PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN

KEGIATAN PENYELENGGARAAN JALAN PROVINSI

TAHUN ANGGARAN 2021

DPPA – SKPD 2021

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

NOMOR : PUPR.BM.05.01/600.2.10.2/BA/ 66 /VII/2023
TANGGAL : 28 JULI 2023

PAKET KEGIATAN : REHABILITASI RUAS JALAN SP. NIKI – NIKI – OENLASI

(PINJAMAN DAERAH - PT. SMI)
LOKASI : KABUPATEN TTS
NOMOR BA SERAH TERIMA
PERTAMA PEKERJAAN : PUPR.BM.05.01/602/49/VII/2022
TANGGAL : 26 JULI 2022
NOMOR KONTRAK : PUPR.BM.05.01/602/172/IX/2021
TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2021
NO. ADDENDUM I KONTRAK : ADD.I.PUPR.BM.05.01/602/172/I/2022
TANGGAL : 31 JANUARI 2022
NO. ADDENDUM II KONTRAK : ADD.II.PUPR.BM.05.01/602/172/III/2022
TANGGAL : 23 MARET 2022
NO. ADDENDUM III KONTRAK: ADD.III.PUPR.BM.05.01/602/172/V/2022
TANGGAL : 16 MEI 2022
PRODUK AKHIR : HRS - BASE
TARGET EFEKTIF : 3,10 KM
NILAI KONTRAK : Rp. 5.891.707.000,00
WAKTU PELAKSANAAN : 230 HARI KALENDER
WAKTU PEMELIHARAAN : 365 HARI KALENDER

PENYEDIA
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jalan Basuki Rahmat Nomor 1 Gedung A Kantor Gubernur Pertama - Kupang

Kupang, 25 Juli 2023

Nomor : PUPR.BM.05.04/620/PPK01/812/VII/2023 Kepada

Lampiran: - Direksi Pekerjaan Paket
Perihal : Pemeriksaan dan Penilaian Pekerjaan Rehabilitasi Ruas Jalan SP. Niki –
dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Niki - Oenlasi (Pinjaman Daerah –
PT. SMI)
di -
Tempat

Berdasarkan Surat Direktur PT. Gabriel Gabryela Jaya Nomor:

91/PMH.FHO/PT.GGJ/VII/2023 tanggal 25 Juli 2023 perihal Permohonan
Serah Akhir Pekerjaan (FHO), maka bersama ini diperintahkan kepada Direksi
Pekerjaan agar segera melakukan pemeriksaan lapangan (pemeriksaan visual)
dalam rangka Serah Terima Akhir pada paket tersebut di atas. Hasil
pemeriksaan dibuat dalam berita acara dan dilaporkan kepada PPK 01
Program Penyelenggaraan Jalan Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Provinsi Nusa Tenggara Timur untuk selanjutnya
dijadikan dasar Serah Terima Akhir Pekerjaan paket tersebut.
Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

PPK 01
Program Penyelenggaraan Jalan
Bidang Bina Marga
Tahun Anggaran 2021

Jermia A. Chr. Leha, ST, M.Si

NIP. 19670627 199903 1 005

Tembusan disampaikan Kepada:

1. Yth. Kepala Dinas PUPR Provinsi NTT di Kupang;
2. Yth. Kepala Bidang Bina Marga Dinas PUPR Provinsi NTT di Kupang;
3. Yth. Direktur Gabriel Gabryela Jaya di Kupang;
4. Arsip.
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
REHABILITASI RUAS JALAN SP. NIKI-NIKI- OENLASI
(PINJAMAN DAERAH – PT.SMI)
DI KABUPATEN TTS

Nomor: 01/SNO-KAB.TTS/FHO/VII/2023

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, Direksi Pekerjaan didampingi Penyedia telah melakukan pemeriksaan dan penilaian
dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Paket Rehabilitasi Ruas Jalan
SP. Niki – Niki - Oenlasi di Kabupaten TTS pada Program Penyelenggaraan Jalan Bidang
Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tahun Anggaran 2021.

I. DASAR PEMERIKSAAN
1. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: PUPR.BM.05.01/602/172/IX/2021 tanggal
27 September 2021, Addendum I Kontrak Nomor :
ADD.I.PUPR.BM.05.01/602/172/I/2022 tanggal 31 Januari 2022, Addendum II
Kontrak Nomor : ADD.II.PUPR.BM.05.01/602/172/III/2022 tanggal 23 Maret 2022
dan Addendum III Kontrak Nomor : ADD.III.PUPR.BM.05.01/602/172/V/2022
tanggal 16 Mei 2022
2. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Nomor:
PUPR.BM.05.01/602/49/VII/2022 tanggal 26 Juli 2022
3. Surat Penyedia PT. Bahagia Timor Mandiri Nomor: 91/PMH.FHO/PT.GGJ/VII/2023
tanggal 25 Juli 2023, perihal Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan.
4. Surat PPK 01 Program Penyelenggaraan Jalan Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor:
PUPR.BM.05.04/620/PPK01/812/VII/2023 tanggal 25 Juli 2023, perihal
Permohonan Serah Akhir Pekerjaan (FHO).

I. HASIL PEMERIKSAAN

1. a. Hasil pemeriksaan secara visual oleh Direksi Pekerjaan disimpulkan bahwa

Penyedia telah melaksanakan pemeliharaan pekerjaan dengan baik selama masa
pemeliharaan sesuai Ketentuan dalam Dokumen Kontrak.
b. Semua kelengkapan administrasi telah dipenuhi oleh Penyedia dan telah
diserahkan kepada PPK.
2. Sesuai poin 1 tersebut di atas serta sesuai Syarat - Syarat Khusus Kontrak, maka
dengan ini Penyedia dapat melakukan penyerahan pekerjaan untuk terakhir
kalinya kepada PPK, yang akan dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Akhir
Pekerjaan dan selanjutnya Jaminan Pemeliharaan akan dikembalikan oleh
Penyedia kepada PPK.
 Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penilaian Pekerjaan ini dibuat sebagai bahan
pertimbangan untuk dilakukan Serah Terima Akhir Pekerjaan.

Direksi Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Provinsi Nusa Tenggara Timur,

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Rano Suparyitno Core, Amd Quantity Control

2. Yulius Adu He Quality Control

Penyedia PT. Gabriel Gabryela Jaya

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Randi Angga Messakh Direktur

2. Antonio Mario Lunang, ST Manajer Pelaksanaan

 PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN BIDANG BINA MARGA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DIREKSI PEKERJAAN WILAYAH TTS
Jalan Basuki Rachmat Nomor 1 Gedung A Kantor Gubernur Pertama, Kupang – NTT

Kupang, 27 Juli 2023

Nomor : 02/SNO-KAB.TTS/FHO/VII/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan dan PPK 01 Program
Penilaian dalam rangka Serah Terima Penyelenggaraan Jalan
Akhir Pekerjaan Paket Rehabilitasi Bidang Bina Marga
Ruas Jalan Bts. Kab. SP. Niki – Niki - Tahun Anggaran 2021
Oenlasi (Pinjaman Daerah –
PT. SMI) di TTS. di-
Kupang

Menindak lanjuti surat PPK 01 Program Penyelenggaraan Jalan

Bidang Bina Marga : PUPR.BM.05.04/620/PPK01/53/VII/2023 tanggal
25 Juli 2023, perihal Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Akhir
Pekerjaan, maka bersama ini disampaikan bahwa telah dilakukan
pemeriksaan secara visual dan administrasi terhadap pekerjaan Paket
Rehabilitasi Ruas Jalan SP. Niki – Niki - Oenlasi di Kabupaten TTS, Berita Acara
Hasil Pemeriksaan terlampir.
Demikian laporan Kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Quantity Control
Paket Rehabilitasi Ruas Jalan
SP. Niki-Niki-Oenlasi
Kabupaten TTS,

Rano Suparyitno Core, AM.d

NIP. -

Tembusan disampaikan Kepada:

1. Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi NTT di Kupang;
2. Yth. Kepala Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi NTT di Kupang;
3. Yth. Direktur PT. Gabriel Gabryela Jaya di Rote Ndao;
4. Arsip.
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jalan Basuki Rahmat Nomor 1 Gedung A Kantor Gubernur Pertama - Kupang

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

PAKET REHABILITASI RUAS JALAN BTS. KAB. SP. NIKI-NIKI-OENLASI
(PINJAMAN DAERAH – PT.SMI)
DI KABUPATEN TTS
PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN BIDANG BINA MARGA
TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : PUPR.BM.05.01/600.2.10.2/BA/ 66 /VII/2023

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, kami yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : JERMIA A. Chr. LEHA, ST, M.Si

NIP : 19670627 199903 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen 01 (PPK 01) Program Penyelenggaraan
Jalan Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Provinsi NTT Tahun Anggaran 2021.
Berkedudukan di : Jalan Basuki Rachmat Nomor 1 Gedung A Kantor Gubernur Pertama
Kupang - NTT.

Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Cq. Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi Nusa Tenggara Timur,
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi
Nusa Tenggara Timur Nomor: PUPR.SKT.05.01/602/109/KPTS/VII/2021 tanggal
15 Juli 2021 tentang Perubahan Kedua Lampiran Surat Keputusan Kepala Dinas Nomor :
PUPR.SKT.05.01/602/91/KPTS/XII/2020 tanggal 1 Desember 2020 tentang
Pengangkatan Pejabat Penandatangan Kontrak (PPK) Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
pada Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tahun Anggaran 2021, selanjutnya disebut: PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK,
dengan:

Nama : Randi Angga Messakh

Jabatan : Direktur PT. Gabriel Gabryela Jaya
Berkedudukan di : JL.Raya Ba’a – Busalangga – Rote Ndao - NTT

Yang bertindak untuk dan atas nama PT. GABRIEL GABRYELA JAYA selaku Kontraktor,
yang selanjutnya disebut: PENYEDIA.
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Penilaian dalam rangka Serah
Terima Akhir Pekerjaan Paket Rehabilitasi Ruas Jalan SP. Niki – Niki – Oenlasi
(Pinjaman Daerah – PT SMI) di Kabupaten TTS oleh Direksi Pekerjaan Nomor: 01/SNO-
KAB.TTS/FHO/VII/2023 tanggal 26 Juli 2023, maka kedua belah pihak bersepakat
mengadakan Serah Terima untuk terakhir kalinya Paket Rehabilitasi Ruas Jalan
SP. Niki – Niki – Oenlasi (Pinjaman Daerah – PT SMI) di Kabupaten TTS pada Program
Penyelenggaraan Jalan Bidang Bina Marga Tahun Anggaran 2021, dengan ketentuan
sebagai berikut:

1. PENYEDIA menyerahkan kepada PPK 01 hasil pekerjaan untuk terakhir kalinya

Paket Rehabilitasi Ruas Jalan SP. Niki – Niki – Oenlasi (Pinjaman Daerah – PT SMI) di
Kabupaten TTS yang pelaksanaannya berdasarkan Surat Perjanjian
(Kontrak) Nomor: PUPR.BM.05.01/602/172/IX/2021 tanggal 27 September 2021,
Addendum I Kontrak Nomor : ADD.I.PUPR.BM.05.01/602/172/I/2022 tanggal
31 Januari 2022, Addendum II Kontrak Nomor :
ADD.II.PUPR.BM.05.01/602/172/III/2022 tanggal 23 Maret 2022, Addendum III
Kontrak Nomor : ADD.III.PUPR.BM.05.01/602/172/V/2022 tanggal 16 Mei 2022 dan
Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Nomor:
PUPR.BM.05.01/602/49/VII/2022 tanggal 26 Juli 2022, Paket Rehabilitasi Ruas Jalan
SP. Niki – Niki – Oenlasi (Pinjaman Daerah – PT SMI) di Kabupaten TTS dengan Nilai
Kontrak sebesar Rp. 5.891.707.000,00 (Lima Milyar Delapan Ratus Sembilan Puluh
Satu Juta Tujuh Ratus Tujuh Ribu Rupiah) termasuk PPn;
2. PPK menerima dari PENYEDIA pekerjaan tersebut di atas yang telah selesai
dilaksanakan pemeliharaannya sesuai dengan Ketentuan Dokumen Kontrak.
3. Terhitung sejak tanggal Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, pemeliharaan pekerjaan
tersebut di atas selanjutnya menjadi tanggung jawab PPK.
4. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, Jaminan Pemeliharaan
dapat dikembalikan oleh PPK kepada PENYEDIA.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
8 (Delapan), 4 (Empat) rangkap bermeterai Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah) dan
lainnya sebagai salinan yang mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PENYEDIA PPK
PT. Gabriel Gabryela Jaya, PPK 01
Program Penyelenggaraan Jalan
Bidang Bina Marga
Tahun Anggaran 2021,

Randi Angga Messakh JERMIA A. Chr. LEHA, ST, M.Si

Direktur NIP. 19670627 199903 1 005

Mengetahui :
Kepala Dinas,

Ir. MAKSI Y. E. NENABU, MT

Pembina Utama Muda
NIP. 19680326 199703 1 005
 Kupang, 26 Juli 2023

Nomor : 032/Perm.FHO/PT.BTM/APBD.I/VIl/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
PPK 01 Program
Perihal : Permohonanan Serah Terima Akhir Penyelenggaraan
Pekerjaan. Jalan Bina Marga
Tahun Anggaran 2021
di
-Kupang

Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak)

Nomor PUPR.BM.05.01/602/178/IX/2021 tanggal 27 September
2021, untuk paket Pekerjaan Rehabilitasi Ruas Jalan Bts. Kab. Belu
– Sanleo – Sp. Welaus (Pinjaman Daerah - PT. SMI) di Kabupaten
Malaka, Maka kami selaku kontraktor Pelaksana, telah melaksanakan
pekerjaan yang dikontrakkan dengan fisik pekerjaan mencapai 100%.
Sebagai salah satu persyaratan kontrak adalah adanya masa
pemeliharaan/perawatan atas pekerjaan yang telah dilaksanakan, oleh
karena itu, berhubung masa waktu pemeliharaan pekerjaan selama
365 Hari kalender telah berakhir, maka dengan ini, kami meminta
agar seyogianya dapat dilakukan proses serah terima akhir
pekerjaan/FHO.
Demikian permohonan kami dan atas bantuannya kami sampaikan terima
kasih
Penyedia
PT. BAHAGIA TIMOR MANDIRI,

RICARD MINTURA
Direktur
Tembusan,
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi NTT di Kupang.
2. Kepala Bidang Bina Marga Dinas Pekerejaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi NTT di
Kupang.
3. Konsultan Pengawas PT. Cipta Wahana Nusantara di Kupang
4. Arsip.