Company Profile

CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

Jalan Pelita 3 RT 12 Sambutan
Samarinda - Kalimantan Timur
 CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA
Jalan Pelita 3 RT 12 Sambutan
Samarinda - Kalimantan Timur

Samarinda, 27 Agustus 2021

Nomor : 001/kcju/08/2021
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan
Pembangunan Sistem Drainase Lingkungan Kel. Sangasanga Dalam (6 Paket)
di -
Samarinda

Perihal : Penawaran Pembangunan Sistem Drainase Lingkungan Kel. Sangasanga Dalam (6

Paket).

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung Nomor : ................../08/2021, Tanggal : ............

2021, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan Pembangunan Sistem Drainase Lingkungan
Kel. Sangasanga Dalam (6 Paket) sebesar Rp. 26,236,000. (Dua puluh enam juta dua ratus tiga puluh
enam ribu rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 14
(empat belas) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama 20 (dua puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,
CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

EKO SETIYAWAN, ST
Direktur
 CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA
Jalan Pelita 3 RT 12 Sambutan
Samarinda - Kalimantan Timur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan Di bawah ini :

Nama : Eko Setiyawan, ST

Jabatan : Direktur

No. Identitas (KTP) : 6402161403870001

Bertindak untuk : CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

Dan atas nama

Dalam rangka pengadaan langsung Jasa Perencanaan Pembangunan Kantor Desa Loa Lepu Kecamatan
Tenggarong Seberang dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini;
3. Dalam Proses ini akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat
secara perdata dan / dilaporkan secara pidana.

Samarinda, ....... 2021

CV. KARYA CIPTA JAYA
UTAMA

EKO SETIYAWAN, ST
Direktur
 CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA
Jalan Pelita 3 RT 12 Sambutan
Samarinda - Kalimantan Timur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Setiyawan

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Pelita 3 RT 12 Kelurahan Sambutan Samarinda

E-mail : karyaciptajayautama@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan perusahaan kami
tidak masuk dalam daftar hitam di instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Samarinda, ....... 2021

CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

EKO SETIYAWAN, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Setiyawan, ST

No. Identitas : 6402161403870001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

Alamat : Jl. Pelita 3 RT 12 Kelurahan Sambutan Samarinda

No.Telepon/Fax : 085246773056

Email : karyaciptajayautama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA berdasarkan
Akta Pendirian Nomor 13 tanggal 05 April 2021 Notaris Khairu Subhan, S.H., Samarinda;
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) : CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

2. Status :
√ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Pelita 3 Gg. 6 RT 12 Kel. Sambutan Samarinda

085246773056
:
karyaciptajayautama@gmail.com
No. Telepon :
E-Mail

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/

 Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor Akta : No. 13
b. Tanggal : 05 April 2021
c. Nama Notaris : Khairu Subhan, S.H.
2. Akta Perubahan Terakhir Perusahaan/
Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam Badan

NO. Nama No. KTP
Usaha

1. EKO SETIYAWAN, ST 6402161403870001 Direktur

2 DICKY SETIAWAN 6402152206970001 Wakil Direktur

3. ALFIAN NUR, A.Ma 6472022902760001 Komisaris

D. Izin Usaha

Nomor Induk Berusaha : 1259001412575

Tanggal 29 April 2021
Masa berlaku izin usaha : -
Instansi pemberi izin usaha : OSS

E. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-6472-06-052-1-17-471968

b. Tanggal : 14 Juli 2021
Masa berlaku izin : 14 Juli 2024
Instansi Penerbit LPJK
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : Layanan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
Subklasifikasi : BG007 – Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan
BG009 – Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan Gedung
Lainnya
 Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-6472-07-052-1-17-471968
b. Tanggal : 14 Juli 2021
Masa berlaku izin : 14 Juli 2024
Instansi Penerbit LPJK
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : Layanan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
Subklasifiksi : SI001 – Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan,
Dam dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya
SI003 – Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali
Jalan Layang), Jalan, Rel Kereta Api dan Landas Pacu
Bandara

A. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. EKO SETIYAWAN, 6402161403870001 Direktur 50%

ST

2. DICKY SETIAWAN, 6402152206970001 Wakil Direktur 25%

ST

3. ALFIAN NUR, A.Ma 6472022902760001 Komisaris 25%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 42.266.451.6-722.000
G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).
Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini

Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Pemberi Tugas / Berdasarkan
Ringkasan PPK/PPK Kontrak
Nama Paket Lingkup
No. Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Alamat/ Telepon No / BA Serah Terima
Nama Tanggal Nilai Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Kontrak Total Progres

PPK/PPK
Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi/Sub
No. Klasifikasi Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No / Nilai No / Total Nilai
Tanggal Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Samarinda, ....... 2021

CV. KARYA CIPTA JAYA UTAMA

EKO SETIYAWAN, ST
Direktur
1. Daftar isian peralatan

Kepemilikan
No Jenis Merk dan Tipe Lokasi Kapasitas Jumlah
/status

1 Concrete Mixer Hercules Samarinda - 1 Buah Milik Sendiri

2 Concrete Vibrator Makita Samarinda - 1 Buah Milik Sendiri

3 Genset Motoyama Samarinda 20 KVA 1 Buah Milik Sendiri

4 Gerobak Dorong Arco Samarinda - 3 Buah Milik Sendiri

5 Peralatan Tukang - Samarinda - 1 Set Milik Sendiri

2. Daftar isian personel beserta daftar pengalaman kerja atau referensi kerja

No Nama Ketrampilan (SKT) Pengalaman (Tahun)

1 Guna W Pelaksana Saluran Irigasi - Kelas I 1 Tahun