Kualifikasi PT Satya

FORM ISIAN KUALIFIKASI
PT SATYA MEGAH INTEKTAMA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mahdalena Nadeak
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. SATYA MEGAH INTEKTAMA

dan atas nama
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 679 Lantai 1/B RT. 009 RW. 006 Kel. Jatisari
No. Telepon : (022) 73512624
E-mail : satya.intektama@gmail.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris Ermila Ananta Cahyani S.H, MKn No. 03 tanggal 04 November 2019;
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : PT. SATYA MEGAH INTEKTAMA
2. Status :
√ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Soekarno Hatta No. 679 Lantai 1/B RT. 009 RW.
006 Kel. Jatisari Kec. Buahbatu - Kota Bandung
No. Telepon : (022) 73512624

No. Fax : -
E-Mail : satya.intektama@gmail.com
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 13
b. Tanggal : 7 November 2016
c. Nama Notaris : H. Iwan Yusuf Anwari, S.H
d. Nomor Pengesahan : AHU-0049779.AH.01.01.TAHUN 2016
KEMENKUMHAM Tanggal 08 November 2016
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : 03
b. Tanggal : 04 November 2019
c. Nama Notaris : Ermila Ananta Cahyani S.H, MKn
d. Nomor Pengesahan : AHU-0091292.AH.01.02.TAHUN 2019
KEMENKUMHAM Tanggal 06 November 2019
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1 Mahdalena Nadeak 3175016612860002 Direktur
2 Dewi Kurniati 3276075812850001 Komisaris
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor 9120410160866
Konstruksi b. Tanggal 10 Desember 2019
Masa berlaku izin usaha : selama menjalankan kegiatan usaha
Instansi pemberi izin usaha : OSS Pemerintah Republik Indonesia
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : a. Nomor 9120410160866
b. Tanggal 06 November 2019
3. Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor 101114623239
b. Tanggal 30 April 2018
Masa berlaku izin usaha : 21 Desember 2021
Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Bandung
4. Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor 9120410160866
Besar b. Tanggal 18 November 2019
5. Surat Keterangan Domicili : a. Nomor 503/55-DP/Kel.Jtsr/XII/2019
Perusahaan b. Tanggal 23 Desember 2019
Masa berlaku izin usaha : 20 Juni 2020
Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Bandung
E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor 0-3273-07-149-1-10-989894
Bangunan Sipil b. Tanggal 13 November 2019
Masa berlaku : 12 November 2022
Instansi pemberi : LPJK Prov. Jawa Barat
2. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor 0-3273-06-149-1-10-989894
Bangunan Gedung b. Tanggal 13 November 2019
Masa berlaku : 12 November 2022
Instansi pemberi : LPJK Prov. Jawa Barat
F. Sertifikat Lainnya
1. Sertifikat ISO 45001:2018 : a. Nomor ICS-OHSMS30032
b. Tanggal 21 Februari 2020
Masa berlaku izin usaha : 21 Februari 2023
Instansi pemberi izin usaha : International Certification Services
2. Sertifikat OHSAS 18001:2007 : a. Nomor ICS-OHS30122
3. Sertifikat ISO 9001:2015 : a. Nomor ICS-QMS10201
4. Sertifikat ISO 14001:2015 : a. Nomor ICS-EMS20105
5. Sertifikat Kepesertaan BPJS : a. Nomor 180000000417271
Ketenagakerjaan b. Tanggal 13 April 2018
Masa berlaku izin usaha : -
Instansi pemberi izin usaha : BPJS Ketenagakerjaan
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Saham
Jl soekarno hatta No 679
PT. SARANA MEDIA Lantai 2/A 11250
1 664717667429000 90%
INVESTAMA
PT. SENTRA Jl soekarno hatta 1250

2 MULTIKARYA 210646956429000 Lantai2/B No.679 10%
INFRASTRUKTUR
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 80.937.493.7-429.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : Nomor : 13937506435200802240

terakhir Tanggal : 02/05/2020 SPT 2019
H. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub klasifikasi/subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Sub Bidang Pembuat Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ BA Serah
Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Subkontraktor BG008 Bangunan Kota ANDI Jl. Nusantara No. 001/KK/KBI- Rp. 22.347.971.728,01 05/07/2019 24/12/2019
Project Belanja Gedung Cirebon ALGUMARI Raya No. 180 SMI/VII/2019
Modal Direktur PT. RT.009 RW. Tgl. 05.07-2019
Pembangunan KARYA 001 Kelurahan
Gedung IGD BERSINAR Depok Jaya
Terpadu Tahap 3 INDONESIA Kecamatan
Pancoran Mas
Kota Depok
2/3/2010
I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sejenis dalam 4 tahun terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi
tabel ini) Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat/ BA Serah
Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Subkontraktor Bangunan Kota ANDI ALGUMARI Jl. Nusantara No. 001/KK/KBI- Rp 22.347.971.728,01 05/07/2019 24/12/2019
Project Belanja Cirebon Direktur PT. KARYA Raya No. 180 SMI/VII/2019
Gedung
Modal BERSINAR INDONESIA RT.009 RW. Tgl. 05.07-2019
Pembangunan 001 Kelurahan
Gedung IGD Depok Jaya
Terpadu Tahap 3 Kecamatan
Pancoran Mas
Kota Depok
2 Pengadaan Security Medan DWl Jln. No. SPP/PPK- Rp 89,738,000,000 20/12/2019 20/12/2019
Door/Walk Trough PRIYAMBODO.S.SosSIK Sisingamanga 07/V/LOG.4.16.1/2
Metal Detector Polri PPK Kepolisian Negara raja km 10,5 019
Polda Sumut T.A. Republik Indonesia Daerah No.60 Medan Tgl. 10-07-2019
2019 Sumatera Utara Biro
Logistik
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat
Bidang/Sub Kontrak Progres Terakhir
Nama Paket Komitmen
No. Bidang Lokasi Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/
Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai (rencana) Kerja
Telepon
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Belanja BG008 Kota dr. KATIBI, MKM Jl. Kesambi No. Rp 52,065,424,000 31/12/2020 2%
Pembangunan Cirebon PPK Dinas Kesehatan - RSD No. 56 16/SP/PPK/Pemba
Gedung Rawat Inap Gunung Jati Kota Cirebon Cirebon Telp ngunan.GRJ/RSD
(0231) 206330 GJ/IV/2020
Tgl. 08-04-2020
TOTAL Rp 52,065,424,000

Kualifikasi PT Satya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kualifikasi PT Satya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM ISIAN KUALIFIKASI

PT SATYA MEGAH INTEKTAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mahdalena Nadeak

Bertindak untuk : PT. SATYA MEGAH INTEKTAMA

No. Telepon : (022) 73512624

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

No. Telepon : (022) 73512624

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

C. Pengurus Badan Usaha

1 Mahdalena Nadeak 3175016612860002 Direktur

2 Dewi Kurniati 3276075812850001 Komisaris

E. Sertifikat Badan Usaha

PT. SENTRA Jl soekarno hatta 1250

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : Nomor : 13937506435200802240

Anda mungkin juga menyukai