PEKERJAAN

PERENCANAAN REHABILITASI
RUANG KHUSUS PEMERINTAH
KOTA KEDIRI

TAHUN ANGGARAN
2021
LOKASI
KOTA KEDIRI

Jl. Halim perdana Kusuma Gang Buntu No. 42C Telp. 081357514811
Kel. Jamsaren Kec. Pesantren – Kota Kediri Email : sinar.rizky@ymail.com
Nomor : 21.12/KDR/SRK/Penwr/X/2021 Kediri, 19 Oktober 2021
Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Pada Dinas Pekerjaan Umun dan Penataan Ruang
Di –
KEDIRI

Perihal : Penawaran Perencanaan Rehabilitasi Ruang Khusus Pemerintah Kota Kediri

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor :

027/36/ULP/PRC/419.101/PAK.PERC/2021 Tanggal 18 Oktober 2021, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Perencanaan Rehabilitasi Ruang Khusus Pemerintah Kota Kediri
sebesar Rp. 19.945.970,- (Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Sembilan
Ratus Tujuh Puluh Rupiah).

Penawaran Biaya ini sidah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen seleksi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 10 (Sepuluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 10 (Sepuluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran
ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (Satu) rangkap
dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung .

Hormat Kami,
CV. SINAR RIZKY KONSULTAN

H. SULIK ANAM, ST. MT

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SULIK ANAM, S T. MT
NIK : 3571022908610001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. SINAR RIZKY KONSULTAN
Atas nama

Dalam rangka pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Ruang Khusus Pemerintah Kota Kediri dengan
ini saya menyatakan bahwa :

a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme.

b. Akan melaporkan kepada PA/ KPA/ APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini.
c. Akan mengukuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberkan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan.
d. Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c. Maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi daftar hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Kediri, 19 Oktober 2021

CV. SINAR RIZKY KONSULTAN

H. SULIK ANAM, ST. MT

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. SULIK ANAM, ST.MT

Jabatan : Direktur CV. SINAR RIZKY KONSULTAN

Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Gang Buntu No. 42C Kota Kediri

Telepon/Fax : 081359514811

Menyatakan dengan sebenarnya :

a. Yang bersangkutan dan majemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
b. Yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam.
c. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana.
d. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan pegawai Kementrian/ Lembaga/ Perangkat
Daerah atau sebagai pegawai Kementrian/ Lembaga/ Perangkat Daerah uang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
e. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Kualifikasi.
f. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari di temukan bahwa data/ dikumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka direktur utama/ pimpinan perusahaan/ pimpinan koperasi,
atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Kediri, 19 Oktober 2021

CV. SINAR RIZKY KONSULTAN

H. SULIK ANAM, ST. MT

Direktur
 FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SULIK ANAM, ST. MT
No. Identitas : 3571022908610001
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. SINAR RIZKY KONSULTAN
Untuk
Dan atas nama
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Gang Buntu No. 42C Kel. Jamsaren
Kec. Pesantren Kota Kediri 64132
Telepon/Fax : +62 81 357514811
Email : sinar.rizky@ymail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdsarkan Akta Pendirian
No. 12 Tanggal 18 Mei 1999 dengan notaris NUNUK ENDANG PURWANINGSIH, SH
dan Akta Perubahan No. 01 Tanggal 03 Mei 2021 dengan notaris RIZALDI ADIWIRA
MAHDI PUTRA, SH. M.Kn ;
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementrian/Lembaga/Perangkat Daerah;
3. Saya tidak sendang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Badan Usaha : CV. SINAR RIZKY KONSULTAN

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Halim Perdana Kusuma Gang Buntu No. 42C Kota Kediri
No. Telepon : +62 81357514811
No. Fax : -
E-Mail : Sinar.rizky@ymail.com
4 Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
5 Bukti usaha : Domisili No. 750/13/419.604/2019 Kelurahan Jamsaran

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor : 12
b. Tanggal : 18 Mei 1999
c. Nama Notaris : NUNUK ENDANG PURWANINGASIH, SH
d. No Pengesahan : 19/BH/1999
 2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 03 Mei 2021
c. Nama Notaris : RIZALDI ADIWIRA MARDI PUTRA. SH, MH
d. Bukti Perubahan : AHU-0016184-AH.16 Tahun 2021

C. PENGURUS BADAN USAHA

1. Direksi/Pengurus Badan Usaha
Nomor Kartu Tanda
Penduduk
Jabatan dalam
No. Nama (KTP)/Paspor/Surat
Badan Usaha
Keterangan Domisili
Tinngal
1. H. SULIK ANAM, ST. MT 3571022908610001 Direktur

D. IZIN USAHA DAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

1. Izin Usaha NIB : No. 9120308981711 Tanggal 11 September 2019
2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : OSS

4. Klasifikasi Usaha : Jasa Konstruksi Bangunan Sipil Lainnya Ytdl

5. No. NIB : 9120308981711

E. IZIN LAINNYA
1. Izin Usaha SBU : No. 4 - 3571 - 04 - 008 - 1 - 13 – 006258
Tanggal 17 September 2019
No. 2 - 3571 - 14 - 008 - 1 - 13 – 006258
Tanggal 17 September 2019
No. 1 - 3571 - 02 - 008 - 1 - 13 – 006258
Tanggal 17 September 2019
No. 1 - 3571 - 01 - 008 - 1 - 13 – 006258
Tanggal 17 September 2019

2. Masa berlaku izin usaha : 16 September 2022

3. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembang Jasa Konstruksi
4. Klasifikasi Usaha : Kecil
5. Sub Klasifikasi : No. 4 - 3571 - 04 - 008 - 1 - 13 – 006258
KL403 Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Bangunan
No. 2 - 3571 - 14 - 008 - 1 - 13 – 006258
RE201 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
: Bangunan Gedung
RE202 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Transportasi
RE203 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Air

: No. 1 - 3571 - 02 - 008 - 1 - 13 - 006258

RE102 Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi
Pondasi serta Struktur Bangunan
RE103 Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan
Teknik Sipil Air
RE104 Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi
RE105 Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan
: Mekanikal dan Elektrikal dalam Bangunan

No. 1 - 3571 - 01 - 008 - 1 - 13 – 006258

 AR102 Jasa Desain Arsitektural
: AR103 Jasa Penilai Perawatan dan Kelayakan
Bangunan Gedung
AR104 Jasa Desain Interior
AR104 Jasa Arsitektur Lainya

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Pesero
No. Nama No. Identitas Alamat Perentase
Jl. Banjaran 1
No. 78B Kel.
100%
1. H. SULIK ANAM, ST. MT 3571022908610001 Banjaran Kec.
Kota Kota
Kediri

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.904.665.5-651.000
b. Bukti laporan pajak tahun terakhir : 70655306499211021541
Tanggal 21 Maret 2021
G. DATA PERSONALIA (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

Pengalam
No. Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Keahlian/Spesialis Tahun Sertifikat/Ijazah
Kerja (Tahun)
1 Najib Fikry, ST 07 Desember 1970 S1 Teknik Arsitektur Ahli Arsitek – Madya 8 12536/ITS-LXVI/SP/S1/94
2 Ibnu Fauzi 23 April 1996 SMK - 3 DN-05 Mk 0132718
3 Aang Nurwendha, ST 27 Mei 1993 S1 Teknik Sipil - 4 3114 0818
4 Putria Aulia N.R 26 Juni 2001 SMK - 3 M-SMK/13-3/0877769
5 Ibnu Sinna 21 Oktober 1992 SMA - 4 DN-05 Ma 0012674
6 Aditya Arinaldi, ST 11 Maret 1981 S1 Teknik Sipil K3 4 153202066
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Tahun Lokasi Bukti Status

No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Kondisi (%)
Pembuatan Sekarang Kepemilikan
1 Komputer 10 Unit Intel I3, Intel i5 Custom 2015-2018 100% Kediri Milik Sendiri
2 Laptop 3 Unit Intel I3, Intel i5 Asus A442UF, 2014/2017 100% Kediri Milik Sendiri
A442ER, Apple
Macbook Pro
MPXV2
3 Printer A3 2 Unit A3, A4 Epson L1300, 2017/2018 100% Kediri Milik Sendiri
Brother T4000DW
4 Printer 1 Unit A4, F4, Scan Epson L360 2017 100% Kediri Milik Sendiri
5 Scanner 1 Unit A4, F4 Canon Lide 220 2016 100% Kediri Milik Sendiri
6 Kamera 1 Unit Mirorrless 24MP Fujifilm XT-10 2017 90% Kediri Milik Sendiri
7 Roll Meter 6 Buah 50m Kenmaster 2018 100% Kediri Milik Sendiri
8 Roll Meter 6 buah 5m Kenmaster 2018 100% Kediri Milik Sendiri
9 Thermometer Aspal 4 buah 400 Derajat Wipro 2018 100% Kediri Milik Sendiri
10 Sketmath 2 buah Digital Wipro 2018 100% Kediri Milik Sendiri
11 Water pass 1 set - Topcon ASG-6 2008 100% Kediri Milik Sendiri
12 Theodolite 1 set - Optek DE-5A 2008 100% Kediri Milik Sendiri
13 Kendaraan Roda 2 1 Unit 150cc Vario 2015 90% Kediri Milik Sendiri
14 Kendaraan Roda 4 2 Unit Minibus Toyota Innova 2019 80% Kediri Milik Sendiri
15 Laser Distance 1 Unit 60m Krisbow 2014 85% Kediri Milik Sendiri
16 Drone 1 Unit 12mp Dji Mavic Pro 2017 90% Kediri Sewa
I. DATA PENGALAMAN PERISAHAAN SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10 (Sepuluh) TAHUN TERAKHIR

PERENCANAAN GEDUNG
Review desain pembangunan RTH KWS sukolilo, kota Surabaya kementrian pekerjaan umum dan
31/01/2018 31/03/2018
1 kota surabaya perumahan rakyat KU 0301-CbSatker/66.8 49.100.000,00

Dinas Pekerjaan Umum dan

2 Perencanaan teknis pembangunan pagar kantor dispenduk capil trenggalek kab trenggalek 602/06/35.03.011/PPK.PRB/SPK.RENC.PGN/2018 27.830.000,00 16/03/2018 15/04/2018
Penataan Ruang Kab. Trenggalek

3 Perencanaan Pembangunan Pagar Gedung Pertemuan Kel. Mrican Kota Kediri Dinas PUPR Kota Kediri 027.3/010/PRC-CK/VI/SPK/3/DAU/2018 13.845.000,00 21/06/2018 20/07/2018

4 Perencanaan teknis pembangunan gedung kecamatan Dongko Kab. Trenggalek Dinas Pekerjaan Umum dan 602/04/406.011/PPK.PRB/SPK.RENC.PGN/2019 34.870.000,00 17/01/2019 02/03/2019

5 Penyusunan DED penataan kawasan kecamatan Dongko Kab. Trenggalek Dinas Pekerjaan Umum dan 602/1027/406.011/PPK-DED GDG/2019 74.700.000,00 15/10/2019 28/12/2019

6 Penyusunan DED gedung dinas perhubungan Kab. Trenggalek Dinas Pekerjaan Umum dan 602/1028/406.011/PPK- DED GDG/2019 92.950.000,00 15/10/2019 28/12/2019

7 Review DED kantor sekretariat DPRD Kab. Trenggalek Dinas Pekerjaan Umum dan 602/1033/406.011/PPK-DED GDG/2019 74.700.000,00 15/10/2019 28/12/2019

8 Perencaan Sanitasi masyarakat kota kediri kota kediri Dinas Pekerjaan Umum dan 600/9.05/PRC.CK/419.101/2019 46.695.000,00 23/08/2019 06/09/2019

7 Perencanaan teknis pembangunan gedung dinas Kesbangpolinmas Kab. Trenggalek Dinas Pekerjaan Umum dan 602/05/406.011/PPK.PRB/SPK.RENC.PGN/2019 44.770.000,00 17-01-2019 02-03-2019

8 Perencanaan teknis pembangunan gedung kejaksaan Kab. Trenggalek Dinas Pekerjaan Umum dan 602/01/406.011/PPK.FRB/SPK.RENC.PGN/2019 59.730.000,00 17-01-2019 02-03-2019

Perencanaan pembangunan gedung serba guna dan arsip Dinas pekerjaan umum Dinas PUPR Kota Kediri
9 Kota Kediri 600/16.05/PRC.CK/419.101/2019 81.609.000,00 11-11-2019 26-12-2019
dan penataan ruang kota Kediri

10 Review desain lanjutan Penataan ruang terbuka hijau kawasan strategis mata air kab pasuruan Kemen PUPR HK 0203-CBSATKER/58.4 Rp 99.500.000 07-02-2019 08-03-2019

11 Perencanaan Rehab berat Gedung TK Bhayangkari Polres kediri Kota kota kediri Dinas PUPR Kota Kediri 600/2,05/PRC.CK/419.101/2020 79.189.000,00 24-02-2020 23-04-2020
20-02-2020
12 Dokumen Pengadaan darurat Covid -19 Perencanaan Rehabilitasi RSUD kota kediri Dinas PUPR Kota Kediri 600/072/BM/419.101/2020 46.550.000,00 01-04-2020 12-05-2020
13-05-2020
13 Perencanaan Rehabilitasi Gedung TK bhayangkari Polres Kediri kota kota kediri Dinas PUPR Kota Kediri 600/10.06/PRC.CK/419.101/2020 16.302.000,00 04-11-2020 10-11-2020
03-11-2020

14 Perencanaan (DED) Pembangunan gedung rawat (layanan jantung terpadu) kota palopo RSUD SAWERIGADING 03.02/PPK/DED.RI/RSUD.SWG/DAK/PLP/IV/2020 118.911.000,00 15-04-2020 15-06-2020

15 Perencanaan teknis pembangunan basecamp lapangan pancasila tahap II kota palopo Dinas Pekerjaan Umum dan 03.02/PPK/DED.RI/RSUD.SWG/DAK/PLP/IV/2020 11.990.000,00 15-04-2020 15-05-2020

14 Perencanaan Penataan Eks Pacific Motor kota kediri Dinas PUPR Kota Kediri 600/12.06/PRC.CK/419.101/2020 16.302.000,00 06-11-2020 12-11-2020
05-11-2020

13 Perencanaan peningkatan kapasitas produksi air bersih lebak tumpang kota kediri Dinas PUPR Kota Kediri 600/19.06/PRC.CK/419.101/2020 49.830.000,00 18-11-2020 13-12-2020
17-11-2020

14 Jasa konsultansi perencanaan teknik renovasi gedung bawaslu Kab. Trenggalek Dinas Pekerjaan Umum dan 640/001/406.011/KONTRAK.RENC.BAWASLU/2020 9.042.000,00 23/06/2020 03/07/2020
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pejabat
Bidang/Sub Kontrak Progres Terakhir
Nama Pembuat Komitmen
No. Bidang Lokasi
Pekerjaan Kontrak (Rencana) Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai
(%) (%)

NIHIL
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidata
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang undangan.

Kediri, 19 Oktober 2021

CV. SINAR RIZKY KONSULTAN

H. SULIK ANAM, ST. MT

Direktur