NAMA KEGIATAN: BERITA ACARA

PENINGKATAN KUALITAS KAWASAN BERITA ACARA CORE DRILL

PERMUKIMAN KUMUH DENGAN LUAS
DI BAWAH 10 (SEPULUH) Ha

NAMA PEKERJAAN : NOMOR : ……. /……./ ….….. /…….

JL. LINGK. GUNUNG BURUNG DS. TANGGAL : 14 NOVEMBER 2022
SADAH

Pada hari ini SENIN Tanggal EMPAT BELAS Bulan NOVEMBER Tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. TIM TEKNIS DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN

PERMUKIMAN KABUPATEN BANGKALAN

1. M. CHAIRUL SALEH, SE : Ketua

2. SYAIFUL BAHRI, S.Th.I : Sekretaris
3. ABD. WANI : Anggota

II. PIHAK KEGIATAN

1. R. ZAINAL ARIFIN, ST, MT.: Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Dinas

Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Bangkalan
Tahun Anggaran 2022

III. KONSULTAN PENGAWAS

Nama : MOH. BASORI. ST

Direktur : CV. DESIGN JAGAD INDONESIA

IV. PENYEDIA JASA

Nama : ABDUL KADIR

Direktur : CV. GRAHA MAS

Dengan ini menyatakan secara bersama – sama telah melaksakan Evaluasi dan pemeriksaan
terhadap objek pekerjaan menyangkut kuantitas dan kualitas hasil pekerjaan. Untuk :

Pekerjaan : JL. LINGK. GUNUNG BUURUNG DS. SADAH

Instansi : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kabupaten

Bangkalan.

Berdasarkan hasil dilapangan menunjukkan bahwa ketebalan rata – rata telah sesusai dengan
kontrak. ( Data Terlampir )

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani di bangkalan untuk dapat diperlukan
seperlunya.
 TIM TEKNIS

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

TAHUN ANGGARAN 2022

1. M. CHAIRUL SALEH, SE : Ketua 1 . ……………………………

2. SYAIFUL BAHRI, S.Th.I : Sekretaris 2 . .........................

3. ABD. WANI : Anggota 3 . …………………………

KONSULTAN PENGAWAS PENYEDIA JASA

CV. DESIGN JAGAD INDONESIA CV. GRAHA MAS

MOH. BASORI, ST ABDUL KADIR

Direktur Direktur

MENGETAHUI OLEH :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

R. ZAINAL ARIFIN, ST, MT.

NIP. 19771028 201 101 1 004
 HASIL CORE DRILL

PEKERJAAN : JL. LINGK. GUNUNG BURUNG DS. SADAH

LOKASI : DSN GUNUNG BURUNG DS. SADAH

PANJANG : ….. M

LATASIR

KETEBALAN (CM)
NO LOKASI POSISI UKURAN 1 UKURAN 2 UKURAN 3 RATA – STATUS
RATA
LOKASI 1
1
STA 0 + 000 TENGAH 3,00 3,00 3,00 3,00 OK
2
STA 0 + 100 TENGAH 2,50 3,50 2,70 2,90 OK
3
STA 0 + 200 TENGAH 4,00 4,00 4,00 4,00 OK
4
STA 0 + 300 TENGAH 4,00 4,00 4,50 4,17 OK
5
STA 0 + 342 TENGAH 3,00 3,00 3,00 3,00 OK
6
TIM TEKNIS DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

M. CHAIRUL SALEH, SE : 1.……………………………

SYAIFUL BAHRI, S.Th.I : 2 . .......................................

ABD. WANI : 3 . …………………………

KONSULTAN PENGAWAS PENYEDIA JASA

CV. DESIGN JAGAD INDONESIA CV. KARYA PRATAMA

MOH. BASORI, ST MOH. NADIR HARTONO

Direktur Direktur

MENGETAHUI OLEH :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

R. ZAINAL ARIFIN, ST, MT.

NIP. 19771028 201 101 1 004