FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. AKITA GEMILANG
dan atas nama
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Telepon / Fax : 082134173442
Email : akita.gemilang123@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian No 02, Tanggal
04 Juni 2013 dibuat oleh V. Sunar Hari Nugroho, SH. yang telah dilakuan perubahan terakhir menjadi akta no 04
tanggal 04 September 2019 dibuat oleh INDRO PUTRO, SH
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentengan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Bantul, 26 Maret 2022

Penawar,
CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk : CV. AKITA GEMILANG
dan Atas Nama

Dalam rangka pekerjaan Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur (Balai PRSW) dengan ini menyatakan bahwa:

1 tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2 akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
dalam proses pengadaan ini.

3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; dan

4 apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c,maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : CV. AKITA GEMILANG
dan atas nama
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Telepon / Fax : 082134173442
Email : akita.gemilang123@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun, apabila pemilihan
penyedia barang/jasa pekerjaan Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur (Balai PRSW) yang telah dilaksanakan batal demi
hukum bilamana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau ada permasalahan di lokasi pekerjaan
yang mengakibatkan pekerjaan tersebut tidak bisa dilaksanakan. Dan kami menyetujui bahwa penandatanganan kontrak akan
dilaksanakan setelah dokumen anggaran/DIPA untuk pekerjaan tersebut disahkan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Dalam hal ini mewakili perusahaan : CV. AKITA GEMILANG

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Nama Perusahaan kami yang tercantum diatas tidak sedang
dinyatakan masuk dalam Daftar Hitam disuatu instansi manapun, baik instansi pemerintah maupun swasta, Perusahaan kami
sampai saat ini mempunyai kinerja yang baik didalam setiap kegiatan pengadaan barang/jasa di instansi pemerintah maupun
swatsa.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bantul, 26 Maret 2022

Penawar,
CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 Surat Penyataan
Tidak Terikat Pada Paket Pekerjaan Lain

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Dalam hal ini mewakili perusahaan : CV. AKITA GEMILANG

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli / Tenaga Inti yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, tidak
terikat pada paket pekerjaan lain

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian
hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

Bantul, 26 Maret 2022

Penawar,
CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Dalam hal ini mewakili perusahaan : CV. AKITA GEMILANG

MENYATAKAN
Dengan Sebenarnya bahwa sbb :
1 Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
2 Tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam
3 Tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
4 Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus Badan Usaha
sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
5 Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan

6 Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bantul, 26 Maret 2022

Penawar,
CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUGAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : CV. AKITA GEMILANG
dan atas nama
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Telepon / Fax : 082134173442
Email : akita.gemilang123@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak akan menggugat dalam bentuk apapun, apabila pemilihan penyedia barang/jasa
pekerjaan Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur (Balai PRSW) yang telah dilaksanakan bilamana dalam dokumen anggaran
yang telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran
yang tersedia untuk kegiatan tersebut. Dan kami menyetujui bahwa penandatanganan kontrak akan dilaksanakan setelah
dokumen anggaran/DIPA untuk pekerjaan tersebut disahkan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Membayar Pajak Mineral bukan Logam dan Batuan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Dalam hal ini mewakili perusahaan : CV. AKITA GEMILANG

Dengan ini menyatakan sanggup untuk :

1, Membayar Pajak mineral bukan logam dan batuan
2. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun, akibat dari kebijakan Pemerintah yang menyebabkan pekerjaan
tersebut tidak jadi dilaksanakan.

Apabila Perusahaan kami menang dalam pelelangan dan ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan ini :

: Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur (Balai PRSW)

Nama Paket

Lokasi : Kabupaten Sleman

Tahun Anggaran : 2022
Nama Penawar : CV. AKITA GEMILANG

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYEDIAKAN APD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Dalam hal ini mewakili perusahaan : CV. AKITA GEMILANG

Dengan ini menyatakan sanggup untuk menyediakan APD ( Alat Perlindungan Diri ) sesuai dengan jumlah pekerja, selama
berlangsungnya proyek.
Apabila Perusahaan kami menang dalam pelelangan dan ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan ini :

Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur (Balai PRSW)

Nama Paket :

Lokasi : Kabupaten Sleman

Tahun Anggaran : 2022
Nama Penawar : CV. AKITA GEMILANG

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Mengikuti Program BPJS Ketenagakerjaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul
Dalam hal ini mewakili perusahaan : CV. AKITA GEMILANG

Dengan ini menyatakan sanggup untuk mengikuti program BPJS Ketenagakerjaan

Apabila Perusahaan kami menang dalam pelelangan dan ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan ini :

: Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur (Balai PRSW)

Nama Paket

Lokasi :
Kabupaten Sleman
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penawar : CV. AKITA GEMILANG

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET (SKP)

Nama Perusahaan : CV. AKITA GEMILANG

Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul

Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

Nomor : '9120019152402
Bidang : Bangunan Gedung Lainnya
Sub Bidang :
Kualifikasi : Kecil

Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi (SBUJK)

Nomor : 0-3402-07-052-1-12-076949
Bidang : Bangunan Sipil
Sub Bidang :
Kualifikasi : Kecil

Sisa Kemampuan Menangani Paket (SKP) :

ESKP : KP - Jumlah Paket Yang Sedang Ditangani
untuk usaha non kecil KP = 5 atau KP = 1,2 N
: 5 - 0 (nol) Paket Pekerjaan
: 5 (lima) Paket Pekerjaan

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama