PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS PEKERJAAN UMUM

Alamat : Jl. Wolter Monginsidi Kompleks Perkantoran Bupati Kutai Kartanegara Tenggarong 75511
Email : sekretariat@dpukukar.com Website : http://www.dpukukar.com

SURAT PERNYATAAN

Pada Hari ini Jum’at, tanggal, Lima Bulan April, Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : C. Bernard Robert, M.T.

NIP : 19720920 199903 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan : Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan penghubung
Muara Badak - Marangkayu
Disebut sebagai “ Pembuat Pernyataan “.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kegiatan tersebut diatas

sampai dengan saat ini, belum pernah dilakukan pembayaran ( Baik Uang Muka ataupun
Progress ).

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat, untuk dapat diperguanakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui ; Yang Menyatakan ;

Kepala; Pejabat Pembuat Komitmen ;

H. MUHAMMAD YAMIN, S. T., M. T. C. Bernard Robert M.T.

Pembina Tingkat I NIP. 19720920 199903 1 005
NIP. 19720915 199803 1 009
 PARAF KOORDINASI

No. Nama Jabatan Paraf

Ka.Sub.Bag.
1. Juriansyah, SE., M. Si. Penyusunan Program
dan Keuangan.

Bendahara
2. Ruswady Ozy Buntaran, SE.
Pengeluaran