3 - Dok Kualifikasi

Pembangunan Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Kabupaten Lampung Tengah
Kab. Lampung Tengah
Tahun Anggaran 2019

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VINCENSIUS SILAEN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. BOANERGES PUTRA UTAMA
dan Atas nama
Alamat : Jalan Cempaka Putih Raya No.129 Lantai 3 RT/RW. 007/007 Kel.Cempaka
Putih Tmur Kec.Cempaka Putih, Kota Administrasi, Jakarta Pusat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Satuan Kerja Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan Pembangunan Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Kabupaten Lampung Tengah pekerjaan : Pembangunan Ruang Terbuka Hijau (RTH) Kabupaten
Lampung Tengah Tahun Anggaran 2019, Kami Sanggup untuk Menyelesaikan Pekerjaan Tepat Waktu.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 24 Juni 2019
Dibuat oleh,
PT. BOANERGES PUTRA UTAMA
VINCENSIUS SILAEN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Jabatan : Direktur
dan Atas nama
Dengan ini menyatakan bahwa Dokumen yang kami sampaikan pada penawaran ini adalah yang
sebenar-sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/
dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
mestinya.
Dibuat oleh,
VINCENSIUS SILAEN
Direktur
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Jabatan : Direktur
dan Atas nama
Apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang Pelelangan dan melaksanakan Pekerjaan
Pembangunan Ruang Terbuka Hijau (RTH) Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2019.
Dengan ini kami menyatakan bahwa Perusahaan yang kami Pimpin :
1. Perusahaan yang kami pimpin Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam Perusahaan.
2. Perusahaan yang kami pimpin Tidak dalam Keadaan Pailit, Bangkrut dan Kegiatan Usaha
Dihentikan.
3. Perusahaan Tidak sedang Pengawasan Pengadilan/ Black List.
4. Perusahaan yang kami pimpin Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan.
5. Perusahaan yang kami pimpin Tidak Sedang dalam menjalankan Sanksi Pidana.
6. Tidak Akan Menuntut Apabila Dana Tidak Tersedia.
7. Sanggup Tidak akan memindahkan/ mengalihkan pekerjaan kepada pihak lain.
8. Sanggup Menyelesaikan pekerjaan tepat pada waktunya.
9. Bukan Pegawai Negeri Sipil, TNI/ POLRI.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudiam hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat oleh,
VINCENSIUS SILAEN
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT
APABILA TERJADI PENGURANGAN DAN
ATAU PEMBATALAN ANGGARAN YANG DIAKIBATKAN
KEBIJAKAN PEMERINTAH

Jabatan : Direktur
dan Atas nama
Pembangunan Ruang Terbuka Hijau (RTH) Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2019 dengan
ini kami menyatakan Tidak Akan Menuntut apabila terjadi pengurangan dan atau Pembatalan Anggaran
yang diakibatkan kebijakan Pemerintah.
mestinya.
Dibuat oleh,
VINCENSIUS SILAEN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Jabatan : Direktur
dan Atas nama
Pembangunan Ruang Terbuka Hijau (RTH) Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2019 dengan
ini kami menyatakan bahwa Personil yang kami ajukan untuk pekerjaan tersebut memiliki sertifikat
kompetensi kerja.
mestinya.
Dibuat oleh,
VINCENSIUS SILAEN
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Jabatan : Direktur
dan Atas nama
Alamat :
Jalan Cempaka Putih Raya No.129 Lantai 3 RT/RW. 007/007 Kel.Cempaka
Telepon/ Fax. : -
E-mail : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan :
Akta Pendirian Perusahaan
Nomor : 03
Tanggal : 07 Maret 2013
Nama Notaris : Widodo Budidarmo, SH, M.Kn
Akta Perubahan Terakhir

Nomor : 18
Tanggal : 12 Juni 2015
Nama Notaris : Widodo Budidarmo, SH, M.Kn
2. Saya bukan sebagai pegawai negeri ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam ;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Badan Usaha : PT. BOANERGES PUTRA UTAMA
2. Status : X Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jalan Cempaka Putih Raya No.129 Lantai 3 RT/RW. 007/007 Kel.Cempaka Putih
Tmur Kec.Cempaka Putih, Kota Administrasi, Jakarta Pusat
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian Perusahaan/ Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 03
b. Tanggal : 07 Maret 2013
c. Nama Notaris : Widodo Budidarmo, SH, M.Kn
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Akta/ Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : 18
b. Tanggal : 12 Juni 2015
c. Nama Notaris : Widodo Budidarmo, SH, M.Kn
C. PENGURUS BADAN USAHA
NO NAMA NO. IDENTITAS JABATAN DALAM PERUSAHAAN
1 VINCENSIUS SILAEN 3175060103730022 Direktur
2 NANI WINADORA. S 1408046609870003 Komisaris
D. IJIN USAHA
1. No. Surat IUJK : 0239/C.31.1/31.71/1.785.56/2018
Tanggal : 07 Juni 2018
Masa berlaku s.d : 27 Maret 2021
Instansi pemberi IUJK : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Pusat
2. Surat TDP : 930/24.3PT.7/31.71/-1.824.27/e/2018
Tanggal : 07 Mei 2018
Masa berlaku s.d : 24 April 2023
Instansi pemberi TDP : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Pusat
3. Surat HO/ SITU/ DOMISILI : 51/27.1BU.1/31.71.05.1001/-071.562/e/2016
Tanggal : 04 Oktober 2016
Masa berlaku s.d : 04 Oktober 2021
Instansi pemberi HO/ SITU : Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kel. Cempaka Putih Timur
4. Surat SIUP : 522/24.1PM.7/31.71/-1.824.27/e/2018
Masa berlaku s.d : -
Instansi pemberi SIUP : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Pusat
E. IZIN LAINNYA [YANG DIPERSYARATKAN]
1. No. SBU : 0582220
No. Registrasi SBU : 0-3173-16-127-1-09-908330
Klasifikasi Bidang Usaha : Jasa Pelaksanaan Spesialis
Sub Klasifikasi : Pekerjaan Lansekap/ Pertamanan (SP015)
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Masa berlaku s.d : 27 Maret 2021
Penerbit SBU : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/ Firma)
NO NAMA NO. IDENTITAS PROSENTASE ( % )
1 VINCENSIUS SILAEN 3175060103730022 60%
2 NANI WINADORA. S 1408046609870003 40%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.719.063.5-024.000
2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

Nomor : 44635406431191309321.
Tanggal : 09 April 2019
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2017
AKTIVA PASIVA
A AKTIVA LANCAR E HUTANG JANGKA PENDEK

Kas & Bank : Rp. 15.000.000,00 Hutang Dagang/ Suplier : Rp.
Piutang Direksi : Rp. Hutang lain-lain : Rp.
Persediaan Barang : Rp. 15.000.000,00 Hutang PPh : Rp.
Pekerjaan & Pelaksanaan : Rp. Jumlah (E) : Rp. 0,00
Jumlah (A) : Rp. 30.000.000,00
F HUTANG JANGKA PANJANG
Hutang Kepada Pemegang Saham : Rp.
B INVESTASI Jumlah (F) : Rp. 0,00
Investasi : Rp.
Jumlah (B) : Rp. 0,00 G KEKAYAAN BERSIH (A+B+C+D)-(E+F)
Modal di setor : Rp. 500.000.000,00
C AKTIVA TETAP Laba Ditahan : Rp.
Tanah : Rp. Laba Tahun lalu : Rp.
Bangunan & Gedung : Rp. 230.000.000,00 Laba Tahun Berjalan : Rp.
Mesin & Peralatan : Rp. Jumlah (G) : Rp. 500.000.000,00
Kendaraan : Rp. 170.000.000,00
Inventaris Kantor : Rp. 70.000.000,00
Total Aktiva Tetap : Rp. 470.000.000,00
Akumulasi Penyusutan : Rp. -
Jumlah (C) : Rp. 470.000.000,00
D AKTIVA LAINNYA :
Aktiva Lainnya Rp.
Jumlah (D) : Rp. 0,00
TOTAL AKTIVA 500.000.000,00 JUMLAH KEWAJIBAN EQUITY 500.000.000,00

G. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI/TEKNIS/ TERAMPIL BADAN USAHA)
PENGALAMAN TAHUN
NO NAMA TGL/ BLN/TH LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN JABATAN DALAM PEKERJAAN KERJA PROFESI/ KEAHLIAN
(TH) SERTIFIKAT/ IJAZAH
1 Pendi Santhoso, ST Tanjung Karang, S.1. Teknik Sipil General Superintendent 17 Tahun Ahli Teknik Bangunan Gedung- SERTIFIKAT LPJK
23 Nopember 1975 Madya Ijazah - 2002
2 Ben Triyudho Soeprapto, ST Jakarta, S.1. Teknik Arsitektur Quality Engineer 15 Tahun Ahli Arsitektur Lansekap - Madya SERTIFIKAT LPJK
27 Agustus 1978 Ijazah - 2004
3 Afriyanto, ST Padang, S.1. Teknik Sipil Quantity Engineer 17 Tahun Pelaksana Bangunan Gedung/ SERTIFIKAT LPJK
13 April 1977 Pekerjaan Gedung Ijazah - 2002
4 Evi Agus Nata Saputra Metro, S.M.K Pelaksana Lapangan 28 Tahun Pelaksana Bangunan Gedung/ SERTIFIKAT LPJK
17 Agustus 1970 Pekerjaan Gedung Ijazah - 1991
5 Asep Eka Saputra, ST Bandar Lampung, S.1 Teknik Sipil Tenaga K3 8 Tahun Ahli K3 Konstruksi - Madya SERTIFIKAT LPJK
03 Mei 1988 Ijazah - 2011
H. DATA FASILITAS/ PERALATAN/ PERLENGKAPAN
KAPASITAS ATAU TAHUN KONDISI LOKASI STATUS KEPEMILIKAN/
NO JENIS FASILITAS/ PERALATAN/ PERLENGKAPAN JUMLAH OUTPUT PADA MERK DAN TIPE
SAAT INI PEMBUATAN (%) SEKARANG DUKUNGAN SEWA
1 Hydraulic Plate Compactor 1 Unit - Variable 2016 Baik Bandar Lampung Surat Dukungan
2 Dump Truck 2 Unit 3.5 Ton Hino 2015 Baik Bandar Lampung Surat Dukungan
3 Generator Set 1 Unit - - - Baik Bandar Lampung Surat Dukungan

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
SUB BIDANG RINGKASAN PEMBERI TUGAS/ KONTRAK *) TGL SELESAI PEKERJAAN
NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BERDASARKAN
PEKERJAAN LINGKUP PEKERJAAN NAMA ALAMAT/ TELEPON NO./ TANGGAL NILAI KONTRAK BA.SERAH TERIMA
1 TAHUN 2018
Pembangunan RTH Taman di Jalan Lap. Landscape Pembangunan RTH Jalan Lapangan Tembak Dinas Kehutanan Provinsi Jalan Aipda Ks. Tubun 6271/1.795.211 1.194.949.688,00 14 Desember 2018 31 Desember 2018
Tembak Kel. Kelapa Dua Wetan Kec. Kel. Kelapa Dua DKI Jakarta No.1 Jakarta
Ciracas Jakarta Timur Wetan Kec. Ciracas 09 Oktober 2018
2 TAHUN 2018
Pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan Gedung Pemeliharaan Gedung Badan Kependudukan dan Sekret Badan Kependudukan Jalan Permata Blok - No. 1 3214/SP.03.03/B5/ 476.234.000,00 31 Desember 2018 10 Desember 2018
Landscape Gedung Pusdiklat KKBPK dan Keluarga Berencana dan Keluarga Berencana RT/ RW : 007/ 027 Kel. 2018
Nasional Pusat Nasional Pusat Halim Perdana Kusuma 02 Oktober 2018
(Rikhaparamita Siregar, Kec. Makasar Kota Jakarta
S.Psi,MSR) Timur, DKI Jakarta
3 TAHUN 2015
Penataan Taman Hang Tuah Raya RTH Pertamanan Pengelolaan RTH Jakarta Selatan Suku Dinas Pertamanan dan Jalan Prapanca Raya No. 9 6195/1.795.22 840.103.000,00 15 Desember 2015 15 Desember 2015
Pemakaman Kota Administrasi Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan Jakarta Selatan 02 Nopember 2015
(Siti Hasni, S.Sos, M.Si)
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
SUB BIDANG RINGKASAN PEMBERI TUGAS/ KONTRAK *) TGL SELESAI PEKERJAAN
NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BERDASARKAN
PEKERJAAN LINGKUP PEKERJAAN NAMA ALAMAT/ TELEPON NO./ TANGGAL NILAI KONTRAK BA.SERAH TERIMA
1 TAHUN 2018
Pembangunan RTH Taman di Jalan Lap. Landscape Pembangunan RTH Jalan Lapangan Tembak Dinas Kehutanan Provinsi Jalan Aipda Ks. Tubun 6271/1.795.211 1.194.949.688,00 14 Desember 2018 31 Desember 2018
Tembak Kel. Kelapa Dua Wetan Kec. Kel. Kelapa Dua DKI Jakarta No.1 Jakarta
Ciracas Jakarta Timur Wetan Kec. Ciracas 09 Oktober 2018
2 TAHUN 2018
Pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan Gedung Pemeliharaan Gedung Badan Kependudukan dan Sekret Badan Kependudukan Jalan Permata Blok - No. 1 3214/SP.03.03/B5/ 476.234.000,00 31 Desember 2018 10 Desember 2018
Landscape Gedung Pusdiklat KKBPK dan Keluarga Berencana dan Keluarga Berencana RT/ RW : 007/ 027 Kel. 2018
Nasional Pusat Nasional Pusat Halim Perdana Kusuma 02 Oktober 2018
(Rikhaparamita Siregar, Kec. Makasar Kota Jakarta
S.Psi,MSR) Timur, DKI Jakarta
3 TAHUN 2015
Penataan Taman Hang Tuah Raya RTH Pertamanan Pengelolaan RTH Jakarta Selatan Suku Dinas Pertamanan dan Jalan Prapanca Raya No. 9 6195/1.795.22 840.103.000,00 15 Desember 2015 15 Desember 2015
Pemakaman Kota Administrasi Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan Jakarta Selatan 02 Nopember 2015
(Siti Hasni, S.Sos, M.Si)
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
BIDANG/ PEMBERI TUGAS/ KONTRAK *) PROGRES TERAKHIR
NO NAMA PAKET PEKERJAAN SUB BIDANG LOKASI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TANGGAL PRESTASI
PEKERJAAN NAMA ALAMAT/ TELEPON NO./ TANGGAL NILAI KERJA (%)
NIHIL
L. MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 0106/PLY/BLK/VI/2019
Nama BANK : PT. BANK DKI
Cabang Balaikota - Jakarta Pusat
Nilai : Rp. 150.000.000,00
Seratus Lima Puluh Juta Rupiah
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha bersedia yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Dibuat oleh,
VINCENSIUS SILAEN
Direktur
BANKNarcr
Kantor Layanan Balaikota
Jl. Medan Merdeka Selatan No.8-9
Jakarta Pusat 10110, lndonesia
Phone : (62-21) 2312 890,2312 588
Fax :(62-21)3441 504
SURAT KETERANGAN pUKTIN9AI{ BAI{K

No. : 0l 06/PLY IBLKNI/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Regie Irapuspita Sari dalam jabatanselaku Wakil Pemimpin
Bidang Pelayanan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Bank DKI Cabang Balaikota,
dengan ini menerangkan bahwa :
Dalam rangka memeruhi persyaratan kualifikasi proses pengadaan pekmjam Pemhangunan

Ruang Terbuka Hijau (RTE) Kabupaten Lampung Tengah, dengan ini menerangkan
kesediaan memberikan dukungan keuangan kepada :
Nama Perusahaan BOANERGES PUTRA UTAMA, PT

Alamat J1. Cempaka Putih RayaNo.l29Lt.3
Kel. Cempaka Putih Timul Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat
NomorRekening 108"08.tr6104"8
Nama Penanggungjawab 1- Vincensius Silaen - Direktur
2. Nani Winadora - Komisaris
Apabila Perusahaan tersebut diatas ditetapkan sebagai pemenang dan ditetapkan sepanjang
memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku di Bank DK[, maka Bank DKI dapat
mendukung pelaksanaan pekerjaan maksimal Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah).
Surat Ketermrgan Bank ini dibuat sesuai dengan surat nasabah nornor 035ISPDB-BPU/W2019
tanggal 20 Juni 2019 dan berlaku selama 30 hari kalenderterhitung sejak tanggal penerbitan surat
keterangan ini tanpa mengikat dalam bentuk apapun tertadap Bank DKI.
Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan diberikan untuk dipergunakan semestinya.
Dikeluarkan di: Jakarta

20
\
trjiiLPJ${S
:.-'-i i i:.::i
;^:, :.. .-.
Ditujukan KepadaYth:
Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan Pembangunan Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Kabupaten Lampung Tengah
Jl. R.W. Mongonsidi No" 69 Teluk Betung - Bamdm Lampung
www.bankdki.co.id
www. bankdkisyariah.com
Kepada Yth, Form SKN
Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan Pembangunan Ruang
Terbuka Hijau (RTH) Kabupaten Lampung Tengah
Jalan R.W Monginsidi No. 69 Teluk Betung
di -
BANDAR LAMPUNG
Perihal : FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA REKANAN BIDANG PEMBORONGAN
1. DATA REKANAN KONTRAKTOR

1.1. Nama Perusahaan : PT. BOANERGES PUTRA UTAMA
1.2. Domisili Perusahaan : Jalan Cempaka Putih Raya No.129 Lantai 3 RT/RW. 007/007
Kel.Cempaka Putih Tmur Kec.Cempaka Putih, Kota Administrasi,
Jakarta Pusat
1.3. Sub Bidang Pekerjaan : Pekerjaan Lansekap/ Pertamanan (SP015)
1.4. Kualifikasi : Kecil
1.5. Kekayaan Bersih (dari Neraca) : Rp. 500.000.000,00
1.6. Proyek yang sedang ditangani : -
No Nama Proyek Tgl. Mulai Melaksanakan Tgl. Rencana Selesai Nilai Kontrak ( Rp.)
Jumlah (J) = 0 Paket
*) Jumlah Proyek yang sedang ditangani (J) ………………………………………….

= 0 Paket
*) Jumlah Nilai Kontrak yang sedang ditangani (NP) ………………………………………….
= Rp. 0,00
2. TABEL DARI NILAI FAKTOR FL, PAKTOR FP DAN FAKTOR KP

No Kualifikasi Faktor FL Faktor FP Faktor KP
1 Kecil 0,3 7 5
2 Non Kecil 0,6 8 6
3. KD = 3 NPT (Nilai Pengalaman Tertinggi )

KD = 3 x Rp. 1.194.949.688,00 ………………………………………….
= Rp. 3.584.849.064,00
4. KEMAMPUAN NYATA (SKN)

4.1. Modal Kerja (MK) = FL x Kekayaan Bersih (KB) ………………………………………….
= Rp. 150.000.000,00
4.2. Kemampuan Keuangan (KK) = Modal Kerja (MK) x FP ………………………………………….
= Rp. 1.050.000.000,00
4.3. Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP - J ………………………………………….
= 5 Paket
4.4. Sisa Kemampuan Keuangan Proyek (SKK) = KK- NP ………………………………………….
= Rp 1.050.000.000,00
Diisi oleh Panitia Jakarta, 24 Juni 2019

Diterima Tanggal :
SKP : Paket Dibuat oleh,
SKK : Rp. PT. BOANERGES PUTRA UTAMA
PANITIA PELELANGAN PEKERJAAN
……………………………………………. VINCENSIUS SILAEN

Direktur

3 - Dok Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 - Dok Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembangunan Ruang Terbuka Hijau (RTH)

Kabupaten Lampung Tengah

Kab. Lampung Tengah

Tahun Anggaran 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jakarta, 24 Juni 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jakarta, 24 Juni 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jakarta, 24 Juni 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Akta Perubahan Terakhir

2. Saya bukan sebagai pegawai negeri ;

1. Nama Badan Usaha : PT. BOANERGES PUTRA UTAMA

2. Status : X Pusat Cabang

4. Alamat Kantor Cabang : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

C. PENGURUS BADAN USAHA

NO NAMA NO. IDENTITAS JABATAN DALAM PERUSAHAAN

1 VINCENSIUS SILAEN 3175060103730022 Direktur

2 NANI WINADORA. S 1408046609870003 Komisaris

NO NAMA NO. IDENTITAS PROSENTASE ( % )

1 VINCENSIUS SILAEN 3175060103730022 60%

2 NANI WINADORA. S 1408046609870003 40%

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.719.063.5-024.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

A AKTIVA LANCAR E HUTANG JANGKA PENDEK

TOTAL AKTIVA 500.000.000,00 JUMLAH KEWAJIBAN EQUITY 500.000.000,00

3 Generator Set 1 Unit - - - Baik Bandar Lampung Surat Dukungan

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Jakarta, 24 Juni 2019

SURAT KETERANGAN pUKTIN9AI{ BAI{K

Dalam rangka memeruhi persyaratan kualifikasi proses pengadaan pekmjam Pemhangunan

Nama Perusahaan BOANERGES PUTRA UTAMA, PT

Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan diberikan untuk dipergunakan semestinya.

Dikeluarkan di: Jakarta

Perihal : FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA REKANAN BIDANG PEMBORONGAN

1. DATA REKANAN KONTRAKTOR

Jumlah (J) = 0 Paket

*) Jumlah Proyek yang sedang ditangani (J) ………………………………………….

2. TABEL DARI NILAI FAKTOR FL, PAKTOR FP DAN FAKTOR KP

3. KD = 3 NPT (Nilai Pengalaman Tertinggi )

4. KEMAMPUAN NYATA (SKN)

Diisi oleh Panitia Jakarta, 24 Juni 2019

PANITIA PELELANGAN PEKERJAAN

……………………………………………. VINCENSIUS SILAEN

Anda mungkin juga menyukai