FINAL HAND OVER (FHO)

Nomor : .
Tanggal : .

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN TURAP/TALUD

TEBING SUNGAI LEOK II (DUA)

LOKASI : BLH BUOL

NILAI KONTRAK : Rp.

THN ANGGARAN : 2015

 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
BADAN LINGKUNGAN HIDUP(BLH)
KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2015
Alamat : Jl. Bukit Sanzibar No. Telp. (0445)………Kel.Kali, Kec.Biau

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)

KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN TURAP / TALUD SUNGAI KELURAHAN LEOK II (DUA)
NOMOR :
TANGGAL :

Pada hari ini ........................ Tanggal ............................................ Bulan SEPTEMBER Tahun

DUA RIBU LIMA BELAS, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

IRHAMDI IB. MASTURA, SP : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemantauan

Kualitas Lingkungan Badan Lingkungan Hidup (BLH)
Kabupaten Buol Tahun Anggaran 2015
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

FANDY RIVALDY : Direktur CV. ROLLING STONES

Berkedudukan di Kumaligon, bertindak untuk dan atas
nama perusahaan CV. ROLLING STONES
berdasarkan Akta Notaris VONNY ANASTASIA, SH
Nomor : 08 tanggal 09 Agustus 2012
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Akhir PEKERJAAN
PEMBANGUNAN TURAP / TALUD SUNGAI KELURAHAN LEOK II (DUA)

Sesuai dengan syarat-syarat umum dalam Surat Perjanjian Kerja antara Pengguna Anggaran
PEKERJAAN PEMBANGUNAN TURAP/TALUD SUNGAI KELURAHAN LEOK II (DUA) Tahun
Anggaran 2015, dengan CV. ROLLING STONES Nomor 660/01.08/2015 tanggal
26 Maret 2015 sebagaimana diatur dalam ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Penilaian Hasil PEKERJAAN PEMBANGUNAN
TURAP/TALUD TEBING SUNGAI LEOK II (DUA) yang merupakan satu kesatuan dengan
Berita Acara ini, maka PIHAK PERTAMA menyatakan semua Pekerjaan yang dilaksanakan
dengan baik oleh PIHAK KEDUA

Pasal 2

PIHAK KEDUA menyerahkan TERAKHIR PEKERJAAN PEMBANGUNAN TURAP/TALUD

TEBING SUNGAI LEOK II (DUA) kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima Penyerahan Pekerjaan yang dimaksud dari PIHAK KEDUA
 Pasal 3

PIHAK KEDUA telah memelihara pekerjaan yang dimaksud pada pasal 1 dalam masa yang
ditetapkan selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal
ditandatanganinya kontrak ini sampai dengan tanggal ....................................................2015 FHO,
dengan ini maka kontraktor berhak menerima kembali Jaminan Pemeliharaan sebesar 5%.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
CV. ROLLING STONES BADAN LINGKUNGAN HIDUP

Materai

FANDY RIVALDY IRHAMDI IB. MASTURA, SP

Direktur Nip. 19760429 200312 1 004

SAKSI
PANITIA PENILAI/PEMERIKSA PELAKSANAAN PEKERJAAN
KETUA,

HARSONO S. ABIDIN, SE
NIP. 19860515 200701 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

 BADAN LINGKUNGAN HIDUP(BLH)
KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2015
Alamat : Jl. Bukit Sanzibar No. Telp. (0445)………Kel.Kali, Kec.Biau

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN TURAP / TALUD SUNGAI KELURAHAN LEOK II (DUA)
NOMOR :
TANGGAL :

A. Pada hari ini ....................... tanggal ............................................... Bulan September Tahun Dua
Ribu Lima Belas maka, Panitia Pemeriksa/Penilai Hasil PEKERJAAN PEMBANGUNAN
TURAP / TALUD SUNGAI KELURAHAN LEOK II (DUA) Tahun Anggaran 2015, yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Tahun 2015,
Nomor : ......................................................... telah mengadakan Rapat Pemeriksaan/Penilaian
Pekerjaan untuk Paket Pembangunan Turap/Talud Sungai Kelurahan Leok II (dua),
sesuai dengan syarat – syarat umum dalam Perjanjian Kerja antara PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN Tahun
Anggaran 2015 dengan CV. ROLLING STONES Nomor : 660/01.08/2015, tanggal
26 Maret 2015.

B. Setelah dilakukan :
1. Rapat pendahuluan antara Panitia, Penilai, Direksi dan Kontraktor.
2. Pengamatan lapangan dan pemeriksaan kantor sesuai dengan risalah rapat
pertama antara panitia, penilai, direksi dan kontraktor serta meneliti dan
mempelajari sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Kantor (Lampiran 1)
b. Pengkajian Mutu (Lampiran 2)
c. Pengamatan (Lampiran 3)

3. Maka Panitia berkesimpulan sebagai berikut :

a. Kontraktor telah melakukan perbaikan – perbaikan yang dimaksud dalam FHO.
b. Maka kontraktor berhak menarik Jaminan Pemeliharaan sebesar 5%.

Demikian Berita Acara ini dubuat untuk digunakan seperlunya.

Ditanda tangani di : Buol

Pada tanggal : 21 Mei 2015

PANITIA PENILAI/PEMRIKSA HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2015

1. HARSONO S. ABIDIN, SE 1. ………………….

(Ketua)

2. WAWAN IRAWAN, ST 2. ………………….

(Sekretaris)

3. RADIYANTI YAHYA, S.Si 3. ………………….

(Anggota)

Lampiran 1 : Berita Acara Penilaian/Pemeriksaan

Hasil Terakhir Pekerjaan (FHO)
 (Pemeriksaan Kantor)
Nomor :
Tanggal :

Kegiatan : Pemantauan Kualitas Lingkungan

Pekerjaan : Pembangunan Turap/Talud Tebing Sungai Leok II (dua)
Lokasi : Kelurahan Leok II (dua) Kecamatan Biau Kabupaten Buol
Pelaksana : CV. ROLLING STONES

No. Uraian Keterangan

1 2 3

1. Laporan Bulanan dan Laporan Mingguan Telah di lengkapi

2. Laporan Harian Telah di lengkapi

3. Buck Up Data Telah di lengkapi

4. Data Visual (Foto Proyek) Telah di lengkapi

PANITIA PENILAI/PEMRIKSA HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2015

1. HARSONO S. ABIDIN, SE 1. ………………….

(Ketua)

2. WAWAN IRAWAN, ST 2. ………………….

(Sekretaris)

3. RADIYANTI YAHYA, S.Si 3. ………………….

(Anggota)

Lampiran 2 : Berita Acara Penilaian/Pemeriksaan

Hasil Terakhir Pekerjaan (FHO)
 (Pengujian Mutu)
Nomor :
Tanggal :

Kegiatan : Pemantauan Kualitas Lingkungan

Pekerjaan : Pembangunan Turap/Talud Tebing Sungai Leok II (dua)
Lokasi : Kelurahan Leok II (dua) Kecamatan Biau Kabupaten Buol
Pelaksana : CV. ROLLING STONES

No. Uraian Keterangan

1 2 3

1. Pekerjaan Persiapan Sesuai Spesifikasi

2. Pekerjaan Tanah dan Pasir Sesuai Spesifikasi

3. Pekerjaan Pasangan dan Plesteran Sesuai Spesifikasi

PANITIA PENILAI/PEMRIKSA HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2015

1. HARSONO S. ABIDIN, SE 1. ………………….

(Ketua)

2. WAWAN IRAWAN, ST 2. ………………….

(Sekretaris)

3. RADIYANTI YAHYA, S.Si 3. ………………….

(Anggota)

Lampiran 3 : Berita Acara Penilaian/Pemeriksaan

Hasil Terakhir Pekerjaan (FHO)
 (Pengamatan Lapangan)
Nomor :
Tanggal :

Kegiatan : Pemantauan Kualitas Lingkungan

Pekerjaan : Pembangunan Turap/Talud Tebing Sungai Leok II (dua)
Lokasi : Kelurahan Leok II (dua) Kecamatan Biau Kabupaten Buol
Pelaksana : CV. ROLLING STONES

No. Uraian Keterangan

1 2 3

1. Pekerjaan Beton Sesuai Spesifikasi

2. Pekerjaan Akhir Sesuai Spesifikasi

PANITIA PENILAI/PEMRIKSA HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2015

1. HARSONO S. ABIDIN, SE 1. ………………….

(Ketua)

2. WAWAN IRAWAN, ST 2. ………………….

(Sekretaris)

3. RADIYANTI YAHYA, S.Si 3. ………………….

(Anggota)

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

BADAN LINGKUNGAN HIDUP(BLH)
 KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2014
Alamat : Jl. Bukit Sanzibar No. Telp. (0445)………Kel.Kali, Kec.Biau

DAFTAR HADIR

Pada acara : Rapat Panitia FHO

Pekerjaan : Pembangunan Turap/Talud Tebing Sungai Leok II (dua)

Hari/tanggal :

Jam : 08.00 WITA

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2 3 4

PANITIA PENILAI/PEMERIKSA HASIL PELAKSANAAN PEKERJAAN

KETUA, SEKRETARIS,

HARSONO S. ABIDIN, SE WAWAN IRAWAN, ST

Nip. 19860515 200701 1 003 Nip. 19870116 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

BADAN LINGKUNGAN HIDUP(BLH)
Alamat : Jl. Bukit Sanzibar No. Telp. (0445)………Kel.Kali, Kec.Biau

Buol, September 2015

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Undangan

Kepada Yth.
 1. Panitia Penilai / Pemeriksa
Hasil Pekerjaan
2. Pejabat Pembuat Komitmen
3. Direktur CV. ROLLING STONES
Masing-masing
Di –
Tempat

Menunjuk Surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemantauan

Kualitas Lingkungan Tahun Anggaran 2015 Nomor : ..................................
tanggal ........ September 2015 Perihal Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan
untuk serah Terima Pekerjaan Terakhir (FHO). Paket pekerjaan kegiatan
Pemantauan Kualitas Lingkungan dengan Kontrak Nomor :
660/01.08/2015 tanggal 26 Maret 2015, maka dengan ini kami
mengundang untuk menghadiri rapat yang akan dilaksanakan pada :

Hari :
Jam : 08.00 WITA-Selesai
Tempat : Ruang Rapat Badan Lingkungan Hidup Kab. Buol

Karena Pentingnya Acara ini diharapkan saudara hadir tepat pada

waktunya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Penilai/Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Kegiatan Pemantauan Kualitas Lingkungan
Tahun Anggaran 2015
Ketua,

HARSONO S. ABIDIN, SE
Nip. 19860515 200701 1 003

Tembusan :

1. Bupati Buol di Buol.

2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Buol di Buol
3. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Buol di Buol
4. Kepala Bagian Ekonomi dan Pembangunan Setda Kabupaten Buol di Buol

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

BADAN LINGKUNGAN HIDUP(BLH)
KEGIATAN PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2014
Alamat : Jl. Bukit Sanzibar No. Telp. (0445)………Kel.Kali, Kec.Biau

Buol, September 2015

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Doc
Perihal : Penilaian/Pemeriksaan Pekerjaan (FHO)
 Kepada Yth
Panitia Penilai/ Pemeriksa
Hasil Pekerjaan (PPHP)
Di –
Tempat

Sehubungan dengan surat Direktur CV. ROLING STONES

Nomor : 15 /CV.SU/IX/2014 tanggal September 2015 perihal
permohonan untuk Pemeriksaan/Penilaian Serah Terima Terakhir
Pekerjaan (FHO) pekerjaan Pembangungan Turap / Talud Tebing Sungai
Leok II (dua) Kegiatan Pemantauan Kualitas Lingkungan tahun Anggaran
2015, sesuai kontrak Nomor : 660/01.08/2015 tanggal 26 Maret 2015,
maka kami mohon untuk diadakan Pemeriksaan Lapangan terhadap
pekerjaan tersebut diatas.

Demikian surat ini disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung

jawab.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

IRHAMDI IB. MASTURA, SP.

Nip. 19760429 200312 1 004

Buol, September 2015

Nomor : 15/CV.WJ/…./2014
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penilaian/Pemeriksaan
Untuk Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
 Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pemantauan Kualitas
Lingkungan TA 2015
Di –
Buol

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan berakhirnya masa Pemeliharaan pekerjaan

Pembangunan Turap/Talud Tebing Sungai Leok II (dua) oleh CV.
ROLING STONES sesuai Surat Perjanjian Pemborongan Nomor
660/01.08/2015 Tanggal 26 Maret 2015, dimana kemajuan fisik
pekerjaan telah mencapai 100 % maka melalui surat ini kami mohon
supaya diadakan pemeriksaan/penilaian Pekerjaan untuk Serah
Terima Terakhir (FHO)

Demikian permohonan ini kami buat, atas kerja samanya diucapkan

terima kasih.

CV. ROLING STONES

FANDY RIVALDY
Direktur