PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ANDI SUPARDI, S.PD

No Identitas : 737107 260285 0002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KERTAS KONSULTAN
Dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Pengawasan Pengembangan Bandara Selayar

APBN TA 2021, pada Kelompok Kerja Pemilihan Pengadaan Barang / Jasa Paket
Pekerjaan Pengawasan Pengembangan bandara Selayar Pada Biro Layanan
Pengadaaan dan Pengelolaan Barang Milik Negara Sekertariat Jendral
Kementrian Perhubungan, dengan ini menyatakan bahwa

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3, maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Makassar, 12 Januari 2021

CV. KERTAS KONSULTAN

ANDI SUPARDI, S.PD

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ANDI SUPARDI, S.PD

No Identitas : 737107 260285 0002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama perusahaan : CV. KERTAS KONSULTAN
Alamat : Jl. Naja Dg. Nai Lr. 4 No. 18A
No. Telepon/Fax : (0411) 428183
Email : kertaskonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan
berdasarkan Surat Akte dari Dra. SITTI HASNATI, SH., No.05/2014 Tanggal 10
Maret 2014;

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi

pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan Negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Negara”;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama : CV. KERTAS KONSULTAN

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Naja Dg. Nai Lr. 4 No. 18A
No. Telepon : (0411) 428183
No. Fax : (0411) -
E-mail : kertaskonsultan@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

Bukti kepemilikan /Penguasaan Sertipikat Hak Milik

5. :
tempat usaha kantor No. 7083773

B. Izin Usaha

1. IUJK Pengawasan a. Nomor : 503.1/0470/IUJK/DPM-PTSP/III/2019

b. Tanggal : 08 Maret 2019
Masa Berlaku ijin usaha : 08 Maret 2022
Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Makassar
Kualifikasi Usaha Kecil

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 2-7371-14-086-1-20-141775
Masa Berlaku : 27 Februari 2022
Instansi Pemberi Izin : LPJK
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : Pengawasan Rekayasa
RE202 – Jasa Pengawas Pekerjaan Teknik Sipil
SubKualifikasi :
Transportasi
D. Sertifikat Lainnya
1. No. SIUP : 503/0027/49/SIUPK-P/10/DPM-PTSP
Masa berlaku Izin Usaha : Berlaku Selama Tidak Ada Perubahan
Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Makassar

2. No. SIG : 503/5619/IG-B/7/BPTPM

Masa berlaku Izin Usaha : 27 Februari 2022
Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Makassar

3. No. Surat Keterangan Domisili : 04/KRK/IX/2015

Tanggal Surat : 07 September 2015
Instansi Pemberi : Pemerintah Kota Makassar

4. Nomor TDP : 503/4657/TDPCV-B/7/BPTPM

Masa Berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi ijin usaha
Klasifikasi Usaha
: Berlaku Selama Tidak Ada Perubahan
: Pemerintah Kota Makassar
Jasa Arsitektur dan Teknik Sipil
:
Serta Konsultasi Teknis YBDI

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. a. Nomor Akta : 05/2014
b. Tanggal : 10 Maret 2014
c. Nama Notaris : Dra. Sitti Hasnati, SH
d. Nomor Pengesahan / Pendaftaran : 613/2015/FC
2. AktaPerubahan Terakhir : -
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

F. Pengelola badan usaha

1. Komisaris / Pengawas
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1. ANDI SUPARDI, S.PD 737107 260285 0002 Direktur
2. INDRIANA, SE 737107 440891 0006 Wakil Direktur
3. DEBY PRATIWI, SE 737107 561086 0003 Persero Komanditer (Diam)

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1. ANDI SUPARDI, S.PD 737107 260285 0002 Direktur
2. INDRIANA, SE 737107 440891 0006 Wakil Direktur
3. DEBY PRATIWI, SE 737107 561086 0003 Persero Komanditer (Diam)
G. Pengelola badan usaha
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No Identitas Alamat Nilai
Jln Naja Dg. Nai
1. ANDI SUPARDI, S.PD 737107 260285 0002 Lr.7 No 2b 100 %

2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak
2 Bukti Pelunasan Pajak
Tahun Terakhir
: 72.113.162.1-801.000
: Tahun 2019
: 11621406429202715910
: 15/04/2020
H. Data Pengalaman Perusahaan 3 s/d 10 Tahun Terakhir
Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No Bidang Pekerjaan Bidang Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kementrian Perhubungan Direrktorat
Jalan Pelabuhan
Pengawasan Jenderal Perhubungan Laut Kantor Unit PL.106/2/22/PPK.BTG/
Kabupaten No.1 Benteng Rp 28 Desember 28 Desember
1 Rehabilitasi Rumah Supervisi Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Selayar UPP.Slyr-15,
Selayar Selayar, Kabupaten 24,500,000.00 2015 2015
Dinas UPP Kelas III Kabupaten Selayar Provinsi Sulawesi 30 September2015
Kepulauan Selayar
Selayar Selatan
Kementrian Perhubungan Direrktorat
Jalan Pelabuhan Rp
Pengawasan Kabupaten Jenderal Perhubungan Laut Kantor Unit
No.1 Benteng PL.106/2/26/PPK.BTG/ 28 Desember 28 Desember
2 Rehabilitasi Kantor Supervisi Kepulauan Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Selayar 37,710,000.0
Selayar, Kabupaten UPP.Slyr-15 2015 2015
UPP Kelas III Selayar Selayar Kabupaten Selayar Provinsi Sulawesi 0
Kepulauan Selayar
Selatan
Kementrian Perhubungan Direrktorat
Jalan Pelabuhan
Pengawasan Kabupaten Jenderal Perhubungan Laut Kantor Unit PL.106/1/14/PPK.BTG/
No.1 Benteng Rp 23 Desember 23 Desember
3 Rehabilitasi Fender Supervisi Kepulauan Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Selayar UPP.Slyr-15,
Pelabuhan Laut Selayar, Kabupaten 19,500,000.00 2015 2015
Selayar Kabupaten Selayar Provinsi Sulawesi 25 September 2015
Kepulauan Selayar
Benteng Selayar Selatan
Belanja Modal Rp
88/SPJK/04.L/DAU-
Konsultan Pengawasan Kabupaten Jln. Asoka No. 06, 09 Oktober 09 Oktober
4 Supervisi Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Maros BMK-PUK/V/2016, 48,730,000.0
di Kab Maros Kegiatan Maros Maros 13 Mei 2016 2016 2016
0
Pembangunan
Jembatan
Jalan R. E. 01/SPK-
Supervisi Rehabilitasi Kabupaten Pemerintah Kabupaten Selayar Provinsi Martadinat a No.9 Pengawas.DAK.IPD/Hu Rp
16 Nopember 16 Nopember
5 Pelabuhan Supervisi Kepulauan Sulawesi Selatan DINAS PERHUBUNGAN Benteng Selayar, bda/VI/201 6/Dishub 49,000,000.0 2016 2016
Penyeberangan Selayar DAN KOMINFO Kabupaten dan Kominfo, 0
Pamatata Kepulauan Selayar 20 Juni 2016
Supervisi Pengadaan
dan Pemasangan
KU.003/39/V/HUBDATS Rp
Perlengkapan Jalan Sulawesi Satuan Kerja Perhubungan Darat Sulawesi Jln. Serigala No. 23 16 Oktober 16 Oktober
6 Supervisi Selatan Selatan Makassar
ULSEL/2016, 30,380,000.0 2016 2016
dan Ruas Jalan 19 Mei 2016 0
Bulukumba – Tanete –
sinjai – arasoe - batas
kota watampone
Pengawasan 310/SPJK/04.L/DAU- Rp
Kabupaten Jln. Asoka No.6 22 Desember 22 Desember
7 Pembangunan Supervisi Bidang Bina Marga Dinas PUPR Kab. Maros BKP-PUPR/IV/2017, 71.000.000,0
Maros Maros Kab Maros 2017 2017
Jembatan Kab. Maros 27 April 2017 0

Kabupaten KU.003/007/PGWS- Rp
Pengawasan Sisi Perhubungan Udara BANDAR UDARA H. Jln. Poros Padang 20 Desember 20 Desember
8 Supervisi Kepulauan SDSU/UPBU-SLY/2018, 239,987,000.
Darat dan Sisi AROEPPALA SELAYAR Kab. Selayar 2018 2018
Selayar 22 Februari 2018 00
Udara
Pengawasan Jln.Dayanu KU.103/93/PENGA
Pengembangan Bandar Kota Bau Ikhsanuddin Bau Rp
Perhubungan Udara BANDAR UDARA WASAN/BUB/VII/20 11 Desember 11 Desember
9 Udara Supervisi Bau Bau 19 340,901,000.
2019 2019
BETOAMBARI BAUBAU
00

Supervisi Rehabilitasi Jl.Pelabuhan No.20 KU.103/93/PENGA

Gedung kantor UPP Sangkulira Sangkulirang Rp
Kementrian Perhubungan laut WASAN/BUB/VII/20
22 April 17 Desember
10 Kelas III Sangkulirang Supervisi ng 19 99,303,600.
2019 2019
TA.2019 00
J. Data Pengalaman Perusahaan 1 Tahun Terakhir Lingkungan Pemerintah/Swasta

Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No Bidang Pekerjaan Bidang Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desa Ongkoe
Pengukuran Area Soil Test Kab.Wajo Kec.Belawa 020 / SPK / MF-PRJ / Rp
PT.MALINDO 13 Jan 23 November
1 Untuk 6 Titik Sondir dan 4 Perencan/ Kab.Wajo Sulawesi I / 2020 398,300,000.
FEEDMILL, Tbk 2020 2020
titi hand boring pekerjaan Pengawas Selatan, Kab. Wajo 13 Januari 2020 00
lanjutan Pembangunan (Kab.), Sulawesi
Breeder Farm 1 Sulawesi Selatan
Selatan dan Pengawasan
Lanjutan Pembangunan
Breeder Farm 1 Sulawesi
Selatan
I. Data Personil

Pengalam
Tanggal/bulan/ Pendidikan / Jabatan Dalam an Kerja Profesi/
No Nama Sertifikat Keahlian
tahun lahir Tahun Proyek (tahun) Keahlian

SKA Madya Menejemen

I NYOMAN MEIARTHA, Denpasar, S1 Teknik Sipil,
1 Site Engineer 8 Tahun Ahli Sipil Proyek dan SKA Madya
ST 16 Mei 1986 2010
Landasan Terbang
Parepare, S1 Teknik Sipil, Quality
2 MUH. SALEH KAMIL, ST 5 Tahun Ahli Sipil SKA Ahli Madya Jalan
09 September 1969 1999 Engineer
Soppeng, S1 Teknik Sipil, Quantity
3 ASGAR SETIAWAN, ST 5 Tahun Ahli Sipil SKA Ahli Madya Jalan
26 Agustus 1983 2010 Engineer
SKA Ahli Madya Jalan
Pariaman, S1 Teknik Sipil,
4 FERDIANSYAH Chief Inspector 5 Tahun Sipil dan SKA Ahli Madya
20 Oktober 1985 2010 Keselamatan Jalan
Borongkaluku, S1 Teknik Sipil,
5 SANUDDIN, ST Inspector 3 Tahun Sipil SKA Ahli Madya Jalan
20 Februari 1972 2015
Rantepao, S1 Teknik Sipil,
6 MIKAEL PAKAMBI, ST Inspector 3 Tahun Sipil SKA Ahli Madya Jalan
29 Januari 1987 2010
Ujung pandang, S1 Teknik Sipil,
7 ANDI SARIMAI, ST Surveyor 3 Tahun Sipil SKA Ahli Geodesi
03 Februari 1991 2017
Bulukumba, SMK - Bangunan SKK Juru
8 NURSAIDA Draftman 2 Tahun Sipil
04 Februari 1980 1997 Gambar/Draftman
Operator
Selayar, D1 Komputer, Sertifikat / Ijazah
9 N. HIDAYAT S Komputer 1 Tahun Umum
07 Oktober 1973 2000 Komputer
/Adm
Soppeng, SMK/STM,
10 Rachmat Oscar Ishak Bendahara 1 Tahun Umum Sertifikat Komputer
28 Desember 1991 2010
K. Data Peralatan
Jenis Kapasitas Tahun Kondisi
Bukti
No. Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jumlah Pada Saat Ini Merk / Type Pembuatan Baik / Lokasi Sekarang
Kepemilikan*)
Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PERALATAN TOFOGRAFI
1. Theodolite 1 Buah TL 6 G Top Con 2001 90 % Makassar Milik Sendiri
2. Water Pass 1 Buah AT – G6 Top Con 2009 90 % Makassar Milik Sendiri
3. Roll Meter Baja 1 Buah Tajima 2004 70 % Makassar Milik Sendiri
4. Roll Meter Kain 1 Buah Tajima 2004 75 % Makassar Milik Sendiri
5. Prisma Roelof 2 Buah Wild 2004 80 % Makassar Milik Sendiri
6. Thermometer Aspal 2 Buah 10c – 70c TA318 2011 95 % Makassar Milik Sendiri
7. Rambu Ukur 2 Buah 5 Meter 2015 85 % Makassar Milik Sendiri
8. Tripod 2 Buah 2015 85 % Makassar Milik Sendiri
PERALATAN KANTOR
1. Personal Komputer 1 Buah - HP 2005 75 % Makassar Milik Sendiri
2. Laptop 1 Buah Intel Acer 2008 90 % Makassar Milik Sendiri
3. Printer 2 Buah A3 Canon 2008 90 % Makassar Milik Sendiri
4. Digital Camera 2 Buah DC C1035 BENQ 2010 90 % Makassar Milik Sendiri
150mm x
5. Jangka Sorong (Zigma) 2 Buah Krisbow 2007 85 % Makassar Milik Sendiri
6In/0.05mm
KENDARAAN
1. Motor 1 Unit 110 CC Yamaha 2008 90 % Makassar Milik Sendiri
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Alamat/ PrestasiKerja
Nama No./tanggal Nilai Tanggal
Telepon (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 - - - - - - - - -
L. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp.172.782.020,-

= fi. KB
2. Modal Kerja (MK)
= Rp.103.669.212,-

= fp. MK
3. Kemampuan Nyata (KN)
= Rp.725.684.484,-

= KN-∑ nilai paket pekerjaan yang

sedang dilaksanakan
4. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
Rp.725.684.484,-
=

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, makasaya dan badan usaha saya yang sayawakili
bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Makassar, 12 Januari 2021

CV. KERTAS KONSULTAN

ANDI SUPARDI, S.PD

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BAHWA SALAH SATU, SEMUA PENGURUS PERUSAHAAN DAN PERUSAHAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN KEGIATAN
USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ANDI SUPARDI, S.PD

No Identitas : 737107 260285 0002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KERTAS KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. Naja Dg. Nai Lr. 4 No. 18A
Telpon : (0411) 428183
Email : kertaskonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu, semua pengurus perusahaan

dan perusahaan tidak dalam Pengawasan Pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan usahanya atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak
dalam pengawasan pengadilan.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 12 Januari 2021

CV. KERTAS KONSULTAN

ANDI SUPARDI, S.PD

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandaTangan dibawah ini :

Nama : ANDI SUPARDI, S.PD

No Identitas : 737107 260285 0002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KERTAS KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. Naja Dg. Nai Lr. 4 No. 18A
Telpon : (0411) 428183
Email : kertaskonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dokumen yang kami sampaikan pada paket Pekerjaan Pengawasan

Pengembangan Fasilitas Bandara adalah Dokumen yang sebenarnya tanpa
ada pemalsuan data.
2. Jika dikemuadian hari ditemukan pemalsuan atau ketidak sesuaian dengan
data yang sebenarnya, maka kami siap mempertanggung jawabkan sesuai
dengan hukum yang berlaku

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 12 Januari 2021

CV. KERTAS KONSULTAN

ANDI SUPARDI, S.PD

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BAHWA SALAH SATU, SEMUA PENGURUS PERUSAHAAN DAN PERUSAHAAN
TIDAK SEDANG DIKENAKAN SANKSI DAFTAR HITAM

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ANDI SUPARDI, S.PD

No Identitas : 737107 260285 0002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KERTAS KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. Naja Dg. Nai Lr. 4 No. 18A
Telpon : (0411) 428183
Email : kertaskonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu, semua pengurus perusahaan

dan perusahaan tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Makassar, 12 Januari 2021

CV. KERTAS KONSULTAN

ANDI SUPARDI, S.PD

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BAHWA YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK
SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA.

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ANDI SUPARDI, S.PD

No Identitas : 737107 260285 0002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KERTAS KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. Naja Dg. Nai Lr. 4 No. 18A
Telpon : (0411) 428183
Email : kertaskonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Makassar, 12 Januari 2021

CV. KERTAS KONSULTAN

ANDI SUPARDI, S.PD

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BAHWA PEMIMPIN DAN PENGURUS BUKAN SEBAGAI PEGAWAI KEMENTRIAN
/ LEMBAGA / PERANGKAT DAERAH

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ANDI SUPARDI, S.PD

No Identitas : 737107 260285 0002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KERTAS KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. Naja Dg. Nai Lr. 4 No. 18A
Telpon : (0411) 428183
Email : kertaskonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pemimpin dan pengurus bukan sebagai

pegawai kementrian / lembaga / perangkat daerah atau pemimpin dan pengurus
bukan sebagai pegawai kementrian / lembaga / perangkat daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan negara.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Makassar, 12 Januari 2021

CV. KERTAS KONSULTAN

ANDI SUPARDI, S.PD

Direktur
SURAT PERNYATAAN