Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur PONPES Serang

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PERUMAHAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN TATA BANGUNAN
DOKUMEN PENAWARAN
ADMINISTRASI TEKNIS DAN BIAYA
PEKERJAAN
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur (Pkt 1) PONPES - (Pemb. Ponpes
Salafiyah Riyaadhul Ibtida Kec. Baros, Pemb. Ponpes Modern Al-Wasilah Mardhotillah Kec.
Wringinkurung, Pemb. Yayasan Ponpes Syifaul Qulub Lilmuta'Alimin Kec. Cinangka, Pemb.
Ponpes Daarul Hikmah Kec. Jawilan, Pemb. Ponpes Salafiyah Miftahul Ulum Kec. Jawilan)
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Tata Bangunan
Kabupaten Serang
SUMBER DANA
APBD KABUPATEN SERANG TAHUN 2022
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANO SUARNO, ST

No. Identitas : 3602200606820002
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. TRIBUANA CIPTA KONSULTAN

dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan“ Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur (Pkt 1) PONPES
- (Pemb. Ponpes Salafiyah Riyaadhul Ibtida Kec. Baros, Pemb. Ponpes Modern Al-Wasilah Mardhotillah
Kec. Wringinkurung, Pemb. Yayasan Ponpes Syifaul Qulub Lilmuta'Alimin Kec. Cinangka, Pemb.
Ponpes Daarul Hikmah Kec. Jawilan, Pemb. Ponpes Salafiyah Miftahul Ulum Kec. Jawilan)” pada
Satuan Kerja Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Tata Bangunan Kabupaten Serang Tahun 2022
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Serang, 08 Juli 2022
PT. TRIBUANA CIPTA KONSULTAN
ANO SUARNO, ST
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk
dan atas nama : PT. TRIBUANA CIPTA KONSULTAN
Alamat : Taman Graha Asri GM 12 No. 17 Kota Serang
Telepon/Fax : 087871395271
E-Mail : tribuanaciptakonsultan.pt@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte pendirian perusahan
Nomor : 59 tanggal 31 Desember 2019 pada Notaris M. Ghailan Adamsik, S.H., M.Kn, yang
berkedudukan di Serang.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam peng-awasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama (PT /CV/Firma/Koperasi) : PT. TRIBUANA CIPTA KONSULTAN
Status : X Pusat Cabang

2.
Alamat Kantor Pusat : Taman Graha Asri GM 12 No. 17 Kota Serang

Nomor Telepon : 087871395271
3. Nomor Fax : -
E-mail : tribuanaciptakonsultan.pt@gmail.com
Alamat Kantor Cabang :-

Nomor Telepon :-
4.
Nomor Fax :-
E-mail :-
B. Izin Usaha
Surat Keterangan Domisili Usaha

1. : 504/04/1003-EKBANG/2020 Tanggal 08 Januari 2020
(SKDU)
2. Masa berlaku izin usaha : s.d Selama Perusahaan Masih Menjalankan Usahanya
3. Instansi pemberi izin usaha : Kelurahan Serang, Kec. Serang Kota Serang
Izin Usaha Nomor Induk Berusaha

1. : 0220005131988 Tanggal 18 Januari 2020
(NIB)/ TDP
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Republik Indonesia cq OSS dan BKPM
4. Kode KLBI : 70202,70209,71101, dan 71102
1. Izin Usaha SIUP OSS : 0220005131988 Tanggal 18 Januari 2020

1. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : 0220005131988 Tanggal 18 Januari 2020

4. Kode KLBI : 70202,70209,71101, dan 71102
C. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 1-3673-02-086-1-28-016465

2. Masa berlaku : Tanggal 8 Februari 2020 s.d 7 Februari 2023
3. Instansi penerbit : LPJK dan PERKINDO Provinsi Banten
4. Klasifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa
5. Subklasifikasi : (RE102), (RE103) dan (RE104)
1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 2-3673-14-086-1-28-016465

2. Masa berlaku : Tanggal 8 Februari 2020 s.d 7 Februari 2023
3. Instansi penerbit : LPJK dan PERKINDO Provinsi Banten
4. Klasifikasi Usaha : Pengawasan Rekayasa
5. Subklasifikasi : (RE201), (RE202) dan (RE203)
D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)
Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

1. : 3674-486128-000039
Konsultansi Non Konstruksi
2. Masa berlaku : Tanggal 10 Januari 2022 s.d 10 Januari 2023
3. Instansi penerbit : PERKINDO Provinsi Banten
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Jasa Survey

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Jasa Studi, Penelitian dan Bantuan Teknik

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Jasa Konsultansi Manajemen

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Kependudukan

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Kesehatan

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Pertambangan dan Energi

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Perindustrian dan Perdagangan

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Kepariwisataan

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Telematika

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Transportasi

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Pengembangan Pertanian dan Perdesaan

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Keuangan

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Pendidikan

1. : 3674-486128-000039
4. Klasifikasi Sub-Layanan : Jasa Khusus
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 59
b. Tanggal : 31 Desember 2019
c. Nama Notaris : M. Ghailan Adamsik, S.H., M.Kn
d. Nomor Pengesahan : AHU-0082906.AH.01.01 Tgl 17 Januari 2020
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk CV)
2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-
d. Nomor Pengesahan :-
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk CV)
F. Pengurus Badan Usaha
Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1. ANO SUARNO, ST 3602200606820002 Direktur Utama

2. MISIRAN 3604010505691176 Direktur
3. ERIS RISNANDI 3604010909741132 Komisaris
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV /Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
Perum Ciracas Blok C No. 133 Kota

1. ANO SUARNO, ST 3602200606820002 Serang 40 %
Jl. KH. ABD Hadi Kebon Jahe

2. MISIRAN 3604010505691176 Cipare Kota Serang 30 %
Taman Graha Asri Blok GM 12 No.

3. ERIS RISNANDI 3604010909741132 30 %
17 Kota Serang
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 94.034.661.2-401.000
Bukti Laporan Pajak Tahun

Terakhir : Tahun 2021
b.
Nomor : 52612206447224905421
Tanggal : 05 Februari 2022
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga : Terlampir

bulan terakhir) :
G. Data Personalia (Tenaga
ahli/teknis/terampil badan usaha)
Pengalaman Tahun
No. Nama Tgl/Bln/Thn Tingkat Pendidikan Jabatan Dalam Kerja Profesi/ Sertifikat/
Lahir Pekerjaan ( Tahun ) Keahlian Ijasah
1 2 3 4 5 6 7 8
SKA Muda Ahli Teknik
1. HENDRYANA,ST 13-01-1992 S1 Teknik Sipil Ketua Tim/Team Leader 2 Tahun Bangunan Gedung Terlampir
(201)
2. MUHAMAD ALIF 05-12-1989 SMK Inspector 2 Tahun Inspector Terlampir
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas/output Tahun Kondisi Lokasi Bukti Kepemilikan /
No. Jumlah Merk dan Type
Perlengkapan pada saat ini Pembuatan (%) Sekarang Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Meja Dirut dan Kursi 1 unit 1 Orang Panel 2014 Baik Serang Nota Pembelian
2 Meja dan Kursi 2 unit 2 Orang Panel 2014 Baik Serang Nota Pembelian
3 Meja dan Kursi Tamu 1 unit 4 Orang Medium 2013 Baik Serang Nota Pembelian
4 Meja Rapat dan Kursi 1 unit 8 Orang Lokal 2009 Baik Serang Nota Pembelian
5 Lemari Arsip 1 unit 4 Rak Lokal 2014 Baik Serang Nota Pembelian
6 Filling Cabinet 1 unit 4 Rak Lokal 2014 Baik Serang Nota Pembelian
7 Computer PC 1 unit Intel Pentium 4 Acer 2007 Baik Serang Nota Pembelian
8 Laptop 3 unit Standart Tosiba,Lenovo dan Accer 2010 Baik Serang Nota Pembelian
9 Note Book 2 unit Standart Asus dan Accer 2010 Baik Serang Nota Pembelian
Canon ix6560,MP237 dan
10 Printer 5 unit A3,A4 dan Scanner 2010 Baik Serang Nota Pembelian
Epson L110,L220,L1300
11 Camera Digital & Handycamp 4 Unit 4 Unit Canon dan Sony 2010 Baik Serang Nota Pembelian
12 Calculator 1 Unit 1 Unit Casio 2009 Baik Serang Nota Pembelian
13 Roll Meter 50-100 m 4 Unit 4 Unit Standart 2010 Baik Serang Nota Pembelian
14 Waterpass 1 Unit - Topcon AT-B4 2012 Baik Serang Nota Pembelian
15 Theodolit 1 Unit - Topcon DT-209 2012 Baik Serang Nota Pembelian
16 GPS 1 Unit - Garmin 2010 Baik Serang Nota Pembelian
17 Kendaraan Roda Dua 1 Unit 2 Orang Honda Beat 2009 Baik Serang STNK/BPKB
1 Unit 2 Orang Yamaha MX 2012 Baik Serang STNK/BPKB
1 Unit 2 Orang Honda Spacy 2011 Baik Serang STNK/BPKB
1 Unit 2 Orang Yamaha Bison 2013 Baik Serang STNK/BPKB
1 Unit 2 Orang Yamaha XTRAID 2014 Baik Serang STNK/BPKB
18 Kendaraan Roda Empat 1 Unit 4 Orang Honda C-RV 2007,2008 Baik Serang STNK/BPKB
1 Unit 4 Orang Toyota Agya 2015 Baik Serang STNK/BPKB
1 Unit 6 Orang Toyota Avanza 2015 Baik Serang STNK/BPKB
H. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan kurun waktu 4 tahun terakhir)
Klasifikasi/ Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Subklasifik Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan asi BA. Serah
pekerjaan Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp). Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Belanja Jasa Kab. Serang Dinas Pekerjaan Jl. Brigjen KH 642/SPK-JK- Rp. 78.991.000,- 20-05-2020 18-08-2020
Konsultansi Perumahan, Syam’un No. 7 3774245/PPK-
Pengawasan Paket 2 Kawasan Serang BSPP/DPKPTB/
Permukiman dan 2020
Tata bangunan Tanggal 20 April
Kab. Serang 2020
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Klasifikasi/ Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Komitmen
No. Subklasifikasi Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
pekerjaan Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp). Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Belanja Jasa Kab. Serang Dinas Jl. Brigjen KH 642/SPK-JK- Rp. 78.991.000,- 20-05-2020 18-08-2020
Konsultansi Pekerjaan Syam’un No. 7 Serang 3774245/PPK-
Pengawasan Paket Perumahan, BSPP/DPKPTB/2020
2 Kawasan Tanggal 20 April
Permukiman 2020
dan Tata
bangunan Kab.
Serang
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi
Klasifikasi/ Kontrak *) Progresif Terakhir
Nama Paket Tugas/Penggunaan jasa
No. Subklasifikasi Lokasi
Pekerjaan Alamat/ Prestasi
pekerjaan Nama
Telepon No/Tanggal Nilai Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

ANO SUARNO, ST
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT,
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN,DAN ATAU
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

dan atas nama
Telepon/HP : 087871395271
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa badan usaha yang saya wakili tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan
putusan pengadilan.
Bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam selama 2 (dua)
tahun, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
apabila tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

ANO SUARNO, ST
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM TIDAK MASUK PADA DAFTAR
SANKSI PADA SUATU INSTANSI

dan atas nama
Telepon/HP : 087871395271
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan dan manajemen kami memiliki kinerja
baik dan tidak masuk daftar sanksi / daftar hitam pada suatu instansi berdasarkan putusan pengadilan
atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional.
Bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam selama 2 (dua)
tahun, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
apabila tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan

ANO SUARNO, ST
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS
No. Identitas : 3602200606820002

dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan“ Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur (Pkt 1)
PONPES - (Pemb. Ponpes Salafiyah Riyaadhul Ibtida Kec. Baros, Pemb. Ponpes Modern Al-
Wasilah Mardhotillah Kec. Wringinkurung, Pemb. Yayasan Ponpes Syifaul Qulub
Lilmuta'Alimin Kec. Cinangka, Pemb. Ponpes Daarul Hikmah Kec. Jawilan, Pemb. Ponpes
Salafiyah Miftahul Ulum Kec. Jawilan)” pada Satuan Kerja Dinas Perumahan Kawasan
Permukiman dan Tata Bangunan Kabupaten Serang Tahun 2022 dengan ini menyatakan bahwa:
a. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

ANO SUARNO, ST
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN

dan atas nama
Telepon/HP : 087871395271
a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar
hitam lain;
d. keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/
Lembaga/Perangkat Daerah atau sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
g. pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi;
h. data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur
utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dan seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

ANO SUARNO, ST
Direktur Utama

Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur PONPES Serang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur PONPES Serang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PERUMAHAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN TATA BANGUNAN

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANO SUARNO, ST

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. TRIBUANA CIPTA KONSULTAN

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANO SUARNO, ST

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama (PT /CV/Firma/Koperasi) : PT. TRIBUANA CIPTA KONSULTAN

Status : X Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : Taman Graha Asri GM 12 No. 17 Kota Serang

Alamat Kantor Cabang :-

Surat Keterangan Domisili Usaha

Izin Usaha Nomor Induk Berusaha

1. Izin Usaha SIUP OSS : 0220005131988 Tanggal 18 Januari 2020

1. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : 0220005131988 Tanggal 18 Januari 2020

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 1-3673-02-086-1-28-016465

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 2-3673-14-086-1-28-016465

D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

F. Pengurus Badan Usaha

Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

1. ANO SUARNO, ST 3602200606820002 Direktur Utama

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Perum Ciracas Blok C No. 133 Kota

Jl. KH. ABD Hadi Kebon Jahe

Taman Graha Asri Blok GM 12 No.

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 94.034.661.2-401.000

Bukti Laporan Pajak Tahun

c. Bukti Laporan Bulanan (tiga : Terlampir

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Serang, 08 Juli 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANO SUARNO, ST

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Serang, 08 Juli 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANO SUARNO, ST

Serang, 08 Juli 2022

SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS