KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT

DOKUMEN
KUALIFIKASI

PEKERJAAN :

SUPERVISI REHABILITASI DAN RENOVASI

SARANA PRASARANA MADRASAH KAB.
LANGKAT, TAPANULI TENGAH, TOBA SAMOSIR
DAN LABUHAN BATU

ANANTA
MHZ
[Pick the date]
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM

Jabatan : Direktur

No. Identitas : 1271040908880004

Bertindak untuk dan

atas nama : CV.DEXA TAMA CONSULTANT

dalam rangka Supervisi Rehabilitasi dan Renovasi Sarana Prasarana Madrasah Kab. Langkat,
Tapanuli Tengah, Toba Samosir dan Labuhan Batu, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme ( KKN ) ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara Perdata dan/atau dilaporkan secara Pidana

Medan, 03 Maret 2020

CV.DEXA TAMA CONSULTANT

ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM

Jabatan : Direktur
No. Identitas : 1271040908880004
Bertindak untuk dan
atas nama : CV.DEXA TAMA CONSULTANT

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
d) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi; dan
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Medan, 03 Maret 2020

CV.DEXA TAMA CONSULTANT

ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV.DEXA TAMA CONSULTANT
Alamat : Jl.Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B Medan

Telepon/HP : 082368826363

Fax : ---

E-mail : dexatamaconsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian Nomor 06 Tanggal 04 April 2013;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam.

7. Data – data saya/Badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi.

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV.DEXA TAMA CONSULTANT

Koperasi/Perorangan)

2. Status : Pusat  Cabang

3. Alamat/PT/CV/Firma/ : Jl.Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B Medan

Koperasi/Perorangan)
No. Telepon : ---
No. Fax : ----
E-mail : dexatamaconsultan@gmail.com

4. Alamat Kantor Pusat : ----

No. Telepon : ----
No. Fax : ----
E-mail : ----

B. Izin Usaha

No. IUJK : 2.138260/K1/PD/0037/0468/1.6/05/2017

Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal 07 Juli 2020
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

C. Izin Lainnya

No. SBU : 0385547

No. Registrasi : 2.1275.14.086.1.02.138261
Masa berlaku SBU : 21 Juni 2020

No. IUJK : 2.138261.1275.1.3.00260/K1/PD/0037/0468/1.6/05/2017

Masa berlakus/d tanggal : 07 Juli 2020
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

No. TDP : 02.12.3.70.22439/2427/2719/05/2018

Masa berlaku : 21 Mei 2023
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 06
b. Tanggal : 04 April 2013
c. Nama Notaris : AGUSNITA CHAIRIZA, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseron Terbatas ( PT )
Jabatan dalam
No Nama No. KTP Perusahaan

--- ------------------------- ----------------- --------------

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP Perusahaan

1 Abdul Khoir Gultom,S.Kom 1271040908880004 Direktur

2 M.Azhar 02.5001.171175.0001 Wakil Direktur

3 Fitriani Siregar 1222054903920001 Komanditer

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/CV).
No Nama No. KTP Alamat Persentase

Jl. Perti Swadaya

Abdul Khoir
1 1271040908880004 Gg.Rela No.10-B 50
Gultom,S.Kom
Medan
Fitriani Siregar
2 1222054903920001 Dusun Sitimbulon 50
2. Pajak.

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.747.139.9-122.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahunan terakhir : 64399216509181303041

Tanggal 04 Maret 2019

a. Surat Keterangan Fiskal :

(Sebagai Pengganti huruf B dan C)
G. DATA PERSONALIA ( Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha )
Tenaga Ahli / Teknis

Tahun
Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan
No. Nama Tgl/bln/thn lahir ijazah/Sertifikat
Pendidikan Spesialisasi Kerja (Tahun) Manajerial

1 2 3 4 5 6 7 8

Ahli Teknik
1. M. Fauzi Yuliawan, ST 29 Juli 1970 S-1 Teknik Sipil Bangunan Gedung 5 Team Leader 1995/2018
Madya
H. Data Peralatan

Harga
Merek, Tipe, Pemilikan
Kapasitas / Tahun sekarang
No. Nama Peralatan **) Jumlah / Luas dan Nomor Kondisi Lokasi (milik
Output Pembuatan (dalam
Seri/mesin/alat sendiri/sewa)
ribuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 PERALATAN KANTOR

Meja Gambar 03 Buah A1 - A0 Olympia 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Computer 04 Unit !86 GB Samsung 2009 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Lap Top 01 Unit 129 GB Toshiba 2010 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Scanner 01 Unit A4 Canon 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Printer 03 Unit A4 Canon 2009 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Printer 01 Unit A3 Canon 2010 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Filling Kabinet 03 Unit 04 Laci Tacan 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Lemari Kabinet 02 Unit 02 Pintu Yunica 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

2 PERALATAN KHUSUS
1985 -
Alat-alat Gambar Cukup Rupa2 Rotring/Steadler 1990 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri
1985 -
Meter Gulung 05 Buah 20- 50 M Rupa2 1990 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri
1985 -
Compas 03 Buah Cukup Wild 1990 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri
Asha
Digital Camera 04 Buah 100/200 Canon 2007 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

3 KENDARAAN

Roda 4 ( Empat ) 01 Buah 4 - 8 Orang Avanza 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Roda 2 ( Dua ) 02 Buah 02 Orang Honda 2006 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri
 DAFTAR RIWAYAT PENGALAMAN PERUSAHAAN [ SUB BIDANG = RE 201,202,203 ]

Kontrak Tanggal Pengguna Jasa

No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi KODE PG-G

Nomor Mulai Selesai Nilai (Rp.) Nama Alamat-No.Tlp

a b c d e f g h i j

1 Konsultan Pengawasan Teknis Pembangunan Perpustakaan SMA 15.138/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014 23/10/2014 31/12/2014 1.897.000 Kota Pematangsiantar Dinas Pendidikan Kota P.Siantar Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar 1

2 Konsultan Pengawasan Teknis Pembangunan Perpustakaan Sekolah 15.133/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014 23/10/2014 31/12/2014 1.897.500 Kota Pematangsiantar Dinas Pendidikan Kota P.Siantar Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar 2

3 konsultan Pengawasan Teknis Rehabilitasi Ruang Belajar SMP 15.135/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014 23/10/2014 31/12/2014 29.832.000 Kota Pematangsiantar Dinas Pendidikan Kota P.Siantar Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar 3

4 Konsultan Pengawasan Teknis Rehabilitasi Sedang-Berat Ruang Kelas SMK 15.140/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014 23/10/2014 31/12/2014 36.069.000 Pematangsiantar Dinas Pendidikan Kota P.Siantar Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar 4

Konsultan Pengawas Pengadaan Sarana dan prasarana Teknologi Pertanian- Dinas Pertanian dan Perkebunan Komplek Panorama Indah Sindeka
5
perkebunan tepat guna
520/716/PPK-Pert/VIII/2014 27/08/2014 24/12/2014 40.000.000 Kab.Pakpak Bharat
Kab.pak-pak barat Salak
5

6 Pengawasan Rehab Rumah Dinas Jl.Gunung mas medan 027/48/SPK/PL-JK/RK/2014 15/10/2014 13/12/2014 15.950.000 Medan Skertariat Daerah Provsu Jl.P.Diponegoro No.30 Medan 6

7 Pengawasan Pemeliharaan Gedung Fakultas MIPA USU 06/PPK/SPK/PWS-FMIPA/APBN/2014 24/09/2014 22/11/2014 26.750.000 Medan USU Jl.Dr Mansyur 7

8 Pengawasan Pekerjaan DID Dinas Pendidikan Kabupaten Padang Lawas Utara 08/PPK/PL-1/SUP-DID/IV/2014 28/04/2014 20/12/2014 49.918.000 Gunung Tua Dinas Pendidikan Kab Paluta Jl.Raya Batutambun Gunung Tua 8

Pengawasan dilingkungan Dinas Kesehatan Kab.Segei

9 18.12/810.020/P.010/VI/2014 30/06/2014 28/07/2014 49.500.000 Sergei Dinkes Sergei Jl.Negara No.300 seirampah 9

Pengawasan Supervisi Pembangunan Perpustakaan Beserta

Perabotnya,Pembangunan RKB dan Rehabilitassi SD Beserta mobilernya Komplek Perkantoran Peerintah
10
Kec.Raya,Purba,H.Horisan,Silimakuta,P.Silimakuta,D.Silou,T.Jawa,Hatonduhan,Huta
03.2/PPK-PL-SUPV-DAK/DISDIK-2016 08/08/2016 20/11/2016 29.716.000 Kab.Simalungun Dinas Pendidikan
Kab.Simalungun - Pamatang Raya
10
Bayu Raja,Jawa Maraja Bah Jambi

Rumah Sakit Umum Daerah Deli

11 Pengawasan Pekerjaan Pembangunan Gudang Obat-Apotik di RSUD Deli Serdang 381/02/03/SPK/PPKRSUD/VIII/2016 05/08/2016 02/12/2016 48.000.000 Kab.Deli Serdang
Serdang Lubuk Pakam
Jl.Thamrin Lubuk Pakam 11

12 konsultan Pengawas Peningkatan Fisik dan sarana peningkatan mutu 03-KPGWS-PFSPM-DAK/2014 18/09/2014 16/12/2014 62.590.000 Pak-pak Barat Dinas Pendidikan Kab.pak-pak barat Komplek Panorama Indah Sindeka 12

13 Jasa Konsultan Pengawasa Rehabilitasi Pagar Keliling SPK/42/PPK/Set-DPRD/IX/2014 16/09/2014 23/12/2014 30.700.000 Siantar Sekertariat DPRD Kota P.Siantar Jl.H.Adam Malik P.Siantar 13

14 Pengawasan Pemeliharaan Rutin Gedung Kantor 22/PPK-SETWAN /PB/IV/TAHUN 2015 03/04/2015 01/07/2015 23.000.000 Pakpak Bharat Sekertariat DPRD Komplek Panorama Indah Sindeka 14

Jasa Konsultansi Pengawasan Pemeliharaan Gedung Kantor Pada Rumah Tahanan Jl.Permasyarakatan Tanjung Gusta
15
Kelas 1 Medan
W2.EII.PL.02.02.03.1859 30/03/2015 29/04/2015 16.005.000 Medan RUTAN Negara Klas 1 Medan
Medan
15

Pengawasan Revitalisasi Rumah Dinas Badan Pusat Statistik Kabupaten Nias

16
TA.2015
1201/PPK-AWAS RUDIN-2015/003A 21/09/2015 20/11/2015 13.475.000 Kab.nias BPS Kab Nias Nias 16

Pengawasan Pembangunan Lanjutan Gedung Pada Cabang Rumah Tahanan

17
Negara di Pulau Tello TA.2015
W2.W34.PL.01.01-28 30/08/2015 27/12/2015 113.795.000 Pulau Tello Cab Rutan Pulau Tello Pulau nTello 17

18 Jasa Konsultan Supervisi-Pengawasan Pekerjaan 04.PL-KTP/PPK/DISPASKEB/2015 15/07/2015 21/12/2015 14.850.000 Kab.Labuhan Batu Dinas Pasar dan Kebersihan Jl.Gelugur No.18 Rantauprapat 18

Jasa Konsultan Supervisi-Pengawasan Pekerjaan Konstruksi Dengan Pagu<Rp.200

19
Juta
03.KS<200/PPK/DISPASKEB/2014 28/08/2014 26/12/2014 24.750.000 Kab.Labuhan Batu Dinas Pasar dan Kebersihan Jl.Gelugur No.18 Rantauprapat 19
20 Pengawasan Pembangunan Gedung Sekolah 602/030/C.3/KONT-BNG-SD-SMP/2014 22/08/2014 20/10/2014 329.750.000 Banda Aceh Dinas Pendidikan Jl.Tgk.H.Mohd.Daud Beureueh No.22 20

Jasa konsultan Supervisi Pembangunan Perpustakaan Bserta

Komplek Perkantoran Pemerintah
21 perabotnya,Pembangunan RKB SMP dan rehab Ruang Kelas SMP Beserta 03.6/PPK-SUPV-P.APBD/DISDIK-2015 30/10/2015 27/01/2016 9.845.000 Kab.Simalungun Dinas Pendidikan
Kab.Simalungun
21
Mobilernya.

Komplekks Perkantoran Delleng

22 Konsultan Pengawas Pembangunan Sekolah 02-PGWS-PGS-DAU/2015 17/06/2015 14/09/2015 22.500.000 Kab.Pakpak Bharat Dinas Pendidikan
Sindeka,Salak
22

Satuan kerja Dinas

23 Pengawasan Renovasi Pasar Tradisional Ajamu di Desa Sentosa Kec.Panai Hulu 510/PPK/09/DAGKOP/2015 14/09/2015 24/01/2016 39.490.000 Kab.Labuhan Batu Perindustrian,Perdagangan dan Jl.Listrik No.15,Ranau Prapat 23
Koperasi Usaha Kecil dan Menengah

24 Jasa Supervisi BKP 2015 027/47.PPK/APBD/2015 04/09/2015 31/12/2015 27.610.000 Kab.Labuhann Batu Dinas Pendidikan Jl.Menara No.7 Rantau Prapat 24

Badan Pelaksana Penyuluhan dan Jl.Raya Padang Sidimpuan -Sipirok

25 Jasa Pengawasan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor 521/104.C2/SPK/IV/2015 15/04/2015 13/07/2015 12.400.000 Kab.Tapanuli Selatan
Ketahanan Pagan Km.33 Sipirok
25

Kementrian Hukum dan Asasi Manusia

Jasa Konsultasi Pengawasan Pemeliharaan Gedung Kantor Lembaga R.I Kantor Wilayah Sumatera Utara Jl.Permasyarakatan Tanjung Gusta
26
Permasyarakatan Wanita Kelas II-A Medan
W2.E3.PL.02.01-2335 01/06/2015 14/08/2015 24.915.000 Medan
Rumah Tahanan Negara Kelas I Medan
26
Medan

Kab.Padang Lawas
27 Pengawasan DAK dan DAU RKB Serta USB Sekolah 02/PPK/SUP-RKB-USB/VIII/2015 03/08/2015 30/11/2015 49.885.000
Utara
Dinas Pendidikan Jl.Raya Batutambun Gunung Tua 27

Konsultan Pengawas DAK SMA Peningkatan Fisik Sarana Peningkatan Mutu Komplek Perkantoran Panorama
28
Pendidikan
02-PGWS-PFSPM-DAK-SMA/2015 14/08/2015 12/12/2015 56.925.000 Kab.Pakpak Bharat Dinas Pendidikan
Indah Delleng Sindeka
28

Konsultan Pengawas DAK SMA Peningkatan Fisik Sarana Peningkatan Mutu Komplek Perkantoran Panorama
29
Pendidikan
02-PGWS-PFSPM-DAK-SMK/2015 14/08/2015 12/12/2015 58.454.000 Kab.Pakpak Bharat Dinas Pendidikan
Indah Delleng Sindeka
36

Jl.K.H Dewantara No.108 Rantau

30 Supervisi dan Pengawasan Rehabilitasi Sedang-Berat Puskesmas Pembantu 602/008.SPK/PPK-KONST/DINKES/2014 14/08/2014 11/11/2014 14.894.000 Kab.Labuhan Batu Dinas Kesehatan
Prapat
30

Jasa Konsultan Pengawasa Rehabilitasi Pembangunan kantor Pengujian Kendaraan

31
Bermotor (PKB) Pinang Baris
01/KPA/SPK/PL/KONS-PGS/PKBPB/2015 06/10/2015 19/12/2015 27.885.000 Medan Dinas Perhubungan Jl.Pinang Baris No.114 Medan 31

Jasa Konsultan Supervisi Pembangunan Perpustakaan Beserta

perabotnya,Pembangunan RKB dan Rehabilitasi SMP Beserta Mobilernya Komplek Perkantoran Pemerintahan
32
Kec.B.Maligas,U.Padang,Bandar,B.Masilam,P.Bandar,B.Huluan,T.Dolok,D.Batu
03.10/PPK-PL-SUPV.I-DAK/DISDIK-2015 27/07/2015 08/10/2015 32.945.000 Kab.Simalungun Dinas Pendidikan
Kab.Simalungun
32
Nanggar,R,Kahean,S.Kahean

Jl.Datuk Kubah Batu bara, Kwala

33 Jasa Konsultan Pengawas Program DAK Rujukan 2712/SPK/PPK/RSUD-BB/VIII/2014 25/08/2014 30/12/2014 16.995.000 Kab.Batu Bara Rumah Sakit Umum Daerah Batu Bara
Gunung Kec.Lima Puluh
33

Jasa Konsultan Supervisi Pemb.Perpustakaan Beserta Perabotnya,Pemb.RKB dan

Rehab Ruang Kelas SD Beserta Mobilernya Komplek Perkantoran Pemerintah
34
Kec.Raya,Purba,H.Horisan,Silimakuta,D.Silou,T.Jawa,Hotanduhan,HTB Raja ,JM.b.
03.4/PPK-PL-SUPV-P.APBD/DISDIK/2015 30/10/2015 29/12/2015 34.955.000 Kab.Simalungun Dinas Pendidikan
Kab.Simalungun Pamatang Raya
34
Jambi

Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Jl.Prontis Kemerdekaan No.54 Padang

35 Pengawasan BKP Bidang Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura 521/540.25/SPK/XI/2014 13/11/2014 27/12/2014 20.000.000 Kab.Tapanuli Selatan
Hortikultura Sidimpuan
35

Jasa Konsultan Supervisi Pembangunan Perpustakaan Beserta

Perabotnya,Pembangunan RKB dan Rehabilitasi SD Beserta Mobilernya Komplek Perkantoran Pemerintah
36
Kec.Raya,Purba,H.Horisan,Silimakuta,P.Silimakuta,D.Silou,T.Jawa,Hotanduhan,HTB
03.6/PPK-PL-SUPV.I-DAK/DISDIK-2015 27/07/2015 08/10/2015 44.968.000 Kab.Simalungun Dinas Pendidikan
Kab.Simalungun Pamatang Raya
36
Raja ,JM.b. Jambi

Jl.Dr Mansyur No.9 Kampus USU

37 Pengawasan Pemasangan Terali Besi di Gedung O Fakultas Ilmu Budaya USU 06/P3KA/SPK/PWS-TB_FIB/NON PNBP/2016 04/10/2016 02/11/2016 3.130.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
37
 Jasa Konsultan Pengawas Untuk Rehabilitasi Lingkungan Puskesmas labuhan
Ruku,Pembangunan Pagar Puskesmas labuhan Ruku,Rehabilitasi Lingkungan
Puskesmas Tanjung Tiram,Rehabilitasi Lingkungan Puskesmas Jl.perintis kemerdekaan No.164 Lima
38
Pagurawan,Pemasangan Con Block Halaman Puskesmas Labuhan Ruku,Rehabilitasi
622.a/SPK/PPK/DINKES-BB/IX/2014 29/09/2014 27/12/2014 49.940.000 Kab.Batu Bara Dinas Kesehatan
Puluh
38
Pustu Siajam Menjadi Rumah Dinas Dokter Puskesmas Siajam,Pembangunan
Rumah Dinas Paramedis Puskesmas Siajam

Komplek Perkantoran Panorama

39 Konsultan Pengawas Pembangunan Gedung Sekolah 01 Pengawas PGS/PPK/DISDIK-PLS/VIII/2014 07/08/2014 24/12/2014 49.900.000 Kab.Pakpak Bharat Dinas Pendidikan
Indah Delleng Sindeka
39

Dinas Pandidikan dan Pengajaran Jl.Sp.Teritit - Pondok Baru - Simpang

40 Pengawasan Rehabilitasi Sedang-Berat Ruang Kelas Sekolah 24/PAN-PBJ/DIKJAR/2014 11/08/2014 10/12/2014 236.293.000 Kab.Bener Meriah
Kab.Bener Meriah Kute Kering
40

Jasa Konsultan Supervisi-Pengawasan Pekerjaan Konstruksi Dengan Pagu>Rp.200

41
Juta
03.KSPK>200/PPK/DISPASKEB/2014 18/08/2014 15/12/2014 49.555.000 Kab.Labuhan batu Dinas Pasar dan Kebersihan Jl.Gelugur No.18 Rantauprapat 41

Kab.Labuhan batu Jl.Lintas Sumatera Desa Sidua-dua

42 Jasa Konsultasi Pengawasan APBD 2015 1.2/PPK/APBD/DISDIKBUD/KONSULTAN/SS/VII/2015 17/07/2015 15/10/2015 285.175.000
Utara
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kec.Kualuh Selatan
47

Kementrian Perhubungan Direktorat

Jl.Pelabuhan Binaka KM.19
43 Pengawasan Renovasi Gedung Terminal (Interior dan Exterior) KU.003/SPP.06/V/BG-2015 15/05/2015 10/12/2015 117.689.000 Binaka Jendral Perhubungan Udara Bandar
GunungSitoli
48
Udara Binaka

Jasa Konsultasi Pengawasan Pembangunan Gedung dan Bangunan di Kec.Lima Dinas Tata Ruang,Permukiman dan Jl.Besar Lintas Simpang Dolok
44
Puluh
01.LP/MONEV-BG/SPK/PPK//TAR/P.APBD-BB/2015 09/10/2015 07/12/2015 49.940.000 Kab.Batu Bara
Kebersihan Kec.lima Puluh
49

Komplek Perkantoran Pemda Bener

45 Pengawasan Teknis Pembangunan Gedung Kantor 602.1/506/KON-PGK/DBM-CK/2014 01/09/2014 30/12/2014 225.000.000 Kab.Bener Meriah Dinas Bina Marga dan Cipta Karya
Meriah-Serule kayu
50

Jl.perintis kemerdekaan No.164 Lima

46 Jasa konsultan Pengawas Untuk Pembangunan puskesmas Siajam 469/SPK/PPK/DINKES-BB/VIII/2014 19/08/2014 17/12/2014 14.977.000 Kab.Batu Bara Dinas Kesehatan
Puluh
51

Jasa Konsultan Pengawas Untuk Pembanguunan Poskesdes Desa Titih Merah

Kec.Lima Puluh,Poskesdes Desa Tanah Rendah Kec.Air Putih,poskesdes Pakam Jl.Perintis Kemerdekaan No.164 Lima
47
Raya Selatan Kec.Medang Deras,Poskesdes Desa Sei Muka Kec.Talawi Kab.Batu
689.c/SPK/PPK/DINKES-BB/X/2014 13/10/2014 12/12/2014 14.977.000 Kab.Batu Bara Dinas Kesehatan
Puluh
52
Bara

Dinas Tata Ruang,Permukiman dan Jl.Besar Lintas Simpang Dolok

48 Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung dan Bangunan 01/PENG-GB/SPK/PPK/TAR/APBD-BB/2015 07/04/2015 05/06/2015 41.360.000 Kab.Batu Bara
Kebersihan Kec.lima Puluh
53

Komplek Perkantoran Panorama

49 Pengawasan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pembibitan Ikan 520/936/PPK-Pert/X/2014 03/10/2014 31/12/2014 25.945.000 Kab.Pakpak Bharat Dinas Pertanian dan Perkebunan
Indah Sindeka Salak
54

Jl.Dr.Mansur No.9 Kampus USU

50 Pengawasan Renovasi Ruang Ex.Sahiva 2016 06/P3KA/SPK/PNGWS-SHV/NON PNBP/2016 08/08/2016 06/09/2016 8.000.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
55

Pengawasan Pembanguan Rumah dinas-Flat Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Di

51
Kuala Namu TA 2015
W2.IMI.IMI.I.PL.02.01.-1708 03/07/2016 29/11/2016 160.600.000 Medan Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Jl.Mangkubumi No.2 Medan 56

52 Pengawas Pengadaan dan Pemasangan Kamera PTZ di Kota Medan TA 2016 01/KPA/SPK/KONS-PWS/K-PTZ/IX/2016 30/09/2016 13/12/2016 32.000.000 Medan Dinas Perhubungan Medan Jl.Pinang Baris No.114 Medan 57

Badan Penangulangan Bencana

53 Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor BPBD Kota Padangsidimpuan TA 2016 027/1286/BPBD/2016 29/07/2016 15/12/2016 17.800.000 Padangsidimpuan
Daerah Kota Padangsidimpuan
Jl.Kemuning No.7 Padangsidimpuan 58

Badan Lingkungan Hidup Daerah Jl.Sipirok - Padangsidimpuan Desa

54 Pengawasan Pembuatan Taman Hijau 48/PPK-BLHDTS/2016 01/09/2016 29/11/2016 19.350.000 Kab.Tapanuli Selatan
Kab.Tapanuli selatan situmba Kec.Sipirok
59

Pengawasan Teknis Pembangunan Tembok Penahan Tanah pada Balai Perbenihan

55
Dinas Pertanian Kabupaten Nias Utara Di Desa Baho Kec.Lotu
600/357.1/PPK/TPT/DPK/2016 12/07/2016 09/10/2016 11.980.000 Kab.Nias Utara Dinas Pertanian dan Kehutanan Jl.Gunungsitoli - Lahewa Km.42 Lotu 60

Jl.Dr.Mansur No.9 Kampus USU

56 Pengawasan Pemeliharaan Gedung Fakultas MIPA USU 06/P3KA/SPK/A-GFMIPA/NON-PNBP/2016 15/11/2016 14/12/2016 9.700.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
61
 Jl.Dr.Mansur No.9 Kampus USU
57 Pengawasan Renovasi Kantin Fakultas Kedokteran Gigi USU 06/P3KA/SPK/PNGWS-K-FKG//NON-PNBP/2016 10/11/2016 09/12/2016 9.800.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
62

58 Pengawasan Lanjutan Rumah Dinas-Flat Kantor Imigrasi Kelas I Polonia W2.IMI.IMI.1.PL.02.01.-3480 19/08/2016 16/12/2016 187.110.000 Medan Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Jl.Mangkubumi No.2 Medan 63

Biro Perlengkapan dan Pengelolaan

59 Pengawasan Pemeliharaan Rumah Dinas Wakil Gubernur Sumatera Utara 027/17/SPK/PL-JK/RK/2016 21/04/2016 19/06/2016 13.128.000 Medan Aset Sekertariat Daerah Provinsi Jl.Diponegoro No.30 64
Sumatera Utara
Biro Perlengkapan dan Pengelolaan
60 Pengawasan Pemeliharaan Gedung Serba Guna Jalan Williem Iskandar Medan 027/26/SPK/PL-JK/RK/2016 10/06/2016 08/08/2016 13.128.000 Medan Aset Sekertariat Daerah Provinsi Jl.Diponegoro No.30 65
Sumatera Utara
Biro Perlengkapan dan Pengelolaan
61 Pengawasan Pemeliharaan Rumah Dinas Jalan T.Daud Medan 027/44/SPK/PL-JK/RK/2016 28/11/2016 27/12/2016 12.393.000 Medan Aset Sekertariat Daerah Provinsi Jl.Diponegoro No.30 66
Sumatera Utara
Biro Perlengkapan dan Pengelolaan
62 Pengawasan Pemeliharaan Ruang Coffe Morning Lantai 9 Kantor Gubsu 027/47/SPK/PL-JK/RK/2016 28/11/2016 27/12/2016 12.386.000 Medan Aset Sekertariat Daerah Provinsi Jl.Diponegoro No.30 67
Sumatera Utara
Jl.dr.T.Mansur No.9 Kampus USU
63 Pengawasan Pemeliharaan Gedung Fakultas Kesehatan Masyarakat USU 06/P3KA/SPK/PWS-FKM/NON PNBP/2016 01/09/2016 30/09/2016 7.480.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
68

Pengawasan Pemeliharaan Gedung Pendukung Sarana dan Prasarana Workshop Jl.dr.T.Mansur No.9 Kampus USU
64
USU
06/P3KA/SPK/PWS-FKM/NON PNBP/2016 14/10/2016 12/11/2016 3.272.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
69

Jl.dr.T.Mansur No.9 Kampus USU

65 Pengawasan Pembuatan Pos Jaga USU 06/P3KA/SPK/A-PJ/NON PNBP/2016 16/11/2016 15/12/2016 2.970.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
70

Jl.dr.T.Mansur No.9 Kampus USU

66 Pengawasan Pemeliharaan Ruangan Pimpinan di Lembaga Penelitian USU 06/PPK/SPK/A-RPLP/NON PNBP/2016 02/11/2016 01/12/2016 1.980.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
71

Jl.dr.T.Mansur No.9 Kampus USU

67 Pengawasan Pemeliharaan Kandang Satwa USU 06/P3KA/SPK/A-KS/NON PNBP/2016 13/10/2016 11/11/2016 4.620.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
72

Jl.dr.T.Mansur No.9 Kampus USU

68 Pengawasan Pemeliharaan Gedung Fakultas Ekonomi dan Bisnis USU 06/P3KA/SPK/PNGWS-FEB/NON PNBP/2016 12/10/2016 10/11/2016 9.460.000 Medan Dana Non PNBP USU
Medan
73

Dinas Tata Ruang,Permukiman dan Jl.Besar Lintas Simpang Dolok

69 Pengawasan Pembangunan Rumah Dinas RSUD 01/MONEV-INF/PPK/TAR/P.APBD-BB/2016 11/10/2016 24/11/2016 26.890.000 Kab.Batu Bara
Kebersihan Kec.lima Puluh
74

Dinas Tata Ruang,Permukiman dan Jl.Besar Desa Simpang Dolok

70 Pengawasan Insfrastruktur Kec.Air Putih 04.AP/MONEV-INF/SPK/PPK/TAR/APBD-BB/2016 21/07/2016 19/08/2016 41.850.000 Kab.Batu Bara
Kebersihan Kec.Lima Puluh
75

Pengawasan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung dan Sarana Kesehatan Dinas Komplek Perkantoran Pemerintah
71
Kesehatan Kab.Simalungun T.A 2015
447/PPK-BJ Mod/VII/2015 06/08/2015 03/11/2015 192.060.000 Kab.Simalungun Dinas Kesehatan
Kab.Simalungun Pamatang Raya
76

Komplek Perkantoran Panorama

72 Pengawasan Peningkatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Olahraga 02-KPengPSPO/PPK/Disdik-Bidpora/VIII/2016 19/08/2016 16/12/2016 15.750.000 Kab. Pakpak Barat Dinas Pendidikan
Indah Sindeka -Salak
77

Dinas Perdagangan dan Koperasi Jl. Jendral Sudirman No. 6-7 AEK
73 Pengawasan Pembangunan-Revitalisasi Pasar Rakyat AEK Kanopan III 002/PPK/Add-TP/Disdagkop.UKM/2017 04/07/2017 04/08/2017 144.083.000 Ka. Labuhanbatu Utara
Usaha Kecil dan Menengah Kanopan
78

Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Lapangan Hijau Sport

74
Center Jl. Williem Iskandar Medan
No.027/982/SP&K/DISPORASU/2017 02/10/2017 30/12/2017 88.968.000 Medan Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Williem Iskandar Medan 79

75 Konsultan Pengawas Pembangunan Rumdina T. 45 SPN Polda Sumut T.A. 2017 SPP/PPK-42/V/2017 08/05/2017 04/09/2017 61.468.000 Kab. Langkat SPN Polda Sumut Jl. Suka Hadi, Hinai, Kab. Langkat 80

Jasa Konsultan Supervisi Rehabilitasi SMP dan Pembangunan RKB SMP Per
Kecamatan (Siantar, Tanah Jawa, Jawa Maraja Bah Jambi, Huta Bayu Raja, Komplek Perkantoran Pemerintah
76
Bandar Huluan, Pem, Bandar, Hatonduhan, Gunung Maligas, Gunung Malela,
03.5/PPK-PL-SUPERVISI-DAK/DISDIK/2017 17/07/2017 13/11/2017 39.850.000 Kab. Simalungun Dinas Pendidikan
Kab. Simalungun
81
Sidamanik, Pem. Sidamanik)

Kab. Labuhanbatu Jl.Lintas Sumatera Desa Sidua-dua

77 Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Penambahan Ruang Kelas Sekolah II.3.12/PPBJ/APBD/Disdik/PL/VIII/2017 09/08/2017 07/10/2017 49.890.500
Utara
Dinas Pendidikan
Kec. Kualuh Selatan
82

Jasa Konsultan Supervisi Pembangunan RKB dan Rehabilitasi SD Beserta

Komplek Perkantoran Pemerintah
78 Mobilernya Kec. Raya, Purba, H. Horisan, Silimakuta, P. Silimakuta, D. Silou, T. 03.3/PPK-PL-SUPERVISI-DAK/DISDIK-2017 17/07/2017 13/11/2017 44.750.000 Kab. Simalungun Dinas Pendidikan
Kab. Simalungun
83
Jawa, Hatonduhan, Huta Bayu Raja, Jawa Meraja Bah Jambi
 Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Halaman dan Bangunan Pendukung di
Komplek Perkantoran Pemerintah
79 Lingkungan Kantor Bupati dan Rumah Dinas Bupati Simalungun di Pematang Raya 1-SPJK/PPK-SUPV-TL-TAMAN/PU-2017 03/05/2017 30/10/2017 199.350.000 Kab. Simalungun Dinas Pekerjaan Umum
Kab. Simalungun
84
Kec. Raya

Pengadaan Jasa Konsultasi Pengawasan Renovasi Gedung Fakultas Kesehatan

80
Masyarakat UIN Sumut Medan Tahun 2017
01/PPK-UIN SU/PL/PW-RGFKM/VII/2017 03/07/2017 01/08/2017 5.900.000 Medan UIN Sumut Jl. Williem Iskandar Pasar V Medan 85

Komplek Perkantoran Payaloting

81 Pengawasan Fisik Wilayah III 440.445/3976.c/spk/dinkes/2017 05/07/2017 02/10/2017 49.727.700 Kab. Mandailing Natal Dinas Kesehatan
Penyabungan
86

Belanja Modal Gedung dan Bangunan Pengadaan Bangunan Kesehatan (dhi) Jl. Dr. Fl. Tobing No. 10
82
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan RSUD Padangsidempuan
000.027.5028/VII/2017 07/07/2017 31/12/2017 617.430.000 Padangsidimpuan RSUD Padangsidempuan
Padangsidempuan
87

Belanja Jasa Konsultasi Pengawasan Rehabilitasi Gedung Sub. Laboratorium Dinas Tanaman Pangan dan Jl. AH Nasution No. 6 Gedung Johor
83
Asahan, Kegiatan Pembangunan-Gedung Laboratorium UPTD,PSBTPH Lanjutan
602/20854/UM/X/2017 19/10/2017 03/12/2017 7.900.000 Kab. Asahan
Hortikultura Medan
88

Belanja Jasa Konsultasi Pengawasan Pembangunan Gedung Pos Jaga Permanen, Dinas Tanaman Pangan dan Jl. AH Nasution No. 6 Gedung Johor
84
Kegiatan Pembangunan-Gedung Laboratorium UPTD,PSBTPH Lanjutan
602/14539/UM/VIII/2017 18/08/2017 02/10/2017 2.900.000 Medan
Hortikultura Medan
89

Jl. Rahkuta B. Sembiring No. 86

85 Belanja Pengawasan 800/13/SPK-PL/KONS.SPV/P.APBD/DLH/XI/2017 17/11/2017 26/12/2017 11.990.000 Pematangsiantar Dinas Lingkungan Hidup
Pematangsiantar
90

Jl. Rahkuta B. Sembiring No. 86

86 Jasa Konsultansi Pengawasan 800/14/SPK-PL/KONS.SPV/P-APBD/DLH/XI/2017 17/11/2017 26/12/2017 9.900.000 Pematangsiantar Dinas Lingkungan Hidup
Pematangsiantar
91

Pengawasan Pembangunan Ruang Kelas Baru SD Dhi. SDN 106843 Jaharun B. Kec. Galang dan
87
Galang, SDN 104239 Longau Seprang T. Morawa
425/215.SP/SPK-Kons Pengawas/2017 18/10/2017 16/12/2017 4.495.000
Tanjung Morawa
Dinas Pendidikan Jl. Karya Asih No. 1 Lubuk Pakam 92

Pengawasan Pembangunan Ruang Kelas Baru SD Swasta Dhi. SDS IT Almanar H. Kec. Hampran Perak
88
Perak, SDS Triana Sambirejo Timur P. Sei Tuan
425/216.SP/SPK-Kons Pengawas/2017 18/10/2017 16/12/2017 4.495.000
dan Percut Sei Tuan
Dinas Pendidikan Jl. Karya Asih No. 1 Lubuk Pakam 93

89 Pengawasan Rehab Taman Tengku Daud 027/3/SPK.BUP/WAT/P2/2017 21/11/2017 20/12/2017 13.345.000 Medan Sekretariat Provsu Jl. P. Diponegoro No. 30 Medan 94

90 Pengawasan Pembuatan Tempat Parkir dan Joglo Tengku Daud 027/9/SPK.BUP/WAT/P2/2017 21/11/2017 20/12/2017 13.345.000 Medan Sekretariat Provsu Jl. P. Diponegoro No. 30 Medan 95

91 Pengawasan Pembuatan Pagar Rumah Dinas T. Daud 027/5/SPK.BUP/WAT/P2/2017 20/11/2017 19/12/2017 13.345.000 Medan Sekretariat Provsu Jl. P. Diponegoro No. 30 Medan 96

92 Jasa Konsultansi Pengawas Pembangunan Pasar Rakyat Sioldengan 602/001/SP/PPK-J.Kons/Dag.Ind/2017 28/08/2017 25/12/2017 144.430.000 Kab. Labuhanbatu Dinas Perdagangan dan Perindustrian Jl. Glugur No. 18 Rantauprapat 97

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Jl. WR. Supratman No. 48

93 Supervisi Kegiatan Bidang Cipta Karya 602/01/SP/PPK-CK/APBD/DPUPR/2017 07/08/2017 19/12/2017 194.513.000 Kab. Labuhanbatu
Ruang Rantauprapat
98

Biaya Konsultan Pengawasan Untuk Pekerjaan Belanja Modal Pembangunan Balai Dinas Pengendalian Penduduk dan
94
Penyuluhan KB
027/005.1/PPK-PPKB/SPK/VI/2017 16/06/2017 13/09/2017 10.000.000 Nias Barat
keluarga Bencana
Jl. Onolimbu Lahoni 99

Komplek Perkantoran Payaloting

95 Pengawasan Pembangunan Pasar Maga Kec.Lembah Sorik Marapi 511/009/PPK.SPK-MAGA/DISDAG/2018 13/08/2018 16/10/2018 98.290.000 Mandailing Natal Disperindag Kab.Madina
Penyabungan

Kantor Unit Pelabuhan Kelas III

96 Supervisi Pembangunan Fasilitas Sisi darat Pelabuhan Leidong PL.106/1/5/UPP.LDG-2018 04/05/2018 01-08-2018 31.517.000 Leidong leidong
Leidong
 Jasa Konsultansi Pengawasan pekerjaan pembuatan partisi Fakultas Sains dan
97 01/PPK-UIN SU/PL/PW-PPFST/VI/2018 27/05/2018 26/06/2018 7.400.000 Medan UIN Sumut Jl.Williem Iskandar Psr V Medan
Teknologi UIN Sumut Medan Tahun 2018

Jasa Konsultansi Pengawasan pekerjaan pembuatan conblok rumah dinas UIN

98 01/PPK-UIN SU/PL/PW-PCRD/X/2018 15/10/2018 13/11/2018 7.900.000 Medan UIN Sumut Jl.Williem Iskandar Psr V Medan
sumut Medan Tahun 2018

Jasa Konsultansi Pengawasan pekerjaan renovasi ruang S2 fakultas ilmu tarbiyah

99 01/PPK-UIN SU/PL/PW-FITK/XI/2018 15/11/2018 14/12/2018 7.900.000 Medan UIN Sumut Jl.Williem Iskandar Psr V Medan
dan keguruan UIN sumut Medan Tahun 2018

Jasa Konsultansi Pengawasan pekerjaan renovasi ruang S2 fakultas ilmu tarbiyah

100 01/PPK-UIN SU/PL/PW-FITK/XI/2018 15/11/2018 14/12/2018 7.900.000 Medan UIN Sumut Jl.Williem Iskandar Psr V Medan
dan keguruan UIN sumut Medan Tahun 2018

Jasa Konsultansi Pengawasan Revitalisasi dan peningkatan LPJU di kec.siantar

101 00012/KONTRAK/PPPBK-DAU/1.04.01.1/X/2018 26/10/2018 12/12/2018 14.770.000 siantar Dinas Perkim Pemko Siantar Jl.Tarutung No.10
marimbun

Jasa Konsultansi Pengawasan Revitalisasi dan peningkatan LPJU di kec.siantar

102 00011/KONTRAK/PPPBK-DAU/1.04.01.1/X/2018 26/10/2018 12/12/2018 14.770.000 siantar Dinas Perkim Pemko Siantar Jl.Tarutung No.10
utara

Dinas Pengendalian Penduduk dan

103 Jasa Konsultan Pengawasan untuk pembangunan gudang alat kontrasepsi (Alkon) 027/051.1/PPK-PPKB/SPK/VII/2018 16/07/2018 13/10/2018 9.906.000 Nias Barat Jl.Soekarno Hatta No.1
keluarga Bencana

Jasa Konsultan Pengawas Renovasi halaman-tempat parkir gedung panitia

Dinas Tanaman Pangan dan Jl.Jendral Besar Dr.Abdul Haris
104 pengadaan barang dan jasa dinas TPH, Kegiatan rehabilitasi-renovasi sedang-berat 602/39429/UM/VIII/2018 06/08/2018 03/11/2018 48.670.000 Medan
Hortikultura Nasution No.6
gedung kantor

Pengawasan Konstruksi Penataan dan peningkatan kualitas kawasan permukiman Jl.Jendral Besar Dr.Abdul Haris
105 602.4/28/PL-K.NS/44.58/KP.SU/2018 31/05/2018 27/09/2018 49.610.000 nias selatan Dinas Perkim Provsu
kumuh kabupten nias selatan Nasution No.20

106 Pengawasan Rehabilitasi sedang-berat Ruang Kelas SDN 425/05.SD/SPK.K-PWS/DISDIK-DS/2018 30/04/2018 13/07/2018 38.335.000 Kab.Deli serdang Jl.Karya Asih No.1 Lubuk Pakam Jl.Karya Asih No.1 Lubuk Pakam

107 Pengawasan rehabilitasi sedang-berat ruang kelas sekolah 027/II.16.b/APBD/PPK_DISDIK/2018 24/05/2018 22/06/2018 27.918.000 Kab.Labura Dinas Pendidikan Kab.labura labura

108 Pengawasan pembangunan pagar SDN 425/08.SD/SPK.K-PWS/DISDIK-DS/2018 30/04/2018 13/07/2018 15.960.000 Kab.Deli serdang Jl.Karya Asih No.1 Lubuk Pakam Jl.Karya Asih No.1 Lubuk Pakam

109 Pengawasan pembangunan pagar SDN 425/08.SD/SPK.K-PWS/DISDIK-DS/2018 30/04/2018 13/07/2018 15.960.000 Kab.Deli serdang Jl.Karya Asih No.1 Lubuk Pakam Jl.Karya Asih No.1 Lubuk Pakam

110 Pengawasan Pembangunan ruang kelas baru SD Swasta 425/01.SD/SPK.K-PWS/DISDIK-DS/2018 30/04/2018 13/07/2018 17.400.000 Kab.Deli serdang Jl.Karya Asih No.1 Lubuk Pakam Jl.Karya Asih No.1 Lubuk Pakam

111

112

113

114

115

116
 K.Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pengguna Jasa
Kontrak *) Proses Terakhir
No.
Nama Pekerjaan SubBidang Lokasi Kontrak Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/ No/Tgl Nilai Rencana Kerja
No. (%) (%)
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp.554.725.762

2. Modal Kerja (MK) = fl . kb

Rp.332.835.457

3. Kemampuan Nyata (KN) = fp.mk

Rp.2.329.848.200

4. Sisa Kemampuan Nyata (SKN) = KN - Σ nilai paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Rp. 2.329.848.200
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, Jika
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan Badan Usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administrative, Sanksi Pencantuman dalam Daftar Hitam, Gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan.

Medan, 03 Maret 2020

CV.DEXA TAMA CONSULTANT

ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM

Direktur
 AGUSNITA CRAJ~IZA, S.H, SpN
NOTARIS
SK. MENKEH & HAM TGL. 24 MARET 2003
No. C- 339.HT.03.01 - TH. 2003

&
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
(P.P.A.T.)
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional RI
No. 9-XVII-PPAT-2008
Tanggal 1 September 2008
KOTAMEDAN

Jl. Medan Area Selatan No. 822

Telp./F~. : (061)7324544
MEDAN

" n

1' iRS • ~OAI !: ll!.':Q!:D

..........................................................................................
,CV, D:bXA
...................................•••. .
.TAKA COliltt!1..1U~
·················••••················
:. .~-. !:~~r.~~;t.~e..~ . J•••• ~P••~p]~'J~.!1tQ1J\.OWifAII.,. :r...'-~......................
..................•.•••........................•..........................................
), Jroo· : r 'lUAI'I · .:L.'lliCAR
•••....•••••••••......••••••.........••..........•...................••. •.................

" "
04 April 201)
Tangal ...................•............•.......••••.•..........••........•...••.••.............
.. ..
06
Nomor ....•.•••••••••.....•••••......•...............•.................•.••••..•......•.......
r KANTOR NOTARIS '
I AGUSNITA CHAIRIZA. SH
IiMFOAN AREA SI:LATA.~ NO 112 •
~~7U4~t,IEDAII I
1'~ H"~ RO'\ 'li K0\1 ~'1)11 F R

C\ Ill \ 1' ""'l:\ <0""t'LT ~'T

'I:HRIOI'' 06

b g~a.'\ B • I'
\Gl IT\< ll\IRrt \ SarjanD llukum, N '' 1 .I
' n k( I "' v

t ru n umn KI'Om Ct 1 TO 1 Tu:m \1\Dt 1

K.HOlR Ct I T0\1 S I \Bl>t:l KHOIR
l l1 f0\1 S rj n
\'i • "ocgara
I d ,, Pcn1 S\\ <I va IJw'b
'1edan )en ~ e Kart ..
'r"''"·' 4 1htct nkun I h Kcp 1 r.

• .n;. d
;.t~ nama Tuan l\1l1f \.J\l\1 \U
AZHAR, lah J Me sc hu us
Jcla puluh I :n \\ 11.1 Ne d
i:>e"lempa1 unggal <11 11<:)1 e Jang U-~<L

Bmtulg vre IRh, \-,.CCJl\18 1\ Ba1ang I( , r <!:' g f..: tu Tnn\i:J Pc !duduk

numo1 t..epcndliduknn

ona t Jffil \: I SIIU (, \R, et

~o..~~.lmatan Stlang)..•
J1 llll r d11er kart < e t..

an dan C 1m !'.a I f. ht..r •ten huhanh. tu e at n - --- -

 •

m iml 'l

lli'e• d 'l n r r
b · ' u ber kut
P••:11 \.
{.\ DIX\ 1 \'t-\ CO~St lf-\"'T, hl:t'ke<llL!du!k~n

l'n <1ll.
'I dJant~,

,, mcn.,usahaLa
• 11 Ja>ia k r truk:

l.:rm3. ~ 1t:yl ..1 dan lckli. lxu k

,nuu maupun al1, t Ul&;Wl p hak Ialii oecara l.. nll>l scrt• hlllilldak 'sd.lk
!..... er.mster, .:hslnb~<h.> " toner gros 1et Sfrta pcrwakl
p.:rusahaan llll dil am c iln 1d:m ·-· ••• -----·--·-

umr
-- rn l nkm aha-usaha k md \ nt k n ekst
p t tan d:m c Ia a yang, "erluhungan de•gan Ill!
mengusahal an I I' uta11 m nplanknn usaha usahu perh~ngl el·• r~r\u~ ng•n
t raJ I"'~ tnng:m J:lr c l )Cnt bar:mg barang
b ge<nk \L J t Orgaruz.e"
m :ngw;ahaklln np "11 mnya

pcr!utlllnl"'"'

lam
11 t
~ • l£U>ahukun ..t><'h -..saiUJ pcrcet 1"-un bar!- ~olt\\'lle

n .. pun l 111 c bul.u t 1!..1 c t klm. "~at-4l"t k.Jntot Gr ,ur, sabh.>n m'muat
.Ln atau J f,JI.Jl, '" 111 fi fot J g1tul Jan besonsnya dan c:g: I •esuatu
lauu) d }all.,! berhu ~gal ngan 1:
men al.mk:.m usah: • b gmmanb bcr
agen es peng1r man
S tu Jan a<nn}
•• tJntill.: men
c ngambt. oaro 1 ~ pthak 1 1nn\" tu dl::t 1 mrya d lam
h.. ny. -·········-········ ....
l 'as;~l J. -----········ . .. ............_________ _
--PI:rscroan 1111 dt-.tnkun Ultuk \\aktu yon~ hual.: 'h entuk n lam. nyrt d n dtmu1at
ll

Ub!-mas ng peser e p \1 mengundurl.:an dm dan kcluar dan

oan asa 1tu keJlftda pesao I nn} ·kuron -
l:urnngm a .3 tt .i~·"'"'" s.Jrat ter,<llat iiU!U tertul • -·----·-

l'u""l 4. ···-··----------- ------------

• ·l u an ABJ)( I h. I lOll{ ( ,!1 1 0\1 , <lttults dan d schut JU Juan \BI) l I,
~lOll{ c.n.T0\1. S. h:n m, dttuh, dan <ll.;ehut JUga Tuan \Hill I 1\:HO!R
~ T(l\1 'i;trJ na Komput~r. IJert n dalam Perser an I" sehaga1 re tur
f)

Tu Ill \{1 HJ\~1\t \D \Z!L\R, lx-rt•f\ • da.am Pe setmgill W 11

tur " t r 1: • ban

" Jlhn. hnrta

I ekn• aannya 'lon~ I 1 fRI \.'\1 SIREG \R ,tnl•h p.: ~ro

mard.!ter
p

Pn p;

dttcJrl!uk!111 besam

uku- uk P~ <
"
oan JUga l•·alutgz:m m sng
I p

I< rJat

n do
uk n

pe5CTO - - - - -

e m uang bcnda-
tcnaga kc:crucap.m d
m,·n1alankan P<r <T k
-I.J,uk ~dama fcf~<ll 111 hcrJifl .tpun pad waktu Perse!l.m J•bub.. rJ,: u1 llll'lng

sin pesero l'l< rnrum 1 1 e"' 1 ala, '11t n hutang

beban-bcb.m e sc 01111 n nurut pe h )M te ah
" asukk!m eh d san t

0
I' J!<f11 6 •oo-ooooo•--···-·------·-•u-•-·
erseroan ru d1ur1L~ d p1mp n h -····- • ---···
[ 1ro~ktur lu.1n Bill! KHOIH GlLTO\t, d1tul s dar ul chut J •
lu on A IIIII I KHOIR Gl LfOl\1, S. II: om, '!lllh ,1an
 d•sel•ut lo.lg!l Tuan \BOll KHQII{ f;J L \0\1 <;,trjanu
1\.omruttr, lah" d• \{ dar tonggll\ en•h1bn !\ •.~<lus senbu
serr>l-J• l •nmtus del pa!'ruluh <!daran ~)-U&-1 'JSl! \~

Ncgar lnd neo 3. \\ lr<J~W'l ta roettempat tmgga. dl \te<bn

J 1m l'~tt· ')\\aday 11ang, da nomN 1n B K.:lurahan Bmjal
K m tan 1eJ n Den \ ~'emeg:mg l,ll!'tu funua Penduduk
l :!71 8 g)( 1 J tert>1tkan olen l,c'Y.\la Dinas
r
\\alai Dlrd,tur l uan M 1 1IAMMAD i l lI \R, lalnr J1 tlatang i,u,s tangga\
Mam lds !vlc ~ T'bU <cwl"-1l:mratus Jclapanpuluh lin•a I!:>
'" 1r ~ \\aT£" c~;ar mlone ' \\ 1ra:. \n berte:,-.pm
un I "m'_M'g 'fenah, Kc\urah::n
'"lcm~gang K..nu
~ 1~'1 'i '> I J1k tkiir. ,,1 h
,r Kc J;,\ud 1.. dan a\atan Sij:-1\ Kabup \~n

D<: !J e ,\ ng ·- ----····· - -··- --------------

l'enKhudap :\"oua mRL \.i'\1 SUU:G \ R, !ahu- dJ
:,; 1m u n, :gga! c lnlan Ma.ct c 1b ~cmbiianratu>

>em lui• Jua o- 1 " \l,ar.,a "Jegara Ind n~

Pela ar !ah.as1 \\a ben~mpat tmggal d Labuhan!xm:. Sdatnn

Du ... S.tum. ,el uraha11 .J :1anga I w. K, rna tan
::s langkililllj, pc. cbdn., K... r d Penduduk nomor
1~-- •9U - d1t.: tk.. 1 ~h Kep .r Dmas
t-.:cpenduduk__n Jan ataL: n ~ ur kn Labulmnb. tu

d tan -·····---·-·· ··-···---·-·

rCKtur be h K Ji.u x kua>a mel\ re ser<l31l J manapw1 1uga ba1k did.ll,ml
1au un d1 .mr peng c.. 1n, m ucJu.:an Pcr~n.xm a u Persero...an
..len ar. mn l c.a " e alanKan p<kenaan Itu 1.1 lxrhak melak..tknn
w tu aan atas nHma Perse se 3 a t ndakan pengurusan uan '"!!Jl.l tmJaJmn
nemdtk m terma'uk uga -···········-········ ---------------·················· - •.......
~ umn llll uang atau 'lcOlln!BffiKRn wang Pcrscroar ····················• --·- •
 1n\ ·--ntnn \.U\tu..\( dnn nt::l'l ~'.:'""'1!'' aan P~ne... •nn
... t..{....,.Gllp ~ ~ ...(:_e-r Y.:"'\ ....~,.,. ' ~·aM'n

l \!enggt .t 'ln • u J " J' r

•'-:Pill pm ~ I· k;:• nF ,...~ ~

'i ~ ,• '"lgp ' I..T- • ~ C""ermt

'~1 -;un ~ ' 'h D,. 't.1r r '\C m •;:-<• lcll ~ ~tu·~ .oar• .,.: ;eo:' lallUl. 3
~r~k•w- drng•n t .:Ul. C'<,"Ur~ng. l<u""lgg\lngJ wabn~ 1 .endm 'lCrh.ak me'1gangk.at
• ~ kua!:.l •~ l:lnl- de~ luk Jar kel.

P ,c• k m nd1t r et· •r \\ >kt•· berh: k mchh~• s~mua huku-\:ouk'\1 d'ln surat-'",ural
0 e cr.xm cmen\;.: k.:: d \:oar g-bar 0 T;>cr ;er~_::, me ..:asulu h:u;.man-
l alar3n kanh>r k Jllllf, guJang guJan gc.iung- gedung y,mg C.per gur.akan , leh
Pcrsct~ dan re -r Pe _,UI lS iijl\:o me .kaJ, <e;ala k.ter ~-ke•er mgan

!cntanjl fer rVWJ y ngdlkehc;xiakl d '1 pc::;c: lw~ muner ------ - - - - -

--··--·-··-----···---·····-- ·--- •••• Pa,,ll 7 ----- -·······-----------··············-········
I>..u.;.u-bul.u fcrSt.-rv.m d:tUlup ~ u;;;>-Uup tah~:;. sd.Jap i!khlrbalan Dc,c ..b:· dan
Wltuk pertama kalmva pada ak'm ~L mooeml:-er Llhun C.JCII>U tigalxlas t:: l\3
~elekas-lel.:-lS").l tap1 scl :nl:-a1 Iambatnya dalam 4 !empat1 bubn sctelah buku-
r\J.."U i>erseroo., c utup ole'- reser.> Pe :gurus hd. dJ'>l..a. neraca Jan perlutungan
1 .:~ba rug1 ,Jan setc lh d·setUJUI oleh r -a pc: ere ebag:u :.l!lda perseti..Juan .ru
Jll.mdat.mgam c lc. .ere, ---------····---·············- -
-fengcs.slun nc •.ac dan per'utungan I b:l ruo IU. memb.:bask.;; ~r.> Pen iJrus
a 3111 tanggung .1awah ternadar segal tJn~ ~.mg tel dibkukan ct:..lam t.Jlun
buk.J .~'alliS lampaL, sepanpng lin . t ndabn t.J •• mvat.l &!2m buku hrseroan
l:.'ollll•'!u~n tenU:.1g 0'!engcsahan nercca c;.;; perh1ttmgan laoo rugJ antar- t>ar" p >e o
~,mg lid&;; dapa! < ISCIC"8Ikan SCC8TJ lllUS) JWUfah. mak11 1113SIIlg IIIRSiflg plhlk
berhal.: memoooc ~o:epada hai.:Jr. ~ mg ben\ BJ.' ...tempat k~an >er..er.>an Iilli UK
I
m~r·;an-)all i ( llga vromg \rhttc- ~.mg lkan ::~em<Jlu.ilu:n pcrsc.tslha, 1tu

- me. @JIJUkan penJapatma masmg-mru.mg.-··················-·····················-········

r -

P I IU

--
-- 3!'

'!h
<!=•
••.t-
•u menyatr. •m lnh.wa
pe-~r(\ \-artg m... rt.U'

ct'r ~ .l:m ~ :r
~er
l
l
~, d

m
..
er
n d:' J.m rerseroan 1m 1\ar\. J.t"- kth
rang lru:!Sa, keC\..31• btln para hh
·1 menem I an P(.r~r')an
war•~

l'u al II.
Pllam:Jn., alah r.:n r keluar cLr r cr<>cr<lan me.-.urut npJ y•ms Jtl<~lnpbn
' 1 m pa:..l. .) l.l.t,l ~~

wn •.: .. ..l-'1 an n) g .u ~rn.IL:r- oalam r :ll • tf'UtUh) llkla

1 .!ak rn.:n~enllakl rr. • "'3.'"1 malul per er. d 1-,cr hku

:.a\ah '>l!<;>r-"'13 ro dmyaLlk.ln p;ul~ atau 1 r k ~ Ul " \,

f'CI'sPmpt::• mak WJ' \CT'>CNl JtlillCg:lt' I

p t· t • aili -----·-
m 1 1!-hal w.ng t .cb<ll J tru mab perusahaan Per eril:m bmeh
u11 1 K n .Jieh peser" '111:) J 1g11n olru :a >ang sama Jar mcnga bu ,\•h ~cga\a

kdw). au u;m !Jehm.-bcuan I"'"'""'' Jan Jcngar. kcwa)l11an mc"'ltld\ u dell n uang
I..ULil kepa<.la pc:iCH> )"' ~ kcl • 1 adt hh \\ru,, r.: c.., y •e. m g "! u\au
kt aJa \\uk1l mer u "' I ku 1 ) ., d y i\4\;. n ~ 11 • \ Jltar>k
engam1 wir. llu e a uta • ll ulan

m ~ f erseroan, "aJk karC'n

ba v ·n;; belum l:
J af r~rt..q;an

r - ~kutan dtllltlr p kcl t..JT dm

L"' .-....rvan ·· .. ·-- ---- -
l'us.tl 12
--\ ;asmg-ma>ml! p.:scro h mv.o J•rcrbolehklu"' mcleraskan atau mengg.odaokHn
Oaham... nn\a J~lam t'crseroan b1 ~l.".H'ISCIU Ul <>leh rara r'-'1 r<> [ ni'\J

• PcnanJI31'-pef181l]!Bn \ ill1g bertentangan dcngan apa } ang Jlleta ll\ ll Jalam 0\'0t
pertam d<ir1 pa.al tntlrd:l)( h lilku terlut.lar Perseroan
l'usul 1J - -----
"'" Perseroon bubar maka hartu llalaan\a a~Ulll d hk\•lldu G clt tx=ro Pcngurus
bersama-s..ca ueng:;n peserc l><>mandJter ke~ua.l JIK<l para ~ ~r<> ~engantbll

----
' ;an lam
 .••• ··-··-··· Pa~al 14. --·· ·······································--
Btbr,:m:! Per•·:r~ru> telah m,•ncle•tt~ l·erug1:1n 7' •. (•ujuhpuluh I1m\ "er-;en ·~~:

1~!'-th <hn mnd.•l '1':lk• ne~~ro l'e>gurus wan~ meml'-entahulun hal t\u k..-pada

1-1 l "nl ynt'g t 4 •k •t 1u nnl" 1-.elum cukup dhtur ntm,; belum sempuma thatur
(\aJar ah'' H" dJpUit ~ '"
I
(mus)'ll" Jrci-)

ras.ll 16. ··----------·- --·--·--------------------·

-· T~nlan= .4'l.....i ur~.ill mer.&"• >r m 1 ;>an resero mem• ih tempat tmo;,gal
yani; c· ~n <lai u >urn dt L! 0 ant\c a "'c ~ > cgc 1' 1cd::n Jt Jo.leck: 1

.p.... Pllmk .Oier.)...t:IL!;. Je; - · ·-· .e•• •mm km ket,e•laran lder.tl<.S r .a pih •k
•e,..:u -m<1a p< ::~rul )ang <h~dmp>uk 1 pada ~a}'· ><otans d:uJ l•e•t m~'\Jilg 1wal:>
sepenuhnya atas hal ter.:!but d:i, seh.nj..tt ya ::mra :nhak JUga l!"cnyatak.ln tdal>
lr!ngcrt Jan rremahanu 1 1 lkta mt ••• --

----- --------····--····· - -OE'\Uh:/Aii.LAH A~TA f:\1----· -------- --

buat e ?aga1 mtm• dan dt 1k >afl.9lYln C:. Mci.!Jn f)fu.la han lm~al, "l.'.ln tJhun
,bn pukul wngc .cl>ut pada a\\iillkta ill d.ngar liihac' oleh
"i)onya T\.t'\'TRIF AI<Y <;t'S'I'f'.i,l.ht. Jt \icdar k.ng:}1! ltga Aguslus ser bu
-.·mbunnrntus de .lp<.npuluP hma •(.3 JS I 18:", \\urga '\!egara JnJoncsJa,
~-~t.:mp t tm~l dt J....Jt~c~nc ;al :1 t ut •'uk Dt,n '-'Omor 2I6, Keiurahan
I'Uionas. perleg<WJ hartu I'anda fenduJuk lll'lllor . llDO-I·HllRl:;'iriC' 3,
Jitc·(•;t ..n OJch ~•...,.n Bao~..;_9la t-abupa~en Ac~h I enggara -- • --
2...... ona \ ~.:"\:\\ ELl'\ ;\ll.\Hl, Jall:r u Me.:.an, pada t:mwl sepul\Jl !\gJStus
senhu ~mh1 mriltus se h lnpuluh dua 110-tJX-1')92) •>arga Negard Indonesia,
b<."f mp t llnggai d1 Medan o "', s,•to Loron~ Muha '-c>mor I 5, J.,:eiurahan
~ · < ·tl San i' l',ecamatar. 1\ledan Area. pemei:!Hn!! J.....rtu lanw »enc.uduk Nc '10r
-- ' • ~1

:11 Per:;)lod p <Inn JY.lfB a~ 1

m I c,;cra Par l'e'\~h Jp J \!' ~ "< t me"lbubuhk"'' t m<Ja

d mp r t .. n ''1n

D4 APR
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI

Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan bahwa :
Nama Badan Usaha : DEXA TAMA CONSULTANT, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Abdul Khoir Gultom, S.Kom
Alamat Badan Usaha : Jl. Perti Swadaya Gg. Rela No. 10 B
Kabupaten / Kota : Kota Medan Kode Pos : 20228
Provinsi : Sumatera Utara
No. Telepon : - Fax : -
E-mail : dexatamaconsultan@gmail.com
NPWP : 31.747.139.9-122.000
Jenis Usaha : Jasa Pengawas Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 100,000,000
No Registrasi : 2 - 1275 - 14 - 086 - 1 - 02 - 138261
Dinyatakan memiliki kemampuan dengan klasifikasi dan kualifikasi sebagaimana yang tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pertama pada tanggal 22 Juni 2017 berlaku sampai dengan tanggal 21 Juni 2020 dengan kewajiban registrasi ulang tahun ke-2
paling lambat tanggal 21 Desember 2018 dan registrasi ulang tahun ke-3 paling lambat tanggal 21 Desember 2019.
Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 11 Mei 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Sumatera Utara
Badan Pelaksana

Ir. Dinar N.R. Siahaan

Manajer Eksekutif
Keterangan:
QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui
Aplikasi LPJK Certificate Scanner
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI

Nama Badan Usaha : DEXA TAMA CONSULTANT, CV

Klasifikasi Bidang Usaha : Pengawasan Rekayasa
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : PERKINDO

No Subkualifikasi
1 K2
2 K2
3 K2
Kemampuan Dasar
Kode Subklasifikasi Subklasifikasi
Tahun Nilai (juta Rp)
RE201 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung - -
RE202 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi - -
RE203 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air - -

Ir. Monang Panjaitan

KETUA UMUM

Keterangan:
Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
 PEMERINTAH KOTA MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIJ INAN TERPADU

Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai II
MEDAN - 20143

IJIN USAHA PERDAGANGAN

Nomor : '? 087 /2900/1.1/1706/05/2013

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 10 Tahun 2002 , Tentang Retribusi ljin Usaha lndustri, Perdagangan,
Gudang/Ruang dan Tanda Daftar Perusahaan serta Peraturan Walikota Medan No. 36 tahun 2010 tentang
Pendelegasian Sebagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kota Medan, diterbitkan ljin Usaha Perdagangan kepada :

NAMA PERUSAHAAN DEXA TAMA CONSULTANT, CV

AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN AGUSNITA CHAIRIZA, SH . NO. 06 TGL 04/04/2013

JL. PERT! SWADAYA GG. RELA NO. 10- B KEL. BINJAI ,

KECAMATAN MEDAN DENA!

31 .747.139.9-122.000

N 08126427519

PENANGGUNG

a. NAMA ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom.

b. JABATAN DIREKTUR

KEKAYAAN BERSIH PERUSAHAAN Rp. 200.000 .000,- (DUA RATUS JUTA RUPIAH)
(Tidak Termasuk Tanah & Bangunan)

GOLONGAN USAHA PERDAGANGAN KECIL

KELEMBAGAAN PEMASOK (SUPPLIER), EKSPORTIR, IMPORTIR

KEGIATAN USAHA (KBLI) 74140,74990,70101,51430 ,51211 ,51310

BARANG JASA DAGANGAN UTAMA REAL ESTATE,BAHAN BANGUNAN ,BIBIT/HASIL : PERKEBUNAN/PERTANIAN/

PERIKANAN/PETERNAKAN/PERTAMBAKAN,PAKAIAN JADI,MEUBLAIR,ALAT
PERTUKANGAN,KOMPUTER,SPAREPART KOMPUTER ,BARANG CETAKAN ,
ATK,BUKU-BUKU ,RENTAL MOBIL,JASA : KONSULTASI BISNIS & MANAJEMEN/
ADM .PERUSAHAAN/ADM.ANGKUTAN ,EVENT ORGANIZER,LEVERANSIR.

RETRIBUSI GRATIS

Diterbitkan di Medan
Pada Tanggal
. ·, .MAY 2013
 KETENTUAN-KETENTUAN

1. ljin Usaha Perdagangan berlaku selama perusahaan masih menjalankan Kegiatan Usaha
Perdagangan.
2. ljin Usaha Perdagangan tidak berlaku untuk melakukan kegiatan usaha perdagangan selain
yang tercantum di dalam ljin Usaha Perdagangan ini.
3. Menyediakan racun api dan alat-alat pencegah kebakaran serta bertanggung jawab atas
kemungkinan terjadinya kebakaran yang ditimbulkan oleh perusahaan yang bersangkutan
4. Bertanggungjawab atas limbah yang bersumberdari kegiatan usaha .
5. Memasang ljin Usaha Perdagangan pada dinding bangunan yang mudah dibaca.
6. Melayani dan membantu petugas dalam hal kelancaran pemeriksaan lapangan
7. Perusahaan dilarang menjalankan kegiatan usaha tanpa memiliki ijin operasional dan
melakukan kegiatan :
a. Melakukan perdagangan yang dikaitkan dengan perhimpunan uang masyarakat
b. Melakukan kegiatan usaha perdagangan penggandaan uang
c. Pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar
d. perdagangan barang danlatau jasa dengan sistem penjualan langsung (single level
marketing atau multi level marketing)
e. perdagangan Jasa Survey.
f. Perdagangan Berjangka Komod iti.
8. Pedagang Besar (\t\lholesaler) dilarang melakukan kegiatan sebagai Pedagang Pengecer
(Retailer) dan Pedagang Informal.
9. ljin Usaha Perdagangan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi serta tidak memiliki
kekuatan hukum lagi apabila :
a. ljin Usaha Perdagangan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui bahwa
salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk
memperoleh ljin Usaha Perdagangan ini tidak benar keabsahannya
b. Te~adi pemindahan letak/lokasi perusahaan dan perubahan klasifikasi usaha.
c. .Terjadi pengalihan pemegang ijin kepada pihak lain dan lokasi tempat usaha tidak sesuai
lagi dengan perkembangan penataan kota .
10. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata
dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pada ijin ini.
 •

'.JPWP: 31.747.139.9-122.000
CVDOO TAMACONSULTANT
JL PERTI SWADAYA GG.RELA N0.10B
BINJAI,MEDAN DENAI
ME DAN

TERDAFTAR: 30 April2013
 
 0121345678ÿ310
4 ÿ455147
523ÿ45
ÿ13
787ÿ54

!"ÿ$%&'()ÿ*+,-!ÿ./0/ÿ1'!2!ÿ2(,(!ÿ+!ÿ3(22!!ÿ455ÿ'+!-!)!ÿ)&!ÿ!-!(ÿ67
!3!ÿ89:ÿ!&!ÿ!"ÿ;,,ÿ67ÿ<!"&ÿ6=9>ÿ!2ÿ(!3!!ÿ?!ÿ@&-!"!ÿ<2!-ÿ5.!!
A(),)Bÿ')!ÿ;*@ÿ)%!+!C
;!!ÿ&-!"!! C DEÿFAGHÿ<HIHÿD4;5J1<H;<
H(!!ÿ&-!"!! C K(/ÿ5L!+!3!ÿM2/$(!ÿ;,/9=N@ÿI+!BÿO(/ÿ@P!BÿO./
I+!ÿF!BÿO,!ÿI+!Bÿ,%/ÿ5&!!ÿJ!!
;Q C R9/S7S/9RT/TN966/===
;,,ÿ<(%, C =>6RU>>6URUR
;,,ÿV!W CN
A!( C +W!!!.,-&(!X2!(/.,
;!!ÿO@1* C H)Y!-ÿH-)&
O,+ÿO@1* C S99=9
5!&-ÿ!!!ÿI,+!( C IF;
;*@ÿ&%!)!ÿ+!-ÿ(!)&ÿJ-!"!ÿ+!(!ÿ!2)!ÿ%(!)-!!!ÿ)2!!ÿ'&-!"!ÿ+!ÿ'(!)&ÿ-(!!ÿP!(!)!
)2!!ÿ&-!"!ÿ--&!ÿ)&!ÿ%!&!ÿ%&+!2N&+!2!/
;*@ÿ!+!(!"ÿ'&)ÿ+!Z!!ÿ!!!ÿI,+!([@&-!"!ÿ3!2ÿ-)!(2&-ÿ&%!)!ÿ%2-!"!ÿ<!+!ÿF!Z!ÿ&-!"!!ÿ/
455ÿ'L!2ÿ&&)ÿ(!)&)!ÿY!(&!-ÿ+![!!&ÿ%&'!"!ÿ!!-ÿ?ÿ&-!"!ÿ8?ÿ),-!([,%!-,!(:ÿ--&!ÿ)&!
%&+!2N&+!2!/
5(&&"ÿ+!!ÿ3!2ÿ.!&ÿ+!(!ÿ;*@ÿ+!%!ÿ'&'!"ÿ--&!ÿ+2!ÿ%)'!2!ÿ)2!!ÿ'&-!"!
F!%)!ÿ!22!( C=UÿH%(ÿ6=9T

\]^_`abÿdbdÿed^af_gh^gbÿeghdÿidjka`ÿliiÿgkgjÿegjghÿegkgÿeghdÿmafg^_ÿ_jgngoÿpaqabghgbÿegbÿ^agqjgngbÿgkgjÿegkgÿrgbsÿedkg`mdf^gbÿegfg`
e]^_`abÿdbdÿegbÿegkgÿrgbsÿkahjd̀mgbÿegfg`ÿidjka`ÿliiÿ̀abtgedÿkgbss_bsÿtgugqÿmafg^_ÿ_jgngÿjamab_nbrgo
 0121345678ÿ310
4 ÿ455147
445ÿ 74
ÿ!ÿ"#$%ÿ&'('ÿ)*ÿ*$ÿ#ÿ+**ÿ,--ÿ#%!
!ÿ%ÿ./ÿ+ÿ0/1ÿÿÿ2$$ÿ/3ÿ4ÿ/567ÿ*ÿ+
8ÿ9%ÿ4*%ÿ-&ÿ:!$!;ÿ!ÿ"8ÿ)$!%ÿ!#<
2ÿ% < =>ÿ?:@Aÿ4ABAÿ=,2-C)4A24
2$$ÿ"#!ÿ9% < D6/5555355EFF
)$!%ÿG*ÿ?$$
ÿÿÿÿHÿÿÿA < I'ÿ-J#+ÿK*'ÿ2$'65H9
ÿÿÿÿHÿÿÿ?%LM < 9N
ÿÿÿÿHÿÿÿM& < B#ÿ?
ÿÿÿÿHÿÿÿMLM$ < M$ÿB#
ÿÿÿÿHÿÿÿ$O% < -ÿC
ÿÿÿÿHÿÿÿ)%ÿ) < 655ÿP
ÿÿÿÿHÿÿÿ&ÿM* < Hÿ&ÿA%!;ÿ&ÿ!+%;ÿ*J%
!+%
ÿÿÿÿHÿÿÿM$$# < .'QE/65.Q;ÿD7'E6DF/7/
ÿÿ
M$ÿ8ÿ$!%ÿÿÿ%%ÿ!ÿ#*H#*ÿ#ÿ!
R!R'
?!!ÿ** <FÿAÿ/56D

STUVWXYÿ[Y[ÿ\[UX]V^_U^Yÿ\^_[ÿ̀[abXWÿc``ÿ^b^aÿ\^a^_ÿ\^b^ÿ\^_[ÿdX]^UVÿVa^e^fÿgXhXY^_^Yÿ\^YÿUX^ha^e^Y
^b^aÿ\^b^ÿi^Yjÿ\[b^Wd[]U^Yÿ\^]^Wÿ\TUVWXYÿ[Y[ÿ\^Yÿ\^b^ÿi^YjÿbX_a[Wd^Yÿ\^]^Wÿ̀[abXWÿc``ÿWXYk^\[
b^YjjVYjÿk^l^hÿdX]^UVÿVa^e^ÿaXdXYVeYi^f
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP SUMATERA UTARA I
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA MEDAN KOTA
GEDUNG GKN LT 4, JL. DIPONEGORO
TELEPON (061) 4529379; FAKSIMILI (061) 4529403; SITUS: www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL: pengaduan@pajak.go.id

SURAT KETERANGAN FISKAL

Nomor : SKF-46/WPJ.01/KP.0603/2019
Tanggal : 25 Mei 2019

Berdasarkan hasil penelitian sistem informasi Direktorat Jenderal Pajak, kami

sampaikan bahwa Wajib Pajak:
Nama : DEXA TAMA CONSULTANT
NPWP : 31.747.139.9-122.000
Alamat : JL PERGURUAN TINGGI SWADAYA - KOTA MEDAN
KPP Terdaftar : KPP PRATAMA MEDAN KOTA
Kode Verifikasi : 2016316013986
sampai dengan tanggal 25 Mei 2019 telah memenuhi kewajiban perpajakan sesuai dengan
persyaratan pada ketentuan peraturan penerbitan Surat Keterangan Fiskal.

Surat Keterangan Fiskal ini dibuat dalam rangka Syarat Pengadaan Barang Dan/Atau
Jasa, yang berlaku mulai tanggal 25 Mei 2019 sampai dengan tanggal 24 Juni 2019. Surat
Keterangan Fiskal ini berlaku juga untuk Wajib Pajak Cabang apabila ada.

Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Status : null

null, null

Keterangan :
1. Kode Verifikasi SKF digunakan sebagai otorisasi Wajib Pajak kepada Kementerian/Lembaga atau pihak lain untuk
melakukan konfirmasi kebenaran SKF.
2. Kode Verifikasi SKF dapat digunakan untuk mengkonfirmasi kebenaran SKF melalui Portal DJP, Kring Pajak, atau
KPP/KP2KP
.
3. SKF ini merupakan informasi yang ada di sistem administrasi perpajakan Wajib Pajak pada tanggal diterbitkannya
SKF
.