BERITA–ACARA

Nomor : 050/4880/2014

Tentang :
PEMERIKSAAN PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN
PEKERJAAN PENYUSUNAN KAJIAN LINGKUNGAN HIDUP STRATEGIS (KLHS) KECAMATAN
BENDOSARI KEGIATAN PENYUSUNAN RENCANA DETAIL TATA RUANG KAWASAN (K-53)
DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN SUKOHARJO
TAHUN ANGGARAN 2014

Pada hari ini Selasa tanggal dua bulan September tahun dua ribu empat belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. TETRANTARI ENDAH, ST. : Ketua

2. TAUFIK ADITAMA, ST. : Sekretaris
3. HARTONO : Anggota
4. Drs. WANDOWO : Anggota
5. NARDI, SE. : Anggota

1. Pekerjaan : Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)

Kecamatan Bendosari
2. Nama Kegiatan : Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (K-53)
3. Lokasi : Kecamatan Bendosari Kabupaten Sukoharjo
4. Kode Rekening : 1.05.1.03.01.15.05.5.2.2.19.02
5. Surat Perintah Kerja untuk : No. 600 / 3313 / 2014 Tanggal 4 Juli 2014
Melaksanakan Pekerjaan Jasa
Konsultansi
6. SPMK : No. 600/ 3319 /2014 Tanggal 7 Juli 2014
7. Harga Borongan : Rp. 48.074.000,- ( Empat Puluh Delapan Juta Tujuh Puluh
Empat Ribu Rupiah )
8. Yang dilaksanakan oleh : CV. PROSPEK INVESTA MATRA
9. Alamat : Perum Menjangan Indah Blok B I, Sambon, Banyudono,
Boyolali

Kesemuanya selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Bidang Tata Ruang Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2014, yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sukoharjo selaku Pengguna Anggaran Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Sukoharjo Nomor : 900/60/I/2014 tanggal 2 September 2014 telah
mengadakan pemeriksaan pada :

Berpendapat sebagai berikut :

- Bahwa berdasarkan penilaian/pemeriksaan atas hasil kerja dari pekerjaan/kegiatan tersebut, telah
mencapai Laporan Akhir (daftar hasil pekerjaan terlampir)
Berdasarkan hasil kerja sebagaimana tersebut diatas dan sesuai dengan tata cara pembayaran
Surat Perintah Kerja, maka kepada Penyedia Barang/Jasa berhak menerima pembayaran sebesar:
100% x Nilai SPK atau 100% x Rp. 48.074.000,- = Rp. 48.074.000,- ( Empat Puluh Delapan Juta
Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah )
- Pada angsuran ini berhak menerima pembayaran sebesar :
= 100 % x Nilai SPK
= 100 % x Rp. 48.074.000,-
= Rp. 48.074.000,- ( Empat Puluh Delapan Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah )

Demikian Berita Acara………

Demikian Berita Acara Penilaian/Pemeriksaan Pekerjaan untuk pembayaran ini dibuat dengan
sebenarnya mengingat sumpah jabatan masing-masing dan dibuat rangkap 8 (delapan) untuk
digunakan sebagaimanamestinya.
 PANITIA PENERIMA HASIL KEGIATAN
DINAS PEKERJAAN UMUM
Penyedia Barang/Jasa : KABUPATEN SUKOHARJO
CV. PROSPEK INVESTA MATRA TAHUN ANGGARAN 2013

1.………….. (TETRANTARI ENDAH, ST.)

2……………(TAUFIK ADITAMA, ST.)

3……………(HARTONO)

Ir. INDRAWATI, MT 4…………....(Drs. WANDOWO)

Direktur Utama
5……………(NARDI, SE.)

Menyetujui Mengetahui :
KEPALA BIDANG TATA RUANG KEPALA BAGIAN PEMBANGUNAN
Selaku SETDA KAB.SUKOHARJO
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

IBNU TJAHYANA,ST,MT. PURWADI, SH.

Penata Tingkat I Pembina Tingkat I
NIP. 19710511 199903 1 006 NIP. 19580926 198703 1 002

Mengetahui :

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM

KABUPATEN SUKOHARJO
Selaku
PENGGUNA ANGGARAN

Ir. A.A.B. HARYANTO,M.Eng.Sc.,MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19591210 199103 1 005
 Lampiran : BA Penilaian/Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan
Nomor
Tanggal : 2 September 2014
:
Kegiatan : Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (K-53)
Pekerjaan : Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) Kecamatan
Bendosari
Lokasi : Kecamatan Bendosari
Sumber dana : APBD Kabupaten Sukoharjo
Tahun anggaran : 2014

RENCANA/ REALISASI
NO URAIAN PEKERJAAN KET.
KONTRAK
1 2 3 4 5

1 Dokumen Laporan Pendahuluan 5 buku 5 buku sesuai spesifikasi

2 Dokumen KLHS 10 buku 10 buku sesuai spesifikasi

RIKSA KEGIATAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Setuju : DINAS PEKERJAAN UMUM KAB. SUKOHARJO
CV. PROSPEK INVESTA MATRA TAHUN ANGGARAN 2013

1.………….. (TETRANTARI ENDAH, ST.)

2……………(TAUFIK ADITAMA, ST.)

3……………(HARTONO)

Ir. INDRAWATI, MT 4…………....(Drs. WANDOWO)

Direktur Utama
5……………(NARDI, SE.)

MENYETUJUI : MENGETAHUI :
KEPALA BIDANG TATA RUANG KEPALA BAGIAN PEMBANGUNAN
Selaku SETDA KABUPATEN SUKOHARJO
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

IBNU TJAHYANA,ST,MT. PURWADI, SH.

Penata Tingkat I Pembina Tingkat I
NIP. 19710511 199903 1 006 NIP. 19580926 198703 1 002

Mengetahui :

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM

KABUPATEN SUKOHARJO
Selaku
PENGGUNA ANGGARAN

Ir. A.A.B. HARYANTO,M.Eng.Sc.,MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19591210 199103 1 005
 BERITA ACARA PEMBAYARAN TERMIJN
Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Pihak Pertama : IBNU TJAHYANA,ST,MT. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang
ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sukoharjo
selaku Pengguna Anggaran No 900/736/2014 tanggal 22 Februari 2014 tentang Penetapan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Tahun anggaran 2014 selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Pihak Kedua : IR. INDRAWATI, MT.selaku Direktur Utama CV. PROSPEK INVESTA MATRA
berdasarkan Akta Notaris No. 04, tanggal 28 Desember 2010 yang dikeluarkan oleh Notaris Nur
Wakhidah Alfiani, SH., M.Kn. NPWP 31.286.757.5-527.000, selaku pelaksana pekerjaan
Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) Kecamatan Bendosari dana APBD
Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2014 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan tanggal dua bulan September tahun dua ribu
empat belas nomor ….. oleh Panitia Penerima Hasil Kegiatan untuk :
1. Pekerjaan : Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)
Kecamatan Bendosari
2. Nama Kegiatan : Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (K-53)
3. Lokasi : Kecamatan Bendosari Kabupaten Sukoharjo
4. Kode Rekening : 1.05.1.03.01.15.05.5.2.2.19.02
5. Surat Perintah Kerja untuk : No. 600 / 3313 / 2014 Tanggal 4 Juli 2014
Melaksanakan Pekerjaan Jasa
Konsultansi
6. SPMK : No. 600/ 3319 /2014 Tanggal 7 Juli 2014
7. Harga Borongan : Rp. 48.074.000,- ( Empat Puluh Delapan Juta Tujuh Puluh
Empat Ribu Rupiah )
8. Yang dilaksanakan oleh : CV. PROSPEK INVESTA MATRA
9. Alamat : Perum Menjangan Indah Blok B I, Sambon, Banyudono,
Boyolali

Bahwa pekerjaan telah mencapai laporan akhir sesuai dengan tata cara pembayaran Surat Perintah
Kerja, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar 100% x Nilai SPK atau 100% x
Rp. 48.074.000,- = Rp. 48.074.000,- ( Empat Puluh Delapan Juta Tujuh Puluh Empat Ribu
Rupiah ), termasuk PPN 10% dan dimasukkan ke Rekening CV. PROSPEK INVESTA MATRA PT
Bank Jateng Cabang Pembantu Syariah Universitas Muhammadiyah Surakarta dengan nomor
rekening : 601.1.00004.1 atas nama CV. PROSPEK INVESTA MATRA yang beralamat di Perum
Menjangan Indah Blok B I, Sambon, Banyudono, Boyolali.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA : PIHAK KESATU :

KEPALA BIDANG TATA RUANG
CV. PROSPEK INVESTA MATRA DPU KABUPATEN SUKOHARJO
Selaku,
Pejabat Pembuat komitmen

Ir. INDRAWATI, MT IBNU TJAHYANA,ST,MT.

Direktur Utama Penata Tingkat I
NIP. 19710511 199903 1 006

Mengetahui :
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN SUKOHARJO
Selaku,
Pengguna Anggaran

Ir. ACHMAD HUFRONI, MT.

Pembina Tingkat I
NIP. 19581120 199103 1 004
 BERITA ACARA
Nomor : 050/4925/2014

TENTANG

PENYERAHAN PEKERJAAN
Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) Kecamatan Bendosari
Kegiatan Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (K-53)
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sukoharjo
Tahun Anggaran 2014

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Bulan September Tahun Dua ribu empat belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. IBNU TJAHYANA,ST,MT.. : Kepala Bidang Tata Ruang selaku Pejabat

Pembuat Komitmen pada Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2014,
bertindak untuk dan atas nama Pengguna Anggaran
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sukoharjo yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. IR. INDRAWATI, MT. : Direktur Utama CV. PROSPEK INVESTA MATRA

dengan alamat Jl. Perum Menjangan Indah Blok B I,
Sambon, Banyudono, Boyolali. berdasarkan Akta
Notaris No. 04, tanggal 28 Desember 2010 yang
dikeluarkan oleh Notaris Nur Wakhidah Alfiani, SH.,
M.Kn. bertindak untuk dan atas nama CV. PROSPEK
INVESTA MATRA selaku penyedia barang/jasa
Pekerjaan Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup
Strategis (KLHS) Kecamatan Bendosari Kegiatan
Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kawasan
(K-53) pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran 2014, berdasarkan :

a. SPMK Nomor : 600/ 3319 /2014

Tanggal : 7 Juli 2014
b. SPK Nomor : 600 / 3313 / 2014
Tanggal : 4 Juli 2014
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan dari Panitia/Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan Bidang Tata Ruang Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sukoharjo mengingat Pekerjaan
Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) Kecamatan Bendosari Kegiatan
Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (K-53) pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran 2014 telah selesai seluruhnya , maka dilakukan serah terima sebagai
berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan tersebut kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU
menerima penyerahan tersebut dari PIHAK KEDUA pekerjaan Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup
Strategis (KLHS) Kecamatan Bendosari Kegiatan Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang
Kawasan (K-53) pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2014 dalam
keadaan baik sesuai dengan ketentuan Kerangka Acuan Kerja.

Pasal 2

Dengan telah diserah terimakannya pekerjaan dimaksud, maka pekerjaan sebagaimana tersebut
pasal 1 untuk selanjutnya terhitung dari tanggal penyerahan ini menjadi tanggung jawab PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani
oleh kedua belah pihak di Sukoharjo pada hari, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 8
(delapan), dengan dibubuhi materai Rp. 6.000; (untuk rangkap I dan II), yang masing-masing
rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Yang Menerima Penyerahan) (Yang Menyerahkan)
Kepala Bidang Tata Ruang CV. PROSPEK INVESTA MATRA
DPU Kabupaten Sukoharjo
Selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

IBNU TJAHYANA,ST,MT.. IR. INDRAWATI, MT.

Pembina Direktur Utama
NIP. 19620105 199502 1 001

Mengetahui :
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN SUKOHARJO
Selaku,
PENGGUNA ANGGARAN

Ir. ACHMAD HUFRONI, MT.

Pembina Tingkat I
NIP. 19581120 199103 1 004
 Sukoharjo, 2014

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Perihal : Permohonan pembayaran Selaku Pengguna Anggaran
Cq. Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Tata
Ruang
Di
SUKOHARJO

Dengan hormat,Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Penyusunan Kajian

Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) Kecamatan Bendosari Kegiatan Penyusunan Rencana Detail
Tata Ruang Kawasan (K-53) yang pelaksanaannya diserahkan kepada perusahaan kami ( CV.
PROSPEK INVESTA MATRA dengan Surat Perintah Kerja nomor 600/ 3319 /2014 tanggal 7 Juli
2014 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) nomor 600 / 3313 / 2014 tanggal 4 Juli 2014
bahwa pekerjaan telah mencapai Laporan Akhir maka Kami mohon pembayaran sebesar
Rp. 48.074.000,- ( Empat Puluh Delapan Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah ),
Adapun pembayaran dimaksud, mohon ditransfer ke Bank Jateng Cabang Pembantu
Syariah Universitas Muhammadiyah Surakarta dengan nomor rekening : 601.1.00004.1 atas nama
CV. PROSPEK INVESTA MATRA yang beralamat di Perum Menjangan Indah Blok B I, Sambon,
Banyudono, Boyolali.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya Kami mengucapkan

terima kasih.

Sukoharjo, 2014

Hormat Kami
CV. PROSPEK INVESTA MATRA

IR. INDRAWATI, MT.

Direktur Utama

Tembusan :
1. Kepala DPPKAD
2. Kabag Pemb. Setda Kabupaten Sukoharjo
3. Bendahara Pengeluaran
4. Arsip
 Sukoharjo, 2014

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Kegiatan Penyusunan Rencana Detail Tata
Ruang Kawasan (K-53)
Tahun Anggaran 2014
Di
SUKOHARJO

Menunjuk Surat Perintah Kerja Konstruksi nomor 600/ 3319 /2014 Tanggal 7 Juli 2014 dan
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) nomor 600 / 3313 / 2014 Tanggal 4 Juli 2014 bahwa
pelaksanaan Pekerjaan Penyusunan Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) Kecamatan
Bendosari Kegiatan Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (K-53) dengan kode
rekening 1.05.1.03.01.15.05.5.2.2.19.02 telah mencapai Laporan Akhir maka Kami mohon
dilaksanakan pemeriksaan.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya Kami mengucapkan terima
kasih.

Sukoharjo, 2014

Hormat Kami
CV. PROSPEK INVESTA MATRA

IR. INDRAWATI, MT.

Direktur Utama