Dokumen Pra Kualifikasi

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG RADIOTERAPY DAN ONKOLOGY

CENTRE RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2015
Konsultan
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit - Jakarta Timur 13450
Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : wahanacipta10@yahoo.com
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
No.Identitas
3175071907620001
Bertindak untuk dan Atas nama
PT. Wahanacipta Bangunwisma
Dalam rangka Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan

Gedung Radioterapy dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang,
Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan ;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau
dilaporkan secara pidana.
Jakarta, 2 Agustus 2015

Ir. Widharko
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN
GEDUNG RADIOTERAPY DAN ONKOLOGY CENTRE
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Ir. Widharko
Jabatan
: Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
nama
Alamat
Telepon/Fax
E-mail
: Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1

Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit Jakarta Timur
: (021) 86906141 / 86906148
: wahanacipta2010@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Surat Akta Pendirian Nomor : 54 Tanggal 21 Juli 1994
Notaris Inggrid E. Sianipar, SH di Jakarta. S.K Menteri Kehakiman No :
C2-15727 HT.01.01TH94 Tanggal 19 Oktober 1994. Akte Perubahan
Nomor : 20 Tanggal 28 Februari 2014 Notaris Suprapto, SH. Di Jakarta.
S.K Menteri Kehakiman No : AHU-00070.40.22.2014 Tanggal. 28
Februari 2014;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6.
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
DATA PERUSAHAAN
A.Data Administrasi
1. Nama Perusahaan
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
2.
Status Perusahaan
3.
Alamat perusahaan
Telepon
Fax
E-Mail
:
:
:
Pusat
Cabang
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1

Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit
Jakarta Timur
(021) 86906141 / 86906148
(021) 86906148
wahanacipta2010@yahoo.com
B.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.
2.
Nama Perusahaan
a. Nama Notaris
:
:
b. Nomor Akta
c. Tgl.bln/th. Berdiri Perusahaan
:
:
Akta Perubahan Terakhir

a. Nama Notaris
:
:
b. Nomor Akta
c. Tgl. Bln/th
:
:

E. Sianipar, SH.
Di Jakarta
54
21 Juli 1994
Suprapto, SH
Di Jakarta
20
28 Februari 2014
C.Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris
Nama
No. KTP
Jabatan dalam
Perusahaan
Ir. Agastija Widjangwitjaksa
3275061807630008
Komisaris
No.
1.
2.
Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No.
Nama
No. KTP
1.
Ir. Widharko
3175071907620001
2.
Ir. Sukrudin
10.5503.060656.1002
Jabatan dalam
Perusahaan
Direktur Utama
Direktur
D.Ijin Usaha
No. SIUP
: 14399/24.1.0/31.75.00.000/1.824.271/201
tanggal 22 Mei 2015
Masa Berlaku Ijin Usaha
: s.d. tanggal 21 Mei 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: Kantor Pelayanan Terpadu satu Pintu

Kota Administrasi Jakarta Timur
No. TDP
: 09.04.1.70.10028
tanggal 28 Oktober 2014
Masa Berlaku Ijin Usaha
: s.d. tanggal 19 Oktober 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: Pemerintah Propinsi DKI Jakarta

Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan
Menengah, dan Perdagangan
E. Serifikat Badan Usaha
Daftar Klasifikasi dan kualifikasi

Bidang
No. SBU
Masa berlaku
Instansi Pemberi sertifikat
No
1
2
3
4
Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

0246883
s/d tanggal 11 November 2017
LPJK
Klasifikasi Sub bidang

Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural
Jasa Desain Arsitektural
Jasa Desain Interior
Jasa Desain Arsitektur Lainnya
Bidang
No. SBU
Masa berlaku
No
1
:
:
:
:
:
:
:
:
Nomor Kode
AR101
AR102
AR104
AR105
Kualifikasi
M1
B
M1
B
Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

0246885
LPJK

Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi
pondasi serta Struktur Bangunan
Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Nomor Kode
Kualifikasi
RE102
RE104
M1
Teknik sipil dan Transportasi

Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Mekanikal dan Elektrikal Dalam Bangunan
Jasa Desain Rekayasa Lainnya
3
4
Bidang
No. SBU
Masa berlaku
No
1
2
3
:
:
:
:
M1
RE108
M1
Jasa Konsultansi Lainnya

0246884
LPJK

Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi
Bangunan
Bidang
No. SBU
Masa berlaku
No
1
:
:
:
:
RE105
Nomor Kode
KL403
Kualifikasi
B
Jasa Konsultansi Lainnya

0246886
LPJK

Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung
Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik
Sipil Transportasi
Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Pekerjaan Teknik Sipil Air
Nomor Kode
Kualifikasi
RE201
RE202
M1
RE203
M1
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No
.
1
Nama
No. KTP
Ir. Widharko
3175071907620001
Ir. Sukrudin
Ir. Agastija
Widjang
Witjaksa
10.5503.060656.1002
3275061807630008
Alamat
Jl. Komp. DKI Blok P-II
No.28 Pondok Kelapa
Jakarta Timur
Jl. Bekasi Pondok
pekayon Indah DD 39
No.1 Rt.08 Rw.01
Bekasi Selatan
Jl. Kenanga Indah V
Blok HE No.6 Harapan
Indah Rt.oo6 Rw.o19
Bekasi
Persentase
85 %
10%
5%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
: 01.668.337.7-008.000
2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : - PPh Badan No. 008-01-00013256

Tanggal 29 April 2015
3. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 ( tiga ) bulan terakhir
-
Maret 2015
o PPh Psl. 21 No. S-01026999/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015
o PPn
No. S-01026997/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 10/04/2015
-
April 2015
o PPn
No. S-01038219/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 19/05/2015
-
Mei 2015
Tanggal 17/06/2015
o PPn
No. S-01045148/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 16/06/2015
DATA
DATA
TENAGA
AHLI BADAN
USAHA
DOKUMEN
KUALIFIKASI
G. Data Tenaga Ahli Badan Usaha

No.
Nama
Tgl/bln/thn Lahir
Pendidikan
Jabatan Dalam Proyek
Ir. Widharko
Madiun,19 Juli 1962
S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas

Maret Surakarta Tahun 1989
5
TENAGA AHLI
S-2 Teknik Sipil Univ. Indonesia

Jakarta Tahun 1994
2
Ir. Mohammad Badri. MT
Tenaga Ahli Utama Arsitektur
Pengalaman Kerja
(Tahun)
Profesi/ Keahlian
Sertifikat / Ijazah
24
Ahli Arsitektur
Ijazah No. 126/PT 40/ 8 /S1/1989

SKA No. 1.1.100.2.027.09.069383
Ijazah S2 No. 9411220201
Karang Indah, 16 Jan 1953

S-1 Teknik Sipil STTN Jakarta Tahun
1985
Tenaga Ahli Utama Sipil/

Struktur
29
Ahli Sipil/ Struktur
Ijazah S1 No. -002/UN. Dia

SKA No. 1.2.201.1.088.09.1043635
Ir. Bambang Sutejo
medan, 12 april 1962
S-1 Teknik Sipil Univ. Sumatera Utara

Tahun 1991
Tenaga Ahli Utama Sipil dan

Tenaga Ahli Utama MK
22
Ir. Agus Feryanto
Kediri, 08 Februari 1964

23
Ahli Arsitektur
Ir. Reymoon S P
Surabaya, 02 Maret 1964

23
Ahli Arsitektur
Ir. Nityananda
S-1 Teknik Sipil Institut Sains dan

Teknologi Nasional Jakarta Tahun
1991
Tenaga Ahli Utama Sipil/

Struktur
23
Ir. Y. Budiyono
Semarang, 20 September 1967
S-1 Teknik Sipil, Universitas

Diponegoro Semarang Tahun1993
Tenaga Ahli Sipil/ Struktur
21
20
Ahli Arsitektur
Ijazah No. 109059/FT/3981

SKA No. 1.6.101.1.088.09.231975
Ijazah No. 056/PT.40/8/S1/1990
SKA No. 1.6.101.3.88.09.093309
Ijazah No. 028/PT.40/8/S1/1990
Ijazah No. FTSP.SP/0665

SKA No. 1.2.201.2.025.09.1027752
Ijazah No. U. 18824T
SKA No. 1.6.601.2.148.01.1061247
ASS. TENAGA AHLI ARSITEKTUR

S-1 Teknik Arsitektur Univ. Tunas
Tenaga Ahli Madya Arsitektur
Pembangunan Surakarta Tahun 1993
Joko Suwarto, ST
Klaten, 01 April 1965
Joko Wuryanto, ST
Klaten, 14 Maret 1973

14
Ahli Arsitektur
Aryawan Suryaningtyas, ST
Semarang , 4 Agustus 1970

14
Ahli Arsitektur
Soegeng Lasmono Rahardjo, ST
Surabaya , 12 Maret 1972

12
Ahli Arsitektur
Ijazah No. 193089B

SKA No. 1031/IAI/AM/VI/2011/I
Ijazah No. 077/12/J12.1.31/S1/1999
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1071466
Ijazah No.076/R/127.1.31/S1/1999
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1074366
Ijazah No. 030/E/J27.1.31/S1/2002
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1071460
Pengalaman Kerja
(Tahun)
Profesi/ Keahlian
Sertifikat / Ijazah
Tenaga Ahli Muda Sipil
14
S-1 S1 Teknik Sipil Universitas

Persada YAI Jakarta Tahun 2001
Ass. Tenaga Ahli Sipil
14
Ujung Padang, 05 Desember 1967
S-1 Teknik Sipil Universitas Kristen

Indonesia Paulus Makassar Tahun
2003
10
Suyantoni, ST
Jakarta, 03 Januari 1976
S-1 Teknik Sipil Universitas Borobudur

Jakarta Tahun 2001
12
Edi Ir. Dwiyanto, ST
Pemalang, 11 November 1975
S-1 Teknik Sipil Univ. Muhammadiyah

Surakarta Tahun 2001
13
Erik Putranto, ST
Semarang 09 September 1983
S-1 Teknik Sipil Universitas Semarang

Tahun 2006
Tenaga Ahli Madya Sipil
Danie P Tursadi, ST
Bekasi, 28 Pebruari 1974
S-1 Teknik Sipil Institut Sains Dan

Teknologi Nasional Jakarta Tahun
2000
Ass. Tenaga Ahli Sipil/

Struktur
13
Ahli Mekanikal
R. Deni Rizky, ST
Jakarta, 27 April 1975
S-1 Teknik Sipil ISTN Jakarta Tahun

2002
Tenaga Ahli Pendukung

Struktur/ Sipil
12
Ahli Struktur
No.
Nama
Tgl/bln/thn Lahir
Pendidikan
Budi Setiawan, ST
Bogor, 08 Juli 1976
S-1 Teknik Sipil Universitas Borobudur

Jakarta Tahun 1999
Triana Wardiningsih, ST
Yonathan Sao Rakkang, ST
5
ASS. TENAGA AHLI SIPIL / STRUKTUR
Ijazah No. 51/TS/99

SKA No. 1.2.100.3.088.09.236762
Ijazah No.
SKA No.
Ijazah No. 8771.01.24032000
SKA No. 1.2.200.2.39.09.069697
Ijazah No. 71/TS/2001
SKA No. 1.2.100.3.88.09.102189
Ijazah No. II/ 010059
SKA No. 1.2.201.2.088.01.1074389
Ijazah No. 001009/TS.1
SKA No. 1.2.201.2.088.01.1074382
Ijazah No. 10911100
SKA No. 1.2.200.3.39.09.091751
Ijazah No. ISTN.000606
SKA No.
ASS. TENAGA AHLI MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL

1
Ir. Henry Pranadjaja
Semarang, 12 September 1989
S-1 Teknik Mesin Institut Teknologi

Sepuluh Nopember 1989
Tenaga Ahli Madya Mekanikal
25
Ahli Mekanikal
Ir. Nurhidajat K
Bojonegoro, 21 Oktober 1964
S-1 Teknik Elektro Institut Teknologi

Sepuluh November, Surabaya Tahun
1991
Tenaga Ahli Madya Elektrikal
23
Ahli Elektrikal
Ir. Irawan Dharma Kadar
Lubuk Pakam, 30 Oktober 1965
S-1 Teknik Mesin Universitas Trisakti

Jakarta Tahun 1990
23
Ahli Mekanikal
Ir. Agastija widjangwit jaksa
Madiun , 18 Juli 1963
S1 Teknik Mesin Institut Teknologi

Sepuluh Nopember Tahun 1988
26
Ahli Mekanikal
Ir. Sukrudin
Bandung, 6 Juni 1956
S-1 Teknik Elektro Institut Sains dan

Teknologi Nasional 1986

Elektrikal
29
Ahli Elektrikal
Sahri Affandi, ST
Lahat, 21 November 1978
S-1 Teknik Mesin Institut Sains &

Teknologi AKPRIND Yogyakarta
Tahun 2007

Mekanikal
Ahli Mekanikal
SURVEYOR
Ijazah No.7247/ITS-LI/TI/S1/89
SKA No. 1.3.301.2.088.09.1061708
Ijazah No. 9080/ITS-LVII/S1/91
SKA No. 1.4.401.2.088.09.149058
Ijazah No. 2905022
SKA No. 1.2.202.3.57.09.036347
Ijazah No.6627/ITS-XLVIII/TK/S1/88
SKA No. 1.3.301.2.088.09.1049364
Ijazah No.073/FAI/IV/86
Ijazah No. 04590/03/FTI/II/XI/2007
No.
Nama
Tgl/bln/thn Lahir
Pendidikan
Pengalaman Kerja
(Tahun)
Profesi/ Keahlian
Sertifikat / Ijazah
8
Ijazah No. 672850122/P.L/L/DIII/2003
Yones Prade Sandi, Amd
Jakarta, 13 Desember 1985
D3 - Teknik Sipil universitas Andalas
Surveyor
10
Sub Profesional Sipil
Ahli Arsitektur
DRAFTER
1
Eka Wijaya, ST
Jakarta, 16 April 1983
Ijazah No. 31212109
S-1 Teknik Arsitektur ISTN Jakarta

Tahun 2005
Drafter
SKA No.
ADMINISTRASI PROYEK
Ijazah No.
Saechu
Cirebon, 10 mei 1986
SMK BM YASMI Cirebon Tahun 2005
Administrasi / Keuangan
Administrasi dan Keuangan
DATA
DATA
FASILITAS
DOKUMEN, PERALATAN
KUALIFIKASI
DAN PERLENGKAPAN
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
Kantor
Ruang Direktur
Ruang Admin
Ruang Staff
Parkir Karyawan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Jumlah / Luas Output pada
Seri / Mesin
saat ini
Alat
165 m2
Tahun
Kondisi
Lokasi
Pembuatan Baik/ Rusak Sekarang
baik
Keterangan
Jl Transito
bukti di
R10/6
keterangan
Kompleks
domisil
DKI, Pondok
Kelapa,
Jakarta
Timur
No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
Meja Gambar
A0
Mutoh
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Meja Tulis + Kursi
Set
LIGNA
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Rak Gambar
Unit
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Kursi Gambar
Unit
Mutoh
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Filling Cabinet
20
Unit
Elvins
2004
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
Meja Biro
Unit
LIGNA
2005
Baik
Kantor
Milik Sendiri
AC
Unit
LG
2004
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Komputer Note
Book
Buah
Lenovo A45
2014
Baik
Kantor
Milik Sendiri
10
Komputer Dual
Core
Unit
Pentium
2003
Baik
Kantor
Milik Sendiri
11
Komputer Quad
Core
Unit
AMD
2010
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
13
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
Digital Camera
Buah
Canon
2009
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Printer A2,A3,A4
Buah
Hewlet
Packard T-120
2014
Baik
Kantor
Milik Sendiri
14
Printer A3
Unit
HP
2010
Baik
Kantor
Milik Sendiri
15
Printer A4
Unit
Panasonic
2011
Baik
Kantor
Milik Sendiri
16
Plotter
Unit
HP
2000
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
17
Mesin Foto Copy
Unit
Canon
2000
Baik
Kantor
Milik Sendiri
18
Kendaraan Mobil
Unit
Nissan
Xtrail/Avanza
2005/2013
Baik
Kantor
Milik Sendiri
19
Kendaraan Motor
Unit
HONDA,
SUZUKI
2004/2009
Baik
Kantor
Milik Sendiri
20
Savety Box Money
Buah
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
21
Mesin Fax
Buah
Panasonic
2001
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
22
Mesin Jilid
Buah
U Max
2003
Baik
Kantor
Milik Sendiri
23
Scanner
Buah
Canon
2010
Baik
Kantor
Milik Sendiri
24
Jaringan LAN dan

Internet
Unit
Fastnet
2013
Baik
Kantor
Milik Sendiri
24
Infocus
Unit
Infocus
2007
Baik
Kantor
Milik Sendiri
25
Sketmat
Buah
Nankai
2014
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
26
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
Meteran
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Unit
Tahun
Kondisi
Lokasi
2000
Baik
Kantor
Keterangan
Milik Sendiri
DATA
DATA
PENGALAMAN
PERUSAHAAN
DOKUMEN
KUALIFIKASI
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen
NO.
NAMA PAKET PEKERJAAN
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Sipil, Arsitektur, Planologi
Kab. Sorong, Kab. Raja

Ampat Dan Kab. Maybrat
KONTRAK
Tanggal Selesai Menurut
Alamat / Telepon
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
Kementrian Perumahan Rakyat

Republik Indonesia
Jl. Raden Patah 1 No. 1 Kebayoran Barujakarta Selatan
KU.08.08/PKRUSUSPAPUA/SATKERPP/REVDED/13/2/137
06 Maret 2013
49.870.000
06 Maret 2013
05 April 2013
Nama
2013
Review DED Pembangunan Rumah Khusus di Kab. Sorong,

Kab. Raja Ampat Dan Kab. Maybrat (REVDED/13/2
Jasa konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung dan

Bangunan (Rumah Genset/ Power House)
Sipil, Arsitektur, Mekanikal dan

Elektrikal
Jakarta Selatan
Kementrian Pertanian
Jalan Ragunan No. 29 Pasar Minggu

Jakarta
3273.1/PL.220/I.I/7/2013
17 Juli 2013
35.227.500
17 Juli 2013
30 Agustus 2013
Jasa konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung dan

Bangunan (Gedung Arsip)
Sipil, Arsitektur, Mekanikal dan

Elektrikal
Jakarta Selatan
Kementrian Pertanian
Jalan Ragunan No. 29 Pasar Minggu

Jakarta
3224.1/PL.220/I.I/7/2013
16 Juli 2013
49.005.000
16 Juli 2013
29 Agustus 2013
Jasa Konsultansi Penyusunan Dokumen Perencanaan

Gedung Gelanggang Budaya Kota Tangerang Selatan
Sipil, Arsitektur, Mekanikal,

Elektrikal, Lansekap
Tangerang selatan
900/10/KTRK-PRC.KONS/APBDDTKBP/2013
30 Agustus 2013
259.839.000
30 Agustus 2013
27 Desember 2013
Jasa konsultansi Perencanaan Pembangunan Underwater

Welding

Dan Elektrikal
Jakarta
9867/-076.3
25 November 2013
147.680.500
25 November 2013
25 Desember 2013
027/502/RSUD/2012.
0085/Kontrak/DED_RSUDsk/VII/2012
02 Juli 2012
1.432.530.000
02 Juli 2012
28 desember 2012
28 Juni 2011
29 Juni 2011
01 Oktober 2011
01 Oktober 2011
Dinas Tata Kota, Bangunan Dan Jl. Raya Puspitek Ruko Boelevard No. A1
Pemukiman Pemeritah Kota
& A2 taman Kota2, Setu - Tangerang
Tangerang Selatan
selatan
Dinas Tenaga Kerja Dan

Transmigrasi Pusat Pelatihan kerja
Khusus Pengembangan Las
Jl. Raya Condet No. 25 Kramat Jati Jakarta

2012
Jasa Konsultansi Perencanaan DED Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Tasikmalaya

Tasikmalaya
Pemerintah Kabupaten
Tasikmalaya
Jl. Rancamaya Kec. Singaparna

Kab.Tasikmalaya
2011
Jasa Konsultansi Perencanaan Pengembangan Gedung

Pendidikan dan Prasana serta Sarana Pendukung Politeknik
Negeri Medan
Jasa Konsultansi Perencanaan Jaringan Listrik Telekomunikasi

dan Data Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Tower 450

meter Kantor Pusat LPP RRI

Medan
Politeknik Negeri Medan

Kementerian Pendidikan Nasional
Jalan Almamater No. 1 Kampus USU,

Medan 20155. Indonesia
01/P2K/SPMK-JKPERC/PGP/DIPA/2011
01 April 2011
1.357.796.000
Mekanikal, Elektrikal
Tangerang
Sekolah Tinggi Penerbangan

Indonesia
Tangerang
SP.501/JKL.JLTD/PPK/V/STPI-2011
05 Mei 2011
676.445.000

Elektrikal
Jakarta
Lembaga Penyiaran Publik RRI
Jl. Medan Merdeka Barat 4-5 Jakarta

Pusat
125.10/PPK/KP/PP-RRI/2011
24 Oktober 2011
1.229.030.000
24 Desember 2011
24 Desember 2011
08.b/PPK/APBN/X/2010
02 Oktober 2010
2.297.361.000
30-Des-2009
30-Des-2010
2010
2
Jasa Konsultansi Kegiatan DED Rumah Sakit Bayu Asih

Purwakarta

Kabupaten Purwakarta
Pemerintah Kabupaten
Purwakarta
Jl. Veteran No.39 Purwakarta 41115
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
KONTRAK
Nama
Alamat / Telepon
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11

Sumatera Barat
Pemerintah Provinsi Sumatera

Barat Dinas Prasjal, Tata Ruang
dan Pemukiman
Jl. Arau No.86 Padang - 25118
08/KONT-BNPB/PBL-PJTRP/VI-2010
9 Juni 2010
947.100.000
6-Okt-2009
6-Okt-2010
586.524.000
10 Juni 2010
10 Juni 2010
Penyusunan DED Kantor SKPD Pemerintah Propinsi

Sumatera Barat
DED Crosing Jalan Thamrin, Jalan Sabang, Jalan Sunda,

Jalan Cilacap, dan Jalan Kebon Sirih
Sipil Transportasi
Jakarta
Dinas Pekerjaan Umum
Jakarta
16371-1.792.1
10 Maret 2010
Jasa Konsultansi Perencanaan Master Plan Pembangunan

Gedung Sekolah Menegah Atas Al Muttaqien, Asrama,
Fasilitas Penunjang dan Masjid

Tasikmalaya
Yayasan Al Muttaqien
Jalan Ahmad Yani No.140. Tasikmalaya
40021/SPMK-Al-Muttaqien/I/2010
04 Januari 2010
2.568.300.000
03 Nopember 2010
04 Nopember 2010
Jasa Konsultan Perencana Pembangunan Kembali Gedung

Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Jakarta Selatan

Jakarta
W7.JE.PL.02.01 - 05023
14 April 2010
1.344.475.000
14 September 2009
14 September 2010
067/SPK/DAK.5.2/10/2009
29 Oktober 2009
45.000.000
14 Desember 2009
14 Desember 2009
Kontrak No. 087/SPK.AME/X/2008
14 Oktober 2008
3.890.800.000
14 April 2009
14 April 2009
Kementerian Hukum dan Hak

Jl. Warung Buncit Raya No. 207 Jakarta
Asasi Manusia Republik Indonesia
Selatan
TAHUN 2009
1
Kajian Struktur Gedung Mawar Blok B.02 Kawasan Cakung

PT. Kawasan Berikat Nusantara ( Persero )
Jasa konsultansi Perencanaan Kompleks Meruya Elok dan

Fasilitasnya ( Apartemen, Perkantoran, Rumah Sakit, dan
Sekolah)
Sipil, Arsitektur
Jakarta
PT. Kawasan Berikat Nusantara
Jl. Raya Cakung Cilincing, Tanjung Priok

Jakarta
TAHUN 2008
Sipil, Arsitektu & ME
Jakarta Barat
PT. Samudera Berlian Develop
Kompleks Aneka Elok Blok B no.15

Jakarta Barat.
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama
KONTRAK
Alamat / Telepon
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
5
TAHUN 2007
Perencanaan Jalan Baru Kp. Utan - Setu - Cikarang Barat
Sipil Transportasi
Cikarang
PEMERINTAH KABUPATEN
BEKASI DINAS BINA MARGA
DAN PENGAIRAN
Jalan A. Yani No. 1 Bekasi
501.1/410.1-07/SPP/DBMP/2007
06 Juli 2007
974.345.000
15 September 2007
15 September 2007
Perencanaan Renovasi Kantor Kejaksaan Negeri Jakarta

Selatan

Jl. Rambai No. 1

Kebayoran Baru
Kejaksaan Negeri Jakarta Selatan
Jl. Rambai No. I Kebayoran Baru
023/STHI/IV/2007
12 April 2007
46.117.500
12 April 2007
12 April 2007
Perencanaan Pembangunan Mess Transit Jatirangga

Pondok Gede Bekasi
Markas Besar Angkatan Laut

Dinas Fasilatan Pangkalan
Mabesal Cilangkap Jakarta Timur
KTR/51/02-32/VIII/2007/FASLAN
08 Agustus 2007
121.500.000
19 September 2007
19 September 2007
990.000.000
26 September 2006
26 September 2006
TAHUN 2006
1
Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor PT. Dharma

Moelyadi
Sipil, Arsitektur & ME
Jl. Cileduk Raya Jakarta

Selatan
PT. Dharma Moelyadi Grup
Jl. Cileduk Raya Jakarta Selatan
229/Dharma Moelyadi/V/06
26 September 2006
Perencanaan Pembangunan Peningkatan Jalan S.Pelita dan

S. Panas Batam
Sipil Transportasi
BATAM
OTORITA PENGEMBANGAN
DAERAH INDUSTRI PULAU
BATAM
Annex II Lt. Ill Batam Center
023/SPK/PP-DIPAJJ-III/2006
21 Agustus 2006
1.293.140.000
22 Desember 2006
22 Desember 2006
TAHUN 2005
Masterplan Kawasan Pengembangan Budidaya Perikanan
Tata Lingkungan
Prov. Sulawesi Tengah
Dinas Kelautan dan Perikanan

Prov. Sulawesi Tengah
Jl. Undata No. 7 Palu Telp. (0451)

429379
902/031/07.48/ KP3B/ 2005
06 Desember 2006
1.250.425.000
06 Desember 2006
06 Desember 2006
Jasa Konsultansi Perencanaan Kompleks Asrama, Rumah

Sakit dan Kampus Yayasan Yarsi Jl. Kolonel Suprapto,
Cempaka Putih Jakarta Pusat
JL. Kolonel Suprapto

Cempaka Putih, Jakarta
Yayasan Yarsi
JL. Kolonel Suprapto Cempaka Putih,

Jakarta
012-/YYS-YARSI/SPK/2005
17 September 2005
2.427.440.000
17 Juli 2006
17 Juli 2006
Master Plan Rencana Induk Pengembangan Pariwisata

Daerah Propinsi Kepulauan Bangka Belitung
Pariwisata
Propinsi Kep Bangka

Belitung
Dispar Propinsi Kep. Bangka

Belitung
Jl. Merdeka No. 4 Pangkalpinang Telp.

(071) 437705
550/ /SPK/ DISHUBPAR/ 2005
24 Desember 2005
427.000.000
24 Desember 2005
24 Desember 2005
01/TS/SPK/X/2004
16 Desember 2004
225.000.000
16 Desember 2004
16 Desember 2004
TAHUN 2004
1
Pengawasan dan Perencanaan Bangunan Rumah Tinggal 3

Lt Jl. Meruya Utara Blok J7 No. 1 Jakarta Barat
Meruya Jakarta Utara
Tirtajaya Suryadi
Meruya Jakarta Utara

TAHUN 2003
Perencanaan Gedung Pertokoan Jl. Mangga Besar No. 139

Sawah Besar Jakarta Pusat
Jl. Mangga Besar No. 139

Sawah Besar Jak Pusat
Ny. Maria Tjandra
Jl. Mangga Besar No. 139 Sawah Besar

Jak Pusat
65/SPK-MT/I/2004
15 Maret 2004
136.500.000
15 Maret 2004
15-03-2004
Pekerjaan Perencanaan Jembatan Pasar Pagi & ITC Mangga

Dua
Sipil , Arsitektur
Jakarta
ITC Mangga Dua
Jakarta
78-ITC/PSR-PG/II/2003
15 Mei 2003
472.008.575
15 Mei 2003
15 Mei 2003
Perencanaan Gedung Show Room Jl. Bungur/Arteri Pondok

Indah Jakarta Selatan
Jl. Bungur/Arteri Pondok

Indah Jakarta Selatan
PT. Inti Karya Mandi
Pondok Indah
261/SPK/VII/2003
28 Juni 2003
463.050.000
28 Juni 2003
28 September 2003
Perencanaan Gudang dan Pabrik 1 lt. ( 40 X 90 ) m2

Kawasan Berikat Nusantara (Persero) Marunda Jakarta Utara
Marunda Jakarta Utara
PT. KBN (Persero)
27/SKD-PL/DIRUT/VI/2003
07 Juni 2003
315.000.000
07 Juni 2003
09 September 2003
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama
KONTRAK
Alamat / Telepon
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
5
TAHUN 2002
Perencanaan Saluran Penanggulangan Banjir Kawasan

Berikat Nusantara Marunda Jakarta Utara
Sipil, Arsitektur
PT. Kawasan Berikat Nusantara

(Persero) Marunda
107/PJ-PB/DIRUT/04/2002
19 April 2002
578.950.000
19 April 2002
19 Desember 2002
Perencanaan Bangunan Showroom dan Kantor PT.

Kramayudha Ratu Motor
Bekasi
PT. Kramayudha Ratu Motor
Bekasi
007/KRM-SPK/V/2002
13 Mei 2002
274.426.000
13 Mei 2002
13 Agustus 2002
Perencanaan City SCBD Jl. Jend. Sudirman Lot. 5 Jakarta

Pusat
SCBD Jakarta Pusat
PT. Graha Sudirman Center
Jl. Jend Sudirman Jakarta Pusat
031/EC/KONT/I/02
04 Februari 2002
201.600.000
04 Februari 2002
04 Juli 2002
Perencanaan Auto Mall Jl. Jend. Sudirman Lot. 6 Jakarta

Pusat
SCBD Jakarta Pusat
PT. Automall Indonesia
001/AMI/KONT/III/02
20 Maret 2002
543.375.000
20 Maret 2002
15 Nopember 2002
Perencanaan Tunnel Penghubung Antar Besmen EX Conrat

Dengan Gedung Bursa Efek Jakarta
SCBD Jakarta Pusat
PT. Graha Sudirman Center
033/EC/KONT/I/02
10 April 2002
325.250.000
10 April 2002
10 Desember 2002
Perencanaan Gedung Pusat Kebugaran Pondok Indah Jl.

Iskandar Muda Pondok Indah Jakarta Selatan
Pondok Indah Jakarta

Selatan
Tjahyadi Kurnia
Pondok Indah Jakarta Selatan
023/JTK-SPK/7/2002
22 Juli 2002
640.225.000
22 Juli 2002
23 Desember 2002
Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Laboratorium

Radioisotop dan RAdiofarmaka (perencanaan)

Elektrikal
Puspitek Tangerang
Badan Tenaga Nuklir Nasional
Kawasan Puspitek-Serpong-Tangerang
15314, Tlpn. 7563141
0940/PL 00 02/RRF.1.3/2012
04 April 2012
191.464.900
04 April 2012
04 Desember 2012
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1

Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN USAHANYA
DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat
Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tidak dalam

Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut, Tidak Sedang Dihentikan
Usahanya dan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana.
Surat Pernyataan disampaikan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Jasa
Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Radioterapy
dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun Anggaran
2015, sampai selesai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK PERUSAHAAN / BADAN USAHA
DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Dalam
Jabatan
Selaku
Direktur
Utama
Dalam
Perusahaan
PT.
WAHANACIPTA BANGUNWISMA dengan alamat Rukan Taman Pondok

Kelapa Blok-J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tersebut diatas tidak masuk
dalam Daftar Hitam yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
manapun.
Dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
hukum pidana maupun perdata sesuai hukum yang berlaku.
Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN PADA SUB BIDANG
PEKERJAAN YANG SESUAI

Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok - J No. 1
atas nama
Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Menyatakan
dengan
sebenarnya
bahwa
perusahaan
kami
memiliki
kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk mengikuti proses

pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan
Gedung Radioterapy dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tahun Anggaran 2015 sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT KETERANGAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN
SERTA PERSONIL YANG DIPERLUKAN
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Menyatakan
dengan
sebenarnya
bahwa
perusahaan
kami
memiliki
kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang

diperlukan
untuk
Perencanaan
mengikuti
Pekerjaan
proses
pekerjaan
Pembangunan
Gedung
Jasa
Konsultansi
Radioterapy
dan
Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun Anggaran 2015

sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

(BI/BHMN/BUMN/BUMD/POLRI/TNI)
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Dalam
Jabatan
Selaku
Direktur
Utama
Dalam
Perusahaan
PT.

dengan sesungguhnya bahwa saya bukan seorang anggota Pegawai Negeri
Sipil (BI/BHMN/BUMN/BUMD) maupun bukan anggota POLRI/TNI manapun.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak
benar.
Demikian pernyataan ini kami buat denghan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
.

Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT

PANITIA / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN / KUASA
PENGGUNA ANGGARAN
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Dalam
Jabatan
Selaku
Direktur
Utama
Dalam
Perusahaan
PT.

dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Menuntut Panitia/ Pejabat
Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran, apabila alokasi anggaran
(DIPA) dan persetujuan multiyears untuk pembiayaan tersebut tidak disetujui
oleh instansi berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
.

Ir. Widharko
Direktur Utama
DATA
DATA
DOKUMEN
BADAN
USAHA
DOKUMEN
KUALIFIKASI
JAYA RAYA
BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI MSIONAL
NOMOR : { -603026-31 72-3-00949
Berdasarkan Peraturan P@rncrintah No. 28 Tahun 2000 Tentang

Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi Pasal 14, Provinsi DKI Jakarta
Memberikan:
lzin Usaha Jasa Konstruksi Kegiatan Usaha Jasa Pengawasan

Konstru ksi (Konsultan)
NAMA
PCTuSAhAAN
Perusahaan
Nomor
RT/RW
Kelurahan / Kecamatan
Kota Admin / Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon I Fax
Nama Penanggung Jawab
Alamat
Jalan,
WAHANACIPTA BANGUNWISMA' PT
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Taman Pondok Kelapa Blok J No.

Raya Pondok Kelapa
0011002
Pondok Kelapa/Duren Sawit
Jakarta Timur
DKI Jakarta
13450
021-8690il411421-86906148
lr. Widharko
Perusahaan
:
:
:
:
Rp 6,1 30,1 55,000.00

Kekayaan Bersih (KB)
N.P.W.P.
01.668 .337.7-008.000
Sebagaimana tertera pada bagian belakang IUJK ini
Daftar Klasifikasi Bidang
11-Mei-2018
Berlaku sampai dengan
lzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku untuk melakukan KEGIATAN USAHA JASA
PENGAWAS KONSTRUKSI (KONSULTAN) di seluruh wilayah Republik lndonesia
Dikeluarkan di Jakarta
Pada Tanggal 18 Juni 2015
a.n GUBERNUR PROMNSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

LA BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
INSI DAERAH KHUSL'S IBUKOTA JAKARTA
\i
./
NOOR SYAMSU HIDAYAT
NtP. 1 957 111 81 9841 01 001
DAF IAI-( KLASIFIKASI HIUANG / $Ub tsIUAN(, UAN LAYANAN/5UI' LAYAI\AN
-)
USAHA JASA PENGAWASAN KONSTRUKSI (KONSULTAN)
PT/CV/FalPD/Kop WAHANACIPTA BANGUNWSMA, PT
: 1-603026-31 72-3-00949
NOMOR IUJK
Pengawasan
Rekayasa
ubklasifikas
Subkualifikasi
i
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung
REzO1
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil
RE2O2
M1
RE2O3
M1
Kode
Subklasifikasi
Klasif ikasi Bidang Usaha
NO
Transportasi
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air
Telah dilakukan registrasi ulang

Engineering Consultants
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok J No. 1, Jl. Raya Pondok Kelapa
Duren sawit - Jakarta Timur
Telp. 86906141 86906148 Fax. 86906148
DATA
DATA
BUKTI PERNAH
MELAKSANAKN
DOKUMEN
KUALIFIKASI
PEKERJAAN PERENCANAAN
PT. WAHANACIPTA
BANGUNWISMA
RUMAH
SAKIT

Dokumen Pra Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pra Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GEDUNG RADIOTERAPY DAN ONKOLOGY

PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk dan Atas nama

PT. Wahanacipta Bangunwisma

Dalam rangka Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan

Jakarta, 2 Agustus 2015

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

: Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

: PT. Wahanacipta Bangunwisma

Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1

B.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Akta Perubahan Terakhir

PT. Wahanacipta Bangunwisma

C.Pengurus Badan Usaha

Ir. Agastija Widjangwitjaksa

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Masa Berlaku Ijin Usaha

: s.d. tanggal 21 Mei 2020

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: Kantor Pelayanan Terpadu satu Pintu

Masa Berlaku Ijin Usaha

: s.d. tanggal 19 Oktober 2019

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: Pemerintah Propinsi DKI Jakarta

E. Serifikat Badan Usaha

Daftar Klasifikasi dan kualifikasi

Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

Klasifikasi Sub bidang

Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

Klasifikasi Sub bidang

Teknik sipil dan Transportasi

Jasa Konsultansi Lainnya

Klasifikasi Sub bidang

Jasa Konsultansi Lainnya

Klasifikasi Sub bidang

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : - PPh Badan No. 008-01-00013256

G. Data Tenaga Ahli Badan Usaha

Jabatan Dalam Proyek

Madiun,19 Juli 1962

S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas

S-2 Teknik Sipil Univ. Indonesia

Ir. Mohammad Badri. MT

Tenaga Ahli Utama Arsitektur

Ijazah No. 126/PT 40/ 8 /S1/1989

Karang Indah, 16 Jan 1953

Tenaga Ahli Utama Sipil/

Ahli Sipil/ Struktur

Ijazah S1 No. -002/UN. Dia

Ir. Bambang Sutejo

medan, 12 april 1962

S-1 Teknik Sipil Univ. Sumatera Utara

Tenaga Ahli Utama Sipil dan

Ahli Sipil/ Struktur

Ir. Agus Feryanto

Kediri, 08 Februari 1964

S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas

Tenaga Ahli Utama Arsitektur

Surabaya, 02 Maret 1964