguna Jasa dan Penyedia
Tgl. 16 Desember
Jasa. 2013
Dibuat Oleh : Catatan :
Persyaratan/prosedur/tahapan Administrasi telah dilaksanakan

dengan baik sesuai dengan Dokumen kontrak paket pekerjaan
ini.
Nama : L. Syamsuddin Pamone, ST.,MT

Jabatan : Sekretaris
(FHO)
CHECK LIST PHO

PEKERJAAN PERKERASAN JALAN BATU PUTIH-POREHU-TOLALA
TAHUN ANGGARAN 2015
No. Uraian No. Surat Hari/Tanggal
1. SK Panitia Serah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) 19/KPTS/2015 02 MARET 2015
Surat Kontraktor Ke Kepala Dinas 52/01SP_PCM_PU//XII/2015

2. 28 DESEMBER 2015
Perihal = Permohonan Serah Terima Pertama
Surat Kepala Dinas Ke Konsultan Supervisi

3. /PHO/PU-BM/XII/2015 29 DESEMBER 2015 (Sn)
Perihal = Penelitian pekerjaan
Surat Konsultan Supervisi Ke Kepala Dinas 01/PHO/PER/XII/2015

4. 30 DESEMBER 2015 (Se)
Perihal = Rekomendasi Permohonan
Surat Kepala Dinas Ke Ketua Panitia Peneliti Kontrak

5. /PHO/PU-BM/XII/2015 30 DESEMBER 2015(R)
Perihal = Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Surat Ketua Panitia Ke PPTK, Panitia, Konsultan, Kontraktor

6. 01/ PHO/PJ/XII/2015 31 DESEMBER 2015 (K)
Perihal = Undangan Rapat
7. Daftar Hadir Peserta Rapat Pendahuluan - 4 JAUARI 2016 (SN)
8. Notulen Rapat Pendahuluan - 4 JAUARI 2016 (SN)
9.. Berita Acara Kunjungan Lapangan Pertama 02/ PHO/PJ/XII/2015 5 JAUARI 2016 (S)
10. Daftar Hadir Peserta Kunjungan lapangan Pertama - 5 JAUARI 2016 (S)
Surat Ketua Panitia Anggota Panitia, Konsultan, Kontraktor

11. 03/ PHO/PJ/XII/2015 6 JAUARI 2016 (R)
Perihal = Undangan Peninjauan Lapangan II
12. Berita Acara Kunjungan Lapangan Kedua 04/ PHO/PJ/XII/2015 7 JAUARI 2016 (K)
13. Daftar Hadir Peserta Kunjungan lapangan Kedua - 7 JAUARI 2016 (K)
Surat Ketua Panitia Ke Kepala Dinas

14. Perihal = Hasil Penilian dalam rangka Penerimaan 05/ PHO/PJ/XII/2015 8 JAUARI 2016 (JUMA)
Pekerjan
15. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) /PHO/PU-BM/XII/2015 11 JAUARI 2016 (SN)
ari, 01 Desember 2015
Nomor : 01/SP_PCM_PU//XIIII/2015
Lampiran :
Kepada Yth
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Provinsi Sulawesi Tenggara
Di
Kendari
Perihal : Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Denga Hormat,
Sehubungan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-

Tolala Tahun Anggaran 2015 Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 602/1514/PU-
BM/XII/2015 Tanggal 30 Desember 2015, Amandemen I Kontrak Nomor : 602/1060/PU-
BM/V/2015 Tanggal 07 Mei 2015 dan Amandemen II Kontrak Nomor : 602/1340/PU-
BM/VIII/2015 Tanggal 11 Agustus 2015 dan bahwa kondisi pekerjaan sudah layak untuk
dilaksanakan PHO, maka dari itu mohon kiranya dapat dilaksanakan Serah Terima Pertama
Pekerjaan.
Untuk menunjang keperluan tersebut kami menugaskan :
Amran Yunus, ST bertugas sebagai Kepala Pelaksana
Sebagai wakil Penyedia Jasa untuk melaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI
ABD. AZIS
Direktur
Tembusan :
- PPTK Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
- Site Engineer Konsultan Supervisi CV. PALETEANG KOSOLINDO
- Arsip
Jalan Jend. A. Yani No. 2 Telp. (0401) 3122927 Kendari 93117
Kendari, 29 Desember 2015

Nomor : /PHO /PU-BM/XII/2015
Lampiran : --
Kepada Yth.
Site Engineer Konsultan Supervisi CV. PALETEANG KOSOLINDO
Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
Di
Kendari
Perihal : Penelitian Pekerjaan Untuk Serah Terima Pertama (PHO)

Pekerjaan Perkerasan jalan Batu Putih-Porehu-Tolala TA. 2015
Sehubungan dengan Surat Direktur PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI Nomor :

52/01SP_PCM_PU/XIIII/2015 tanggal 28 Desember 2015, Perihal Permohonan Serah
Terima Pertama Pekerjaan (PHO), maka dengan ini diminta kepada saudara bersama dengan pihak
Pengawas Lapangan dan Kontraktor Pelaksana untuk mengadakan Penelitian atas Pekerjaan
tersebut.
Demikian penyampaian kami, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Provinsi Sulawesi Tenggara,
Ir. LA ODE MOH. SAIDIN, MT

NIP. 19580816 198510 1 002
Tembusan : disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Bidang Bina Marga Dinas PU Prov. Sultra
2. Kepala Seksi Pembangunan Jalan Dinas PU Prov. Sultra
3. PPTK Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
4. Kontraktor Pelaksana PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI
5. Pertinggal.
Nomor : 07/PHO/PK/XII/2015
Lampiran: -
Kepada Yth.
Di
Kendari.
Perihal : Rekomendasi Serah Terima Pertama (PHO)
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum Prov. Sultra Nomor :

/PHO/PU-BM/XII/2015, Tanggal 29 Desember 2015 perihal
Penelitian Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
Tahun Anggaran 2015, Setelah kami mengadakan penelitian dan
pemeriksaan di lapangan bersama dengan pihak Kontraktor dan
Direksi PU maka Paket tersebut sudah layak untuk di PHO.
Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan evaluasi lebih lanjut, atas
perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Konsultan Supervisi,
CV. PALETEANG
KOSOLINDO
MUHAMMAD SAID, ST
Site Engineer
Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

2. PPTK Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala (Pros Menuju Kawasan Strategis Karoni)
4. Arsip.

Nomor : /PHO/PU-BM/XII/2015
Lampiran :-
Kepada Yth
Ketua Panitia Penyerahan Pekerjaan (PHO)
Tahun Anggaran 2015
di-
Kendari
Perihal : Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala

dalam rangka Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO)
Menunjuk surat Penyedia Jasa PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI Nomor :

52/01/SP_PCM_PU//XIIII/2015 tanggal 28 Desember 2015 perihal Permohonan Serah Terima Pertama
dan Surat Konsultan Pengawas Supervisi CV. PALETEANG KOSOLINDO Nomor : 07/PHO/PK/XII/2015
tanggal 30 Desember 2015, bahwa pekerjaan sudah layak untuk dilaksanakan PHO.
Maka, dengan ini diminta kepada Panitia Penyerahan Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala,
untuk melakukan proses Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan tersebut dalam rangka Penyerahan Pertama
Pekerjaan (PHO).
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih.

Provinsi Sulawesi Tenggara,
Ir. LA ODE MOH. SAIDIN, MT

NIP. 19580816 198510 1 002
Tembusan : disampaikan Kepada Yth. :

2. Kepala Seksi Pembangunan Jembatan Dinas PU Prov. Sultra
3. PPTK Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
5. Pertinggal.
(FHO)

Nomor : 01 //PHO/PJ-BM/XII/2015
Lampiran :-
Kepada Yth ;
1. PPTK Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
2. Para Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan (PHO)
4. Site Engineer Konsultan Supervisi CV. PALETEANG KOSOLINDO
Di
Tempat
Perihal : Undangan Rapat
Sehubungan dengan permintaan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Prov. Sultra melalui surat Nomor :
./PHO/PU-BM/XII/2015 tanggal 30 Desember 2015 tentang Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan,
bersama ini kami mengharap kehadiran saudara pada Rapat/Pertemuan yang akan diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : Senin / 4 Januari 2016
Jam : 09.00 Wita s/d 11.30 Wita
Tempat : Ruang Rapat Bidang Bina Marga Dinas PU Prov. Sultra
Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Perkerasan Jalan
Batu Putih-Porehu-Tolala
Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terima kasih.
Panitia Serah Terima

Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
Ketua,
RUNDUBELI HASAN, ST. M.Eng

NIP : 19730611 200604 1 006
PROVISIONAL HAND OVER (PHO) DAN FINAL HAND
OVER (FHO)
POREHUTOLALA TAHUN ANGGARAN 2015
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : Senin / 4 Januari 2016

Waktu : 09.00 Wita s/d 11.30 Wita
Tempat : Ruang Rapat Bidang Bina Marga Dinas PU Prov. Sultra
Acara : Rapat Pertama Dalam Rangka Serah Terima Pertama
No. NAMA JABATAN TANDATANGAN

1 PANITIA SERAH TERIMA
1.1 Rundubeli Hasan, ST. M.Eng Ketua 1.1
1.2 L.Syamsuddin Pamone, ST. MT Sekretaris 1.2
1.3 Buhardiman, ST. MS Anggota 1.3
1.4 Rio Kurniawan, S.Kom Anggota 1.4
1.5 Hamka, ST Anggota 1.5
1.6 Maul Hasworo, ST, M.Sc Anggota 1.6
1.7 Aswin Sipa, SE Anggota 1.7
2 UNSUR DIREKSI
2.1 Cudding, A.Md PPTK 2.1
2.2 Musri, ST Pengawas Lapangan 2.2
2.3 Adriansyah Pengawas Lapangan 2.3
3 UNSUR KONSULTAN
3.1 Muhammad Said, ST Site Engineer 3.1
3.2 Sunarwin, ST Inspector 3.2
4 UNSUR KONTRAKTOR
Direktur PT.
4.1 Abd. Azis PATOWONUA CIPTA 4.1
MANDIRI
4.2 Amran Yunus, ST Ka. Pelaksana 4.2
Panitia
Serah Terima Pekerjaan
Ketua,
Rundubeli Hasan, ST. M.Eng

Nip. 19730611 200604 1 006
(FHO)
NOTULEN RAPAT PENDAHULUAN
Kegiatan : Pembangunan/Peningkatan Jalan Prov. Sultra

Paket : Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
Kontrak Nomor : 602/1514/PU-BM/X/2015
Hari/Tanggal : Senin / 4 Januari 2015
Waktu : 09.00 s/d Selesai
Acara : Rapat Pendahuluan
I. Pendahuluan :
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Kegiatan Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu
Putih-Porehu-Tolala Tahun Anggaran 2015, maka panitia serah terima pekerjaan, berdasarkan Surat
Keputusan Kepala SKPD Dinas Pekerjaan Umum Prov. Sultra, Nomor :19/KPTS/2015 tanggal 02
Maret 2015 mengadakan rapat pendahuluan yang dipimpin oleh ketua Panitia Peneliti hasil
Pekerjaan Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-TolalaTahun Anggaran 2015.
II. Pokok Pembahasan :

1. Persiapan Yang diperlukan
2. Jadwal waktu pelaksanaan
3. Pembagian Tugas untuk pemeriksaan/penelitian hasil pekerjaan.
III. Hasil Rapat

1. Persiapan yang diperlukan
- Transportasi dan Akomodasi panitia disediakan oleh Kontraktor Pelaksana Berangkat
dari Kantor PPTK Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala Bidang Bina
Marga Dinas PU Prov. Sultra paling lambat Jam : 07.30 wita.
2. Jadwal waktu pelaksanaan
- Kunjungan Lapangan Pertama dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 5 Januari 2016
dilokasi Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
- Jika waktu kunjungan lapangan pertama terdapat pekerjaan yang kurang sempurna,
maka kontraktor diberikan waktu untuk melakukan perbaikan-perbaikan dan kunjungan
lapangan kedua akan ditentukan kemudian.
3. Pembagian Tugas :
Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan, dibentuk Kelompok-Kelompok Kerja, yaitu :
KELOMPOK A : Untuk Penilaian Secara Visual
1. Ketua Sub Kelompok : L. Syamsuddin Pamone, ST, MT Unsur Panitia

2. Anggota : Cudding, A.Md Unsur PPTK
3. Anggota : Muhammad Said, ST Unsur Konsultan
4. Anggota : Amran Yunus, ST Unsur Penyedia Jasa
KELOMPOK B : Untuk Penilaian Teknik / Kualitas
1. Ketua Sub Kelompok : Buhardiman, ST, MS Unsur Panitia

2. Anggota : Musri, ST Unsur PPTK
3. Anggota : Sunarwin, ST Unsur Konsultan
KELOMPOK C : Untuk Penilaian Kantor (Administrasi, Umum, dan Keuangan)
1. Ketua Sub Kelompok : Aswin Sipa, SE/Hamka, ST Unsur Panitia

2. Anggota : Musri, ST Unsur PPTK
3. Anggota : Sunarwin, ST Unsur Konsultan
Rencana Kerja Penilaian Serah Terima Pertama Pekerjaan ini ditetapkan sbb :
Kunjungan Lapangan Pertama
1. Rapat Pertama Tgl 4 Januari 2016 s/d Tgl 4 Januari 2016

2. Penilaian Visual Tgl 5 Januari 2016 s/d Tgl 5 Januari 2016
3. Penilaian Teknik/Mutu Tgl 5 Januari 2016 s/d Tgl 5 Januari 2016
4. Penilaian Adminstrasi Tgl 5 Januari 2016 s/d Tgl 5 Januari 2016
KESIMPULAN :
Dari penjelasan diatas panitia meneliti hasil pekerjaan (PHO) pada PPTK Paket Pekerjaan
Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala, Koordinator lapangan dan Kontraktor menyangkut masalah
pekerjaan pada kondisi pelaksanaan Kontrak hingga fisik mencapai 100%,maka panitia sepakat
untuk :
1. Memeriksa dan menilai meliputi : Administrasi, Pengujian Mutu serta Peninjauan lapangan.
2. Pendistribusian pekerjaan panitia yang menyangkut pemeriksaan :

- Administrasi proyek oleh unsur Panitia
- Pengujian Mutu pekerjaan oleh unsur Panitia
- Pekerjaan Fisik lapangan oleh unsur Panitia dan anggota lainnya
3. Berangkat untuk kunjungan lapangan pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 5 Januari 2016
Jam : 07.30 Wita
Tempat : Berkumpul Kantor Dinas PU Prov. Sultra
Demikian risalah rapat dibuat seperti keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Notulis
L. SYAMSUDDIN PAMONE, ST. MT

Sekretaris
PROVISIONAL HAND OVER (PHO) DAN FINAL HAND
OVER (FHO)
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : Selasa, 5 Januari 2016

Waktu : 15.00 Wita
Tempat : Lokasi Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
Acara : Kunjungan Lapangan Pertama

2 UNSUR DIREKSI
3 UNSUR KONSULTAN
4 UNSUR KONTRAKTOR
Direktur PT.
MANDIRI
Panitia
Ketua,

Nip. 19730611 200604 1 006
BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA
PENILAIAN HASIL PEKERJAAN
No : 02//PHO/PJ-BM/XII/2015
Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara
Kontrak Nomor : 602/1514/PU-BM/X/2015 Tanggal 30 Oktober 2015
Pada hari ini, Selasa Tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami Panitia Penerima Pekerjaan
bersama-sama dengan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Penyedia Jasa PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI
dan Konsultan Pengawas CV. PALETEANG KOSOLINDO, seperti terdaftar dalam Daftar Hadir (terlampir)
mengadakan Kunjungan Lapangan Pertama guna melakukan penilaian hasil pekerjaan Paket Pekerjaan
Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala.
Setelah diadakan pembahasan terhadap hasil pekerjaan pada tanggal tersebut diatas, maka Panitia telah sepakat
untuk menggambil Keputusan sebagai berikut :
PASAL I
Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual (Kelompok A) ,
Penilaian Teknik/Kualitas (Kelompok B ) hasil pemeriksaan Administrasi Kantor (Kelompok C),
Panitia menyatakan bahwa :
Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan lapangan yang dilaksanakan pada tanggal 18 Desember
2015, Panitia telah menyaksikan bahwa Penyedia Jasa PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI telah
melaksanakan kewajibannya menyelesaikan Pekerjaan
PASAL II
Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Penyedia Jasa telah melaksanakan pekerjaan fisik
dengan baik sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Kontrak Nomor : 602/1514/PU-
BM/XII/2015 Tanggal 30 Desember 2015 bahwa Pekerjaan Fisik selesai 100%.
PASAL III
Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan 180 (seratus delapan
puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
dilaksanakan.
PASAL IV
Risalah Rapat, Daftar Hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut diatas merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan Berita Acara ini.
PASAL V
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut diatas dan dalam rangkap 1 (satu), untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui dan Menyetujui
Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

2 UNSUR DIREKSI
3 UNSUR KONSULTAN
4 UNSUR KONTRAKTOR
Direktur PT.
MANDIRI
(FHO)
Kendari, 8 Januari 2016
Nomor : 05//PHO/PJ-BM/XII/2015
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth ;
di-
Kendari
Perihal : Hasil Penilaian dalam rangka penerimaan pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Prov. Sultra Nomor : 19/KPTS/2015 tanggal
02 Maret 2015 tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, BAB XII Syarat-Syarat Umum
Kontrak tentang Pembayaran angsuran prestasi pekerjaan terakhir dilakukan setelah pekerjaan
selesai 100% (seratus persen) dan berita acara penyerahan awal telah ditandatangani oleh kedua
belah Pihak berdasarkan Berita Acara Pekerjaan Selesai dari Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP), Kepala SKPD menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Kontrak dan telah diterima oleh Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak, Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor :
02//PHO/PJ-BM/XII/2015 Tanggal 5 Januari 2016, Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Kedua Nomor :
04//PHO/PJ-BM/XII/2015Tanggal 7 Januari 2016 bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% dan masa
Pemeliharaan selama 180 hari kalender. Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Penerimaan
Pertama Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai bahan pertimbangan dalam Penerimaan Pekerjaan.
Panitia Penerima Pekerjaan
Ketua,

NIP : 19730611 200604 1 006
Tembusan disampaiakan Kepada Yth :

1. Kepala Bidang Bina Marga Dinas PU. Prov. Sultra
2. Kepala Seksi Pembangunan Jalan Dinas PU Prov. Sultra
3. PPTK Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
4. Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan (PHO)
5. Pertinggal.
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA (PHO)
Nomor : /PHO/PU-BM/I/2016

PAKET PEKERJAAN PERKERASAN JALAN BATU PUTIH-POREHU-TOLALA
Kontrak Nomor : 602/1514/PU-BM/XII/2015 Tanggal 30 Oktober 2015
TAHUN ANGGARAN 2015
Pada hari ini, Senin Tanggal Sebelas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Ir. LA ODE MOH. SAIDIN, MT

Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 2.A Kendari
Jabatan : Kepala SKPD Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara
Berdasarkan SK Gubernur Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor : 438 Tahun 2014
Tanggal 14 Agustus 2014
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama : ABD. AZIS

Alamat : Jln. Gunung Tojabi Kec. Lasusua
Jabatan : Direktur PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI
berdasarkan Akta Notaris No. 31 tanggal 30 Januari 2006 yang dikeluarkan
oleh Tina Haerani Bunggasi, SH, Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor : 602/1514/PU-BM/XII/2015 Tanggal 30 Oktober 2015 antara Pihak Pertama dengan
Pihak Kedua tentang kontrak Pemborongan Pekerjaan SKPD Dinas Pekerjaan Umum Prov. Sultra, Paket
2. Surat Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-
Tolala Nomor : 05/PHO/PJ-BM/XII/2015 tanggal 8 Janauri 2016 perihal Hasil Penilaian Pekerjaan
3. Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Penyerahan Pertama Pekerjaan.
Menyatakan bahwa :
1. Pihak kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan Paket Pekerjaan
Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama Menerima
penyerahan tersebut
2. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan 60 (Enam Puluh) hari kalender, sesuai dengan Kontrak Awal.
3. Masa Pemeliharaan ditetapkan 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender, mulai tanggal 11 Januari
2016 sampai dengan tanggal 9 Juli 2016
4. Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua Wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi
tetap seperti pada saat Penyerahan Pertama Pekerjaan.
5. Penyerahan akhir Pekerjaan (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal 9 Juli 2016
Demikian Berita Acara Penyerahan Pertama Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI KEPALA SKPD DINAS PEKERJAAN UMUM
PROV.SULTRA,
ABD. AZIS Ir. LA ODE MOH. SAIDIN, MT

Direktur NIP.19580816 198510 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Inspektur Provinsi Sulawesi Tenggara;
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Prov. Sultra;
3. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Setda Prov. Sultra;
4. Kepala Kantor Inspeksi Pajak;
5. Direktur Bank Pembangunan Daerah (BPD) Sulawesi Tenggara/Bank Sultra;
6. Kepala Bidang Bina Marga Dinas PU Prov. Sultra;
7. Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas PU Prov. Sultra;
8. Arsip.
PANITIA PENERIMA PEKERJAAN
PAKET PEKERJAAN PERKERASAN JALAN BATU PUTIH POREHU - TOLALA
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : 18 Desember 2015

Nomor Kontrak : 602/1514/PU-BM/XII/2015 Tanggal 30 Oktober 2015
Kelompok: A.2
No. URAIAN KEGIATAN MACAM CACAT DAN KERUSAKAN SARAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
1 PEKERJAAN TANAH
2 PEKERJAAN STRUKTUR
PENYEDIA JASA DIREKSI TEKNIS PANITIA

PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI, CV. PALETEANG KOSOLINDO SERAH TERIMA PEKERJAAN,
ABD. AZIS MUHAMMAD SAID, ST L. SYAMSUDDIN PAMONE, ST,MT

Direktur Site Engineer Sekretaris

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : 7 Januari 2016

Nomor Kontrak : 602/1514/PU-BM/XII/2015 Tanggal 30 Oktober 2015
Kelompok: A.2
No. STATION/KM MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN HASIL PERBAIKAN KETERANGAN
1 PEKERJAAN TANAH
2 PEKERJAAN STRUKTUR

PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI, CV. PALETEANG KOSOLINDO SERAH TERIMA PEKERJAAN,
ABD. AZIS MUHAMMAD SAID, ST L. SYAMSUDDIN PAMONE, ST,MT

DAFTAR PEMERIKSAAN PROSES DAN UJI MUTU
Lembar .1 dari hal. 1

JENIS PEMERIKSAAN
BUKTI KETERANGAN
No URAIAN KEGIATAN BUKTI REQUEST BUKTI PENGAWASAN LOLOS
UJI MUTU
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk

PT. PATOWONUA CIPTA CV. PALETEANG KOSOLINDO SERAH TERIMA PEKERJAAN,
MANDIRI,
ABD. AZIS MUHAMMAD SAID, ST L. SYAMSUDDIN.PAMONE, ST,MT

DAFTAR DOKUMEN/REKAMAN
PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal Inspeksi : 7 Januari 2016

Nomor Kontrak : 602/1514/PU-BM/XII/2015 Tanggal 30 Oktober 2015 Kelompok : C
Ada Tidak
No URAIAN Jumlah Ket
Lengkap Kurang Salah Ada
1 PRA KONTRAK
1.1 Perincian DIPA
1.2 Dokumen Lelang 1 rangkap
1.3 Penetapan Pemenang 1 rangkap
1.4 Surat Perintah Mulai Kerja 1 rangkap
1.5 Berita Serah Terima Lapangan 1 rangkap
2 DOKUMEN KONTRAK
2.1 Instruksi Kepada Peserta Lelang 1 rangkap
2.2 Syarat-syarat Umum Kontrak 1 rangkap
2.3 Spesifikasi 1 rangkap
2.4 Gambar Rencana 1 rangkap
2.5 Gambar Rencana (Revisi) 1 rangkap
2.6 Daftar Kuantitas dan Harga 1 rangkap
2.7 Perjanjian/Kontrak 1 rangkap
2.8 Addendum 1 rangkap
2.9 Jaminan Pelaksanaan 1 rangkap
3 PROSES VERBAL
3.1 Risalah Rapat Preconstruc- 1 rangkap
tion Meeting
3.2 Berita Acara Evaluasi dan 1 rangkap
Negosiasi
3.3 Contract Change Order 1 rangkap
3.4 Justifikasi Teknik Untuk Add. 1 rangkap
4 LAPORAN-LAPORAN
4.1 Instruksi Kepada Pemborong 1 rangkap
4.2 Laporan Harian 1 rangkap
4.3 Laporan Mingguan 1 rangkap
4.4 Laporan Bulanan 1 rangkap
4.5 Back Up Data Kualitas 1 rangkap
4.6 Back Up Data Kuantitas 1 rangkap
4.7 Sertifikat Bulanan 1 rangkap
4.8 Sertifikat Bulanan Akhir 1 rangkap
4.9 Status Pembayaran 1 rangkap
4.10 Job MiXII Formula 1 rangkap
4.11 Job MiXII Design 1 rangkap
4.12 Gambar Terlaksana 1 rangkap

PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI, CV. PALETEANG SERAH TERIMA PEKERJAAN,
KOSOLINDO
ABD. AZIS MUHAMMAD SAID, ST L. SYAMSUDDIN.PAMONE, ST,MT

Catatan : Setiap dokumen yang diperiksa, jika sesuai harus menunjukkan kesesuaian, meliputi waktu, nilai,
jika berupa jaminan (institusi yang menjamin), alamat dan kesesuaian terhadap persyaratan-
persyaratan lainnya.
PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAAN
RENCANA KEGIATAN
MASA PEMELIHARAAN 180 HARI KALENDER
No. URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
- Pembenahan/perapihan
1. Badan jalan dengan tenaga manual
- Sisa material yang ada di
segera dibuang
2. Pasangan Batu - Jika terjadi kerusakan

agar segera diperbaiki

KOSOLINDO
ABD. AZIS MUHAMMAD SAID, ST L. SYAMSUDDIN.P, ST,MT

DAFTAR PERSONIL PENYEDIA JASA

MASA PEMELIHARAAN
RENCANA
No. NAMA JABATAN KETERANGAN
MOBILISASI

KOSOLINDO
ABD. AZIS MUHAMMAD SAID, ST L. SYAMSUDDIN.P, ST,MT

DAFTAR PERALATAN PENYEDIA JASA

MASA PEMELIHARAAN
No. NAMA KAPASITAS JUMLAH KETERANGAN
1. EXcavator 1 Unit
2. Vibrator Roller 1 Unit
3. Dump Truck 8 Unit
4. Vibrator Roller 1 Unit
5. Loader 1 Unit
6. Water Tank 1 Unit
7. Concrete Mixer 1 Unit
8. Alat bantu 1 Ls
PENYEDIA JASA PANITIA

PT. PATOWONUA CIPTA DIREKSI TEKNIS SERAH TERIMA PEKERJAAN,
MANDIRI, CV. PALETEANG KOSOLINDO
MUHAMMAD SAID, ST
ABD. AZIS Site Engineer L. SYAMSUDDIN. P, ST,MT
Direktur Sekretaris
FHO
(FHO)
Kendari, 6 Januari 2016

Nomor : 03 / PHO/PJ/XII/2015
Lampiran :-
Kepada Yth ;
1.. PPTK Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala
2. Para Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan (PHO)
4. Site Engineer Konsultan Supervisi CV. PALETEANG KOSOLINDO
Di
Tempat
Perihal : Undangan peninjauan Lapangan II (Dua)
Sehubungan dengan Berita Acara Kunjungan Pertama : 02//PHO/PJ-BM/XII/2015 Tanggal 5 Januari 2016, maka
dengan ini kami mengundang Anggota Panitia untuk mengikuti Kunjungan lapangan (PHO) yang akan diadakan
pada :
Hari/Tanggal : Kamis / 7 Januari 2016

Jam : 15.30 Wita
Demikian undangan ini,atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Panitia Serah Terima Pekerjaan

Ketua,

NIP : 19730611 200604 1 006
BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN KEDUA
PENILAIAN HASIL PEKERJAAN
No : 04 / PHO/PJ/XII/2015
TAHUN
ANGGARAN
2015
Kontrak Nomor : 602/1514/PU-BM/XII/2015 Tanggal 30 Oktober 2015
Pada hari ini, Kamis Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami Panitia Penerima Pekerjaan
bersama-sama dengan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Penyedia Jasa PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI dan
Konsultan Pengawas CV. PALETEANG KOSOLINDO seperti terdaftar dalam Daftar Hadir (terlampir) mengadakan
Kunjungan Lapangan Kedua guna melakukan penilaian hasil pekerjaan Paket Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu
Putih-Porehu-Tolala. Setelah diadakan pembahasan terhadap hasil pekerjaan pada tanggal tersebut diatas, maka
Panitia telah sepakat untuk menggambil Keputusan sebagai berikut :
PASAL I
Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual (Kelompok A) ,
Penilaian Teknik/Kualitas (Kelompok B ) hasil pemeriksaan Administrasi Kantor (Kelompok C), Panitia
menyatakan bahwa :
Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan lapangan Kedua yang dilaksanakan pada tanggal 7 Januari
2016, Panitia telah menyaksikan bahwa Penyedia Jasa PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI telah
melaksanakan kewajibannya menyelesaikan Pekerjaan
PASAL II
Berdasarkan pemeriksaan hasil perbaikan yang menjadi kewajiban Penyedia Jasa yang ditetapkan pada Berita
Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama-Penilaian Hasil Pekerjaan, Panitia Penerima Pekerjaan menyimpulkan
sebagai berikut :
1. Setelah diadakan penilaian atas perbaikan pada aspek visual pada masa Grade Period, Penyedia Jasa telah
menyelesaikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan sebagaimana lampiran :
2. Penilaian pada aspek mutu,
Hasil penilaian pada aspek mutu yang dilakukan pada tempat-tempat yang ditentukan sebagai perwakilan
berdasarkan uji petik sebagaimana ketentuan Petunjuk Pelaksanaan, memenuhi persyaratan ketentuan teknis
spesifikasi sebagaimana yang tertera dalam lampiran.
Jika terjadi cacat mutu sebelum umur rencana, maka tanggung jawab sepenuhnya ada pada penyedia jasa
(PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI).
3. Perbaikan pada aspek legal, administrasi dan keuangan telah dilakukan oleh Penyedia Jasa dan menunjukan
kesesuaian, sebagaimana yang ditentukan dalam Kunjungan Pertama sebagaimana terlampir dan sesuai
persyaratan kontrak.
PASAL III
Sesuai dengan hasil penilaian perbaikan cacat dan kurang tersebut diatas, Panitia Penerima Pekerjaan
memutuskan bahwa pekerjaan telah diselesaikan 100 % oleh Penyedia Jasa, memenuhi kesesuaian dari segi
kualitatif dan kuantitif serta memenuhi ketentuan administrasi, sebagaimana yang tertera dalam lampiran.
Apabila sesuatu pekerjaan menyimpang persyaratan ketentuan teknis spesifikasi dengan ketidak sesuaian, tetap
menjadi tanggung jawab Pejabat Pembuat Komitmen dan Penyedia Jasa
PASAL IV
Risalah Rapat, Daftar Hadir dan lampiran-lampiran lainnya adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Berita Acara ini.
PASAL V
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut diatas dan dalam rangkap 3 (tiga), untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui dan Menyetujui
Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Kedua
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan


2 UNSUR DIREKSI

3 UNSUR KONSULTAN
3.1 MUHAMMAD SAID, ST Site Engineer 3.1
4 UNSUR KONTRAKTOR
Direktur PT.
4.1 ABD. AZIS PATOWONUA CIPTA 4.1
MANDIRI

(FHO)
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : Kamis, 7 Januari 2016

Waktu : 15.00 Wita
Acara : Kunjungan Lapangan Kedua

2 UNSUR DIREKSI
3 UNSUR KONSULTAN
4 UNSUR KONTRAKTOR
Direktur PT.
MANDIRI
Panitia
Ketua,

Nip. 19730611 200604 1 006

PHO Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PHO Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS PEKERJAAN UMUM

PROGRAM : PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN

PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI

Persyaratan/prosedur/tahapan Administrasi telah dilaksanakan

Nama : L. Syamsuddin Pamone, ST.,MT

CHECK LIST PHO

No. Uraian No. Surat Hari/Tanggal

1. SK Panitia Serah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) 19/KPTS/2015 02 MARET 2015

Surat Kontraktor Ke Kepala Dinas 52/01SP_PCM_PU//XII/2015

Surat Kepala Dinas Ke Konsultan Supervisi

Surat Konsultan Supervisi Ke Kepala Dinas 01/PHO/PER/XII/2015

Surat Kepala Dinas Ke Ketua Panitia Peneliti Kontrak

Surat Ketua Panitia Ke PPTK, Panitia, Konsultan, Kontraktor

7. Daftar Hadir Peserta Rapat Pendahuluan - 4 JAUARI 2016 (SN)

8. Notulen Rapat Pendahuluan - 4 JAUARI 2016 (SN)

Surat Ketua Panitia Anggota Panitia, Konsultan, Kontraktor

Surat Ketua Panitia Ke Kepala Dinas

Perihal : Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)

Sehubungan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-

Untuk menunjang keperluan tersebut kami menugaskan :

Amran Yunus, ST bertugas sebagai Kepala Pelaksana

Kendari, 29 Desember 2015

Perihal : Penelitian Pekerjaan Untuk Serah Terima Pertama (PHO)

Sehubungan dengan Surat Direktur PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI Nomor :

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Ir. LA ODE MOH. SAIDIN, MT

Tembusan : disampaikan Kepada Yth. :

Perihal : Rekomendasi Serah Terima Pertama (PHO)

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum Prov. Sultra Nomor :

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

Kendari, 30 Desember 2015

Perihal : Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Perkerasan Jalan Batu Putih-Porehu-Tolala

Menunjuk surat Penyedia Jasa PT. PATOWONUA CIPTA MANDIRI Nomor :

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Ir. LA ODE MOH. SAIDIN, MT

Tembusan : disampaikan Kepada Yth. :

Kendari, 31 Desember 2015

Perihal : Undangan Rapat

Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terima kasih.

Panitia Serah Terima

RUNDUBELI HASAN, ST. M.Eng

Hari / Tanggal : Senin / 4 Januari 2016

No. NAMA JABATAN TANDATANGAN

Rundubeli Hasan, ST. M.Eng

NOTULEN RAPAT PENDAHULUAN

Kegiatan : Pembangunan/Peningkatan Jalan Prov. Sultra

II. Pokok Pembahasan :

III. Hasil Rapat

Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan, dibentuk Kelompok-Kelompok Kerja, yaitu :

KELOMPOK A : Untuk Penilaian Secara Visual

1. Ketua Sub Kelompok : L. Syamsuddin Pamone, ST, MT Unsur Panitia

1. Ketua Sub Kelompok : Buhardiman, ST, MS Unsur Panitia

KELOMPOK C : Untuk Penilaian Kantor (Administrasi, Umum, dan Keuangan)

1. Ketua Sub Kelompok : Aswin Sipa, SE/Hamka, ST Unsur Panitia

1. Rapat Pertama Tgl 4 Januari 2016 s/d Tgl 4 Januari 2016

2. Pendistribusian pekerjaan panitia yang menyangkut pemeriksaan :

3. Berangkat untuk kunjungan lapangan pada :

L. SYAMSUDDIN PAMONE, ST. MT

Hari / Tanggal : Selasa, 5 Januari 2016

No. NAMA JABATAN TANDATANGAN

1.2 L.Syamsuddin Pamone, ST. MT Sekretaris 1.2

1.3 Buhardiman, ST. MS Anggota 1.3