Nomor Kontrak : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.

01-2018/37
Hari : Jum'at
Tanggal : Tiga Puluh
Bulan : November
Tanggal Komplit : 30 November 2018
SPMK : 12/SPMK/S.OPSDA.SO/01/DOISP-II/2018
Tanggal Komplit : 30 November 2018
Nomor Addendum VI : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42
Tanggal Komplit : 27 Oktober 2020

No. BA Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan : Nomor : KU.0509/Aq.5.3.1/DOISP II/13

Hari : Senin
Teks Tanggal : Tujuh
Teks Bulan : Desember
Tanggal Komplit : 7 Desember 2020

No. BAST Barang : KU.0606/Aq.5.3.1/DOISP II/14

Hari : Kamis
Teks Tanggal : Sepuluh
Teks Bulan : Desember
Tanggal Komplit : 10 Desember 2020

No. BAST hasil Kerja : KU.05.09/Aq.5.3.1/18

Hari : Kamis
Teks Tanggal : Sepuluh
Teks Bulan : Desember
Tanggal Komplit : 10 Desember 2020

PPK Ke KPA : KU.0203/Aq.5.3.1/59

Tanggal : 10 Desember 2020
KPA ke PPHP : KU.0203/Aq.5.3/60
Tanggal : 10 Desember 2020

Berita Acara PAHP : 16.BA.PAHP/PPHP/Aq.5.3.1/XII/2020

Tanggal : 15 Desember 2020
Hari : Selasa
Teks Tanggal : Lima belas
Teks Bulan : Desember

Termin IV :
100%
prestasi pekerjaan sebesar 100%
pembayaran Tahap IV (8,30%)
 * prestasi pekerjaan sebesar 100%
* pembayaran Tahap I (40%)
pembayaran Tahap I (27,51%)
pembayaran Tahap II (27,51%)
pembayaran Tahap III (36,68%)
pembayaran Tahap IV (8,30%)
Laporan Pendahuluan Laporan Pendahuluan sebanyak 5 (lima) buku
Laporan Antara Laporan Antara sebanyak 5 (lima) buku
Laporan Akhir Laporan Akhir sebanyak 5 (lima) buku
O.01-2018/37
BAP, Persetujuan 7 Maret
Nilai Kontrak :

PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

Nama Rekanan :
Direktur :
Jabatan :
Alamat :

Nama Bank :
Atas Nama Bank :
Rekening Nomor :
NPWP :

Akta Notaris, No, tgl :

Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (D

Nama Pekerjaan :

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I :

:
Jabatan :

Kepala Satuan Kerja

Kepala Satuan Kerja O&P SDA Serayu Opak :

:
Jabatan :

Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA I berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umu
 4,638,000,000 4638000000

PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA Nama
Direktur
Gedung Maribaya Lt. 3, Jl. Otista Raya No. 141, RT/RW. 006/08 Kel. Bidara Cina Kec. Jatinegara K Jabatan

PT Bank Negara Indonesia Cabang Malang

DEHAS INFRAMEDIA KARSA PT Alamat
0073916267
01.348.366.4-002.000
0 1
Benediktus Bosu,SH No. 68 Tanggal 23 Oktober 2015

eksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)

Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I

Tanti Tri Putranti, ST., M.Eng

NIP. 19751118 200604 2 014
PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I

Kepala Satuan Kerja

Antyarsa Ikana Dani, ST, M.Eng

NIP. 196901051998031009
Kepala Satuan Kerja O&P SDA Serayu Opak

an Pemeliharaan SDA I berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 1102/KPTS/M/2018, Tangg
638000000

: Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA

: Direktur
Bertindak untuk dan atas nama PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA, berdasarkan Akta Benediktus Bosu,SH No. 68 Tanggal 23 O

: Gedung Maribaya Lt. 3, Jl. Otista Raya No. 141, RT/RW. 006/08 Kel. Bidara Cina Kec. Jatinegara Kota Administrasi Jakarta Timu

3 4 8 3 6 6 4 0 0 2 0 0 0

02/KPTS/M/2018, Tanggal 28 Desember 2018

diktus Bosu,SH No. 68 Tanggal 23 Oktober 2015

egara Kota Administrasi Jakarta Timur 13330 Telp/Fax. (021) 8900403

 Gedung Maribaya Lt. 3, Jl. Otista Raya No. 141, RT/RW. 006/08 Kel. Bidara Cina Kec. Jatinegara Kota
Administrasi Jakarta Timur 13330 Telp/Fax. (021) 8900403 email : dehas459@yahoo.com

No. : 018/UM/DHS/XII/2020
Lamp. : 1 berkas
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air I
Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu-Opak
Di
Yogyakarta

Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Selesai 100%

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA

Jabatan : Direktur PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

Sehubungan dengan ditunjuknya kami untuk melaksanakan pekerjaan Konsultansi : Penyusunan Inspeksi Khusus dan
Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II), pada Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA
Serayu Opak Tahun Anggaran 2019, sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak Lumsum) Nomor : HK.02.03/PHLN/SRO-
CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37 Tanggal 30 November 2018, dan surat perintah mulai kerja nomor :
12/SPMK/S.OPSDA.SO/01/DOISP-II/2018 Tanggal 30 November 2018.

Dengan ini kami beritahukan bahwa pekerjaan tersebut diatas telah selesai kami kerjakan secara prestasi mencapai 100%.
Untuk itu mohon diadakan pemeriksaan pekerjaan.

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 3 Desember 2020

Hormat kami,
PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA

Direktur

Tembusan Kepad Yth :

1. Kepala Bidang O&P BBWS Serayu Opak
2. Kepala Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak;
3. Pelaksana Teknik PPK OP SDA I;
4. Direksi Pekerjaan;
5. Pengawas Pekerjaan;
6. Arsip
Nomor : UM.0103/Aq.5.3.1/58 Yogyakarta 7 Desember 2020
Lampiran : 1 (satu) lembar

Kepada Yth :
Direksi dan Pengawas
Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)
di –
Yogyakarta
Perihal : Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor,
Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)

Sehubungan telah selesainya kontrak paket pekerjaan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan
Sermo (DOISP II) sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak Lump Sump) Nomor : No. HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-
2018/37 tanggal, 30 November 2018, Addendum VI No. HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42, tanggal 27 Oktober 2020 dan surat
perintah mulai kerja nomor : 12/SPMK/S.OPSDA.SO/01/DOISP-II/2018 Tanggal 30 November 2018, maka kami mohon kepada Direksi
dan Pengawas Pekerjaan untuk mengecek kembali Administratif hasil pekerjaan tersebut diatas.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I

Satker O & P SDA Serayu Opak

Tanti Tri Putranti, ST., M.Eng

NIP. 19751118 200604 2 014

Tembusan Yth :
1.    Kepala Bidang O&P BBWS Serayu Opak;
2.    Kepala Satuan Kerja O&P SDA Serayu Opak;
3.    Pelaksana Teknik PPK O&P SDA I;
4.  Direktur PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

KU.05.09/Aq.5.3.1/18
Tanggal : 10 Desember 2020

Pekerjaan :
Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo
(DOISP II)

Sumber Dana :
IBRD No. 8711-ID / 1ZZ7LGXA dan AIIB No. 0010-1-IDN / 1XH37L2A
Tahun Anggaran : 2020
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
Nomor : KU.0509/Aq.5.3.1/DOISP II/13

Pada hari ini, Senin tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Direksi dan
Pengawas Pekerjaan pada PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak,
Tahun Anggaran 2020 yang ditetapkan berdasarkan :

1. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA I Nomor : 23/KPTS/S.OPSDA.SO/2019 tanggal
03 Mei 2019.
2. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak LumSum) Nomor : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37, Addendum VI
Nomor : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42 tanggal 27 Oktober 2020

Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan tersebut dengan hasil sebagai berikut :

1. Bahwa Pelaksanaan Pekerjaan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo
(DOISP II), sesuai dengan ketentuan dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak Lumsum) serta telah memenuhi persyaratan yang
ditetapkan.

2. Bahwa dari hasil pemeriksaan tersebut, PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA telah mencapai prestasi pekerjaan sebesar 100%
dan berhak mendapatkan pembayaran Tahap IV (8,30%) sebagaimana persyaratan yang telah ditetapkan “Pembayaran Prestasi
Pekerjaan” dan persyaratan lainnya yang mengikat sebagai satu kesatuan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan sah berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direksi dan Pengawas Tanda Tangan

Penyedia Jasa :

PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

1. Ernowo Ary Fibriyantoro, ST, M.Eng ……………………..

NIP. 19850209 201012 1 002

2. Arde Cahyadi Sukma, ST, M.Eng ……………………..
NIP. 19830429 201012 1 004
Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA 3. Novika Prabowo Andrianto, A.Md ……………………..
Direktur NIP. 19841108 201012 1 002
 DAFTAR HADIR
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Acara :

Pekerjaan : Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)

Hari/Tanggal : Senin 7 Desember 2020

Jam : 09.00 WIB

Tempat : Ruang Rapat PPK O&P SDA I

No Nama Jabatan/Instansi Tandatangan

 CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nama Paket : Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)
No. Kontrak : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37
Tanggal Kontrak : 30 November 2018
No. Addendum VI : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42
Tanggal Amandemen : 27 Oktober 2020
Konsultan : PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

No. Uraian Catatan / Rekomendasi Tanggapan Penyedia Jasa

Yogyakarta, 7 Desember 2020

Diperiksa oleh :

PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA Direksi Pekerjaan Pengawas Pekerjaan

Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA Ernowo Ary Fibriyantoro, ST, M.Eng Arde Cahyadi Sukma, ST, M.Eng
Direktur NIP. 19850209 201012 1 002 NIP. 19830429 201012 1 004
 Checklist Kelengkapan Administrasi Pekerjaan Konsultansi

Nama Paket : Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)

No. Kontrak : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37

Tanggal Kontrak : 30 November 2018
No. Addendum VI : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42
Tanggal Amandemen : 27 Oktober 2020
Konsultan : PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

No Administrasi Ada Tidak Jumlah Satuan Keterangan

1 Laporan RMK 5 Buku
2 Laporan Pendahuluan 5 Buku
3 Laporan Bulanan 75 Buku
4 Laporan Interim 5 Buku
5 Draft Laporan Akhir 5 Buku
6 Draft Laporan Akhir II 5 Buku
7 Laporan Akhir 5 Buku
8 Laporan Penunjang
- Laporan Hasil Kajian Inspeksi Bendungan dan Analisis 15 Buku
- Manual O & M Bendungan 15 Buku
- Laporan Hasil Investigasi Geoteknik 15 Buku
- Laporan Analisis Kegempaan 15 Buku
- Laporan Evaluasi dan Analisis Instrumentasi dan
15 Buku
hidromekanikal Bendungan
- Laporan Evaluasi dan Analisis Keamanan Bendungan 15 Buku
- Laporan RAB dan Spesifikasi teknis 15 Buku
- Laporan Kajian Sistim Telemetri bendungan 15 Buku
- Laporan Pengukuran 5 Buku
- Dokumen Ijin Operasi 100 Buku
9 Executive Summary Report (Indonesia & English) 30 Buku
Drawing Album (peta kegempaan, geologi, kerentanan
10 tanah, longsoran, hasil pengukuran, hasil perencanaan ) 15 Buku
ukuran A1
Drawing Album (peta kegempaan, geologi, kerentanan
11 tanah, longsoran, hasil pengukuran, hasil perencanaan ) 15 Buku
ukuran A3
12 Documentation 3 Buku

Penyedia Jasa
Direksi Pekerjaan PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

Ernowo Ary Fibriyantoro, ST, M.Eng Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA
NIP. 19850209 201012 1 002 Direktur

Diketahui,
PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I

Tanti Tri Putranti, ST., M.Eng

NIP. 19751118 200604 2 014
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : KU.0606/Aq.5.3.1/DOISP II/14

Pada hari ini, Kamis tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA

Jabatan : Direktur PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA
Gedung Maribaya Lt. 3, Jl. Otista Raya No. 141, RT/RW. 006/08 Kel. Bidara Cina Kec. Jatinegara Kota
Alamat Kantor :
Administrasi Jakarta Timur 13330 Telp/Fax. (021) 8900403
Bertindak untuk dan atas nama PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA, berdasarkan Akta Benediktus Bosu,SH No. 68 Tanggal
23 Oktober 2015
2. Nama : Tanti Tri Putranti, ST., M.Eng
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA I

Yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 1250/KPTS/M/2020
tanggal 30 Juli 2020. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua pihak berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak Lumsum) Nomor : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37

tanggal 30 November 2018, Addendum VI Nomor : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42 tanggal 27 Oktober 2020

Pihak Kesatu menyerahkan Laporan sesuai dengan yang disyaratkan dalam KAK Pekerjaan Penyusunan Inspeksi Khusus dan
1.
Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II).

2. Pihak Kedua menerima buku Laporan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap dari Pihak Kesatu

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I

Tanti Tri Putranti, ST., M.Eng Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA
NIP. 19761217 200912 1 001 Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : KU.05.09/Aq.5.3.1/18

KANTOR : SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SERAYU OPAK

PENGGUNA JASA : PPK OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA I
Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang
PEKERJAAN :
dan Sermo (DOISP II)
SURAT PERJANJIAN KERJA : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37
TANGGAL : 30 November 2018
ADDENDUM VI : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42
TANGGAL : 27 Oktober 2020

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Antyarsa Ikana Dani, ST, M.Eng :

2 Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA : Jabatan selaku Direktur PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA, alamat Gedung
Maribaya Lt. 3, Jl. Otista Raya No. 141, RT/RW. 006/08 Kel. Bidara Cina Kec.
Jatinegara Kota Administrasi Jakarta Timur 13330, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor,
Wadaslintang dan Sermo (DOISP II) kepada PIHAK KESATU .

PIHAK KESATU menerima Penyerahan Hasil Pekerjaan tersebut di atas dengan baik berdasarkan :

1 Surat Perjanjian Kerja Nomor : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37, Tanggal 30 November 2018,

Addendum VI Nomor : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42 tanggal 27 Oktober 2020

2 Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 12/SPMK/S.OPSDA.SO/01/DOISP-II/2018, Tanggal 30 November 2018.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Ka. Satuan Kerja O & P SDA Serayu Opak PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA

Antyarsa Ikana Dani, ST, M.Eng Ir. Bambang Budi Laksono, M.MSDA
NIP. 196901051998031009 Direktur
Nomor : KU.0203/Aq.5.3.1/59 Yogyakarta, 10 Desember 2020
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak
Di Yogyakarta

Perihal : Serah Terima Hasil Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan
Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan
Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II) Nomor : KU.05.09/Aq.5.3.1/18 tanggal
10 Desember 2020 sesuai , sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak Lumsum) Nomor : HK.02.03/PHLN/SRO-
CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37 Tanggal 30 November 2018, Addendum VI Nomor : HK.0202/ADD-VI/SRO-
CS1/Aq.5.3.1/42 tanggal 27 Oktober 2020, dan surat perintah mulai kerja nomor :
12/SPMK/S.OPSDA.SO/01/DOISP-II/2018 Tanggal 30 November 2018, maka kami mohon untuk diterbitkan
Surat Permohonan Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan
Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II) kepada Tim Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan, Pekerjaan Jasa Konsultansi dan Fisik Konstruksi di Lingkungan Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan SDA Serayu Opak Tahun Anggaran 2020.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak
PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I

Tanti Tri Putranti, ST., M.Eng

NIP. 19751118 200604 2 014

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala BBWS Serayu Opak (sebagai laporan);
2. Kepala Bidang O&P BBWS Serayu Opak;
3. Pelaksana Teknik PPK O&P SDA I;
4. Direktur PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA
5. Direksi Pekerjaan dan Pengawas Lapangan.
Nomor : KU.0203/Aq.5.3/60 Yogyakarta, 10 Desember 2020
Lampiran :

Kepada Yth.
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo
(DOISP II)
Di Yogyakarta

Perihal : Permohonan Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan
Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)

Menindaklanjuti Surat PPK O&P SDA I Nomor : KU.0203/Aq.5.3.1/59, untuk Pekerjaan Konsultan
Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II) sesuai
dengan Surat Perjanjian (Kontrak Lump Sum) Nomor : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37
Tanggal 30 November 2018, Addendum VI Nomor : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42 tanggal 27
Oktober 2020, dan surat perintah mulai kerja nomor : 12/SPMK/S.OPSDA.SO/01/DOISP-II/2018 Tanggal 30
November 2018, maka kami mohon kepada Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan untuk melakukan Pemeriksaan
Administratif Hasil Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor,
Wadaslintang dan Sermo (DOISP II).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala
Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak

Antyarsa Ikana Dani, ST, M.Eng

NIP. 196901051998031009

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Serayu Opak (sebagai laporan);
2. Kepala BagianTeknik
Pelaksana Tata Usaha BBWS
PPK O&P SDASerayu
I; Opak;
3. Kepala Bidang
Direktur PT.O&P BBWS
DEHAS Serayu Opak
INFRAMEDIA ;
KARSA
4. PPK O&P SDA I
 PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN FISIK KONSTRUKSI
DI LINGKUNGAN SATKER OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SERAYU OPAK
TAHUN ANGGARAN 2019

Nomor : UM.0103/Aq.5.3.1/61 Yogyakarta, 14 Desember 2020

Lampiran :

Kepada yth :
1. Kepala Satker O&P SDA Serayu Opak
2. Dicky Maulana, ST, M.Eng
3. Dian Mahdi Hidayat, ST, MPSDA
4. Aneka Anjar, S.Si, M.Sc
5. Subarno, ST
di Tempat

Menindaklanjuti surat dari Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak Nomor :
KU.0203/Aq.5.3/60 tanggal 10 Desember 2020 perihal Permohonan Pemeriksaan Administratif Pekerjaan
Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo
(DOISP II) Tahun Anggaran 2020 , dengan ini kami mengundang Bapak/Saudara pada :

Hari/tanggal : Selasa, 15 Desember 2020

Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat PPK O&P SDA I, Satker O&P SDA Serayu Opak
Acara : Pelaksanaan Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Konsultan Penyusunan
Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan
Sermo (DOISP II).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua,

Pramono, ST, Sp. PSDA

NIP. 19690526 199703 1 004

Tembusan Yth. :
1. PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I;
2. Pelaksana Teknik PPK O & P SDA I;
3. Direksi Pekerjaan;
4. Pengawas Pekerjaan;
5. Direktur PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA
 PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN FISIK KONSTRUKSI
DI LINGKUNGAN SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA
SERAYU OPAK

TAHUN ANGGARAN 2020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 16.BA.PAHP/PPHP/Aq.5.3.1/XII/2020

MENGENAI PEKERJAAN :

Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan

Sermo (DOISP II)
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SERAYU OPAK
PPK OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA I

Pada hari ini Selasa tanggal Lima belas bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan dibawah ini ,
kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan SDA Serayu Opak Nomor : 144/KPTS/S.OPSDA.SO/2020 Tanggal 11 Maret 2020, tentang Pembentukan
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan, Pekerjaan Jasa Konsultansi dan Fisik Konstruksi di Lingkungan Satuan Kerja
Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak Tahun Anggaran 2020 dengan susunan kepanitiaan sebagai berikut :

1. Pramono, ST, Sp. PSDA : Ketua Merangkap Anggota

2. Dicky Maulana, ST, M.Eng : Sekretaris Merangkap Anggota
3. Dian Mahdi Hidayat, ST, MPSDA : Anggota
4. Aneka Anjar, S.Si, M.Sc : Anggota
5. Subarno, ST : Anggota
Berdasarkan Surat Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak Nomor : UM.0103/Aq.5.3.1/58
tanggal 7 Desember 2020 perihal Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan
Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II) Tahun Anggaran 2019, maka kami Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan mengadakan pemeriksaan administratif bersama pada Pekerjaan Konsultan Penyusunan
Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II).

Hasil pemeriksaan bersama dituangkan dalam lampiran Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagai
lampiran Surat Laporan Hasil Kerja Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan
Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II).

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

1. Pramono, ST, Sp. PSDA Ketua merangkap anggota

NIP. 19690526 199703 1 004
2. Dicky Maulana, ST, M.Eng Sekretaris merangkap anggota
NIP. 19841205 201012 1 001
3. Dian Mahdi Hidayat, ST, MPSDA Anggota
NIP. 19850105 201012 1 002
4. Aneka Anjar, S.Si, M.Sc Anggota
NIP. 19821228 201012 2 002
5. Subarno, ST Anggota
NIP. 19700705 200212 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 03/BA.PAHP/PPHP/S.OPSDA.SO/02/XII/2019

Pekerjaan : Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Lokasi : Kabupaten Kulon Progo dan
Wadaslintang dan Sermo (DOISP II) Kabupaten Kebumen
PPK : O & P SDA I
Kontraktor : PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA Satker : O & P SDA Serayu Opak
Kontrak : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37 TA : 2020
Addendum VI : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42

No Item Keadaan Keterangan

1. Dokumen Program/Penganggaran ada/tidak ada

2. Surat Penetapan PPK ada/tidak ada

3. Dokumen Perencanaan Pengadaan ada/tidak ada

4. RUP/SIRUP ada/tidak ada

5. Dokumen Persiapan Pengadaan ada/tidak ada

6. Dokumen Pemilihan Penyadia ada/tidak ada

7. Dokumen Kontrak dan Perubahannya Serta Pengendaliannya ada/tidak ada

8. Dokumen Serah Terima Hasil (Dari Penyedia ke PPK) ada/tidak ada

*) : Coret Yang Tidak Perlu

Yogyakarta,28 Mei 2019

Diperiksa Oleh :
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

1. Pramono, ST, Sp. PSDA (Ketua merangkap Anggota) ………………

NIP. 19690526 199703 1 004

2. Dicky Maulana, ST, M.Eng (Sekretaris merangkap Anggota) ………………

NIP. 19841205 201012 1 001

3. Dian Mahdi Hidayat, ST, MPSDA (Anggota) ………………

NIP. 19850105 201012 1 002

4. Aneka Anjar, S.Si, M.Sc (Anggota) ………………

NIP. 19821228 201012 2 002

5. Subarno, ST (Anggota) ………………

NIP. 19700705 200212 1 002
 PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN FISIK KONSTRUKSI
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SERAYU OPAK
TAHUN ANGGARAN 2020

Nomor : 62/PPHP/Aq.5.3.1/XII/2020 Yogyakarta, 16 Desember 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak
di_
Yogyakarta

Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di
Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)

Menindaklanjuti surat dari Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Serayu Opak Nomor : KU.0203/Aq.5.3/60 tanggal
10 Desember 2020 perihal Permohonan Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Konsultan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual
di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II) Tahun Anggaran 2020 dengan ini kami laporkan Hasil Pemeriksaan
Administratif Pekerjaan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Sermo (DOISP II)
sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Nomor : 16.BA.PAHP/PPHP/Aq.5.3.1/XII/2020 tanggal 15 Desember 2020 terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua

Pramono, ST, Sp. PSDA

NIP. 19660318 199703 1 003
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 16.BA.PAHP/PPHP/Aq.5.3.1/XII/2020

Pekerjaan Penyusunan Inspeksi Khusus dan Manual di Bendungan Sempor, Wadaslintang dan Lokasi : Kabupaten Kulon Progo dan
Sermo (DOISP II) Kabupaten Kebumen
:
Kontraktor : PT. DEHAS INFRAMEDIA KARSA PPK : O&P SDA I
No. Kontrak : HK.02.03/PHLN/SRO-CS1/S.OPSDA.SO.01-2018/37 Satuan Kerja : O&P SDA Serayu Opak
Tanggal : 30 November 2018 Tahun Anggaran : 2020
Addendum VI : HK.0202/ADD-VI/SRO-CS1/Aq.5.3.1/42
Tanggal : 27 Oktober 2020

No Item Keadaan Keterangan

1 Dokumen Pemilihan ada/tidak ada

2 KAK ada/tidak ada
3 RAB ada/tidak ada
4 Dokumen Kontrak dan SPMK ada/tidak ada
5 Amandemen Kontrak ada/tidak ada
6 Pre Award Meeting ada/tidak ada
7 Laporan RMK ada/tidak ada
8 Laporan Pendahuluan ada/tidak ada
9 Laporan Bulanan ada/tidak ada
10 Laporan Interim ada/tidak ada
11 Laporan Akhir Sementara ada/tidak ada
12 Laporan Akhir ` ada/tidak ada
13 Laporan Ringkas ada/tidak ada
14 Laporan Penunjang ada/tidak ada
- Laporan Hasil Kajian Inspeksi Bendungan dan Analisis
- Manual O & M Bendungan
- Laporan Hasil Investigasi Geoteknik
- Laporan Analisis Kegempaan
- Laporan Evaluasi dan Analisis Instrumentasi dan hidromekanikal Bendungan
- Laporan Evaluasi dan Analisis Keamanan Bendungan
- Laporan RAB dan Spesifikasi teknis
- Laporan Kajian Sistim Telemetri bendungan
- Laporan Pengukuran
- Dokumen Ijin Operasi
15 Executive Summary Report (Indonesia & English) ada/tidak ada
Drawing Album (peta kegempaan, geologi, kerentanan tanah, longsoran, hasil pengukuran, hasil
16 ada/tidak ada
perencanaan ) ukuran A1
Drawing Album (peta kegempaan, geologi, kerentanan tanah, longsoran, hasil pengukuran, hasil
17 ada/tidak ada
perencanaan ) ukuran A3
18 Documentation ada/tidak ada
19 External Harddisk ada/tidak ada
20 Backup Invoice ada/tidak ada
21 Surat Permohonan ada/tidak ada
22 Syarat Penarikan Termin ada/tidak ada
- Jaminan Uang Muka (Garansi Bank, Surety Bond) ada/tidak ada
- Surat Pernyataan Keabsahan dan kebenaran jaminan uang Muka ada/tidak ada
- Surat Pernyataan Jaminan Uang Muka ada/tidak ada
- Surat Pernyataan Kesanggupan Penyedia Barang dan Jasa ada/tidak ada
- Rekapitulasi Rincian Rencana Penggunaan Uang Muka ada/tidak ada
- Surat Pernyataan Penggunaan Uang Muka ada/tidak ada
- Surat Permohonan Pembayaran ada/tidak ada
- BA Prestasi Pekerjaan ada/tidak ada
- Berita Acara Serah Terima Barang ada/tidak ada
- Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ada/tidak ada
- SPTB ada/tidak ada
 - Kuitansi ada/tidak ada
- Persetujuan Uang Muka ada/tidak ada
- BA Pembayaran ada/tidak ada
- Ringkasan Kontrak ada/tidak ada
- SPPLS ada/tidak ada
- E-Faktur ada/tidak ada
- PPN ada/tidak ada
- PPh ada/tidak ada
- Bukti Potong ada/tidak ada
- Lampiran Kontrak dan SPMK ada/tidak ada
- SIUP, NPWP dan Rekening Korang ada/tidak ada
- Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ada/tidak ada

*) : Coret Yang Tidak Perlu

Yogyakarta,28 Mei 2019

Mengetahui, Diperiksa Oleh :

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

1. Pramono, ST, Sp. PSDA (Ketua merangkap Anggota) ………………

NIP. 19660318 199703 1 003

2. Dicky Maulana, ST, M.Eng (Sekretaris merangkap Anggota) ………………

Tanti Tri Putranti, ST., M.Eng NIP. 19850209 201012 1 002
NIP. 19751118 200604 2 014
3. Dian Mahdi Hidayat, ST, MPSDA (Anggota) ………………
NIP. 19850105 201012 1 002

4. Aneka Anjar, S.Si, M.Sc (Anggota) ………………

NIP. 19751118 200604 2 014

5. Subarno, ST (Anggota) ………………

NIP. 19830222 201503 2 002