SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTUNIS
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ANAK RANTAU MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Lr. Tgk. Meunara I No. 1 Gp. Lamteumen Barat
Telepon/Fax :BcehKUALA
081269006786
Email : anakrantaumandiri85@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar, dan

2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri,
dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar Hitam (Black list), serta pada POKJA
Bagian Layanan Pengadaan Provinsi Aceh, menggugurkan dan dibatalkan sebagai calon
pemenang pada Normalisasi Saluran Pembuang Gampong Keude Teunom - Panton -
Gampong Baro Kab. Aceh Jaya (DOKA).

3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu Pokja PBJ

meminta/memerlukan dokumen Asli untuk keperluan kualifikasi.

Demikian surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 08 Juni 2018

Penawar,
CV. ANAK RANTAU MANDIRI

MARTUNIS
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTUNIS
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ANAK RANTAU MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Lr. Tgk. Meunara I No. 1 Gp. Lamteumen Barat
Telepon/Fax :BcehKUALA
081269006786
Email : anakrantaumandiri85@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila akibat kebijakan pemerintah terjadinya pembatalan DPA-SKPA/DIPA,

pemotongan anggaran dana proyek serta terjadinya kegagalan kontrak, untuk pada
Pekerjaan Normalisasi Saluran Pembuang Gampong Keude Teunom - Panton -
Gampong Baro Kab. Aceh Jaya (DOKA). pihak perusahaan kami tidak akan
mengajukan tuntutan apapun terhadap proyek.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/ mengajukan
penawaran adalah tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 08 Juni 2018

Penawar,
CV. ANAK RANTAU MANDIRI

MARTUNIS
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTUNIS
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ANAK RANTAU MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Lr. Tgk. Meunara I No. 1 Gp. Lamteumen Barat
Telepon/Fax :BcehKUALA
081269006786
Email : anakrantaumandiri85@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan serta seluruh personil yang

diusulkan pada Pekerjaan Normalisasi Saluran Pembuang Gampong Keude
Teunom - Panton - Gampong Baro Kab. Aceh Jaya (DOKA) saat ini tidak dalam
permasalahan berkait dengan pengadilan dan dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar, maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada
daftar sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Banda Aceh, 08 Juni 2018

Penawar,
CV. ANAK RANTAU MANDIRI

MARTUNIS
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
(BLACK LIST)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTUNIS
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ANAK RANTAU MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Lr. Tgk. Meunara I No. 1 Gp. Lamteumen Barat
Telepon/Fax :BcehKUALA
081269006786
Email : anakrantaumandiri85@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan seperti tersebut diatas berkinerja baik dan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Penyedia Barang/Jasa (Black List).

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak
benar, maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada
daftar sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Banda Aceh, 08 Juni 2018

Penawar,
CV. ANAK RANTAU MANDIRI

MARTUNIS
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK SPESIFIKASI TEKNIS DAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTUNIS
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ANAK RANTAU MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Lr. Tgk. Meunara I No. 1 Gp. Lamteumen Barat
Telepon/Fax :BcehKUALA
081269006786
Email : anakrantaumandiri85@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dengan ini apabila perusahaan kami memenangkan Paket Pekerjaan tersebut, maka Kami akan
memenuhi semua Persyaratan Teknis sebagai mana yang di tentukan dalam Dokumen Pengadaan
serta menyanggupi menyelesaikan pekerjaan tersbut sampai selesai.

2. Kami memenuhi persyaratan teknis dan kesanggupan menyelesaikan pekerjaan

3. Apabila dikemudian hari kami tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi yang sesuai
dengan aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Banda Aceh, 08 Juni 2018

Penawar,
CV. ANAK RANTAU MANDIRI

MARTUNIS
Direktur