SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG / JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. GUNAWAN, MT. IAI

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. ALCO ART STUDIO CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. Sidosermo PDK VA / Kav. 45, Surabaya
Telepon / Fax : 031- 8470138 / 031- 8414549
Email : alco@indo.net.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bangkalan Tahun
Anggaran 2008, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan / kegiatan Revitalisasi SD / MI di Kabupaten Bangkalan Tahun Anggaran 2008 sampai
selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Surabaya, 17 Pebruari 2008

PT. ALCO ART STUDIO CONSULTANT

Ir. GUNAWAN, MT, IAI

Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan jasa konsultansi Perencanaan
Rehabilitasi SD / MI Kabupaten Bangkalan Tahun Anggaran 2008 para proyek / satuan kerja Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bangkalan, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan KKN.

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bangkalan, 17 Pebruari 2008

1. Pengguna Barang / Jasa :

a. Drs. AFANDY, MM ..................................................
Penanggung Jawab Kegiatan

2. Panitia Pengadaan :
a. H. BAMBANG BUDI MUSTIKA, MPd .....................................................
Ketua

b. WIWIK HIDAYATI, SH, MH .....................................................

Sekretaris

c. Drs. WASISNO MULYANTO, MM .....................................................

Anggota

d. Drs. MOH. TATIEK SUKIYONO, MM .....................................................

Anggota

e. MUH. MANSUR, SH .....................................................

Anggota

f. MD. NOERACHMAN .....................................................

Anggota

g. PRISTIONO, SH .....................................................
Anggota

3. Penyedia Barang / Jasa :

Ir. GUNAWAN, MT, IAI .....................................................
Direktur Utama
 ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PROYEK/JENIS KEGIATAN REVITALISASI SD / MI KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. GUNAWAN, MT, IAI.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. ALCO ART STUDIO CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. Sidosermo PDK VA / Kav. 45, Surabaya
Telepon / Fax : 031- 8470138 / 031- 8414549
Email : alco@indo.net.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas mendatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
Perusahaan Nomor : 65, tanggal 17 Nopember tahun 1984 oleh Notaris DJOKO SOEPADMO, SH
dengan Akte Perubahan Nomor : 43, tanggal 16 Januari tahun 1987 oleh DJOKO SOEPADMO,
SH, dan Akte Perubahan terakhir Nomor : 22 tanggal 17 Januari 2005 oleh Notaris Drs. A. A. ANDI
PRAJITNO, SH. MKn.

2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya.

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : PT. ALCO ART STUDIO CONSULTANT

Koperasi/Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma/ : ( X ) Pusat ( ) Cabang

Koperasi/Perorangan)

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. Sidosermo PDK VA / Kav. 45 Surabaya

Koperasi/Perorangan)
Nomor Telepon : (031) 847 0138
Nomor Fax : (031) 841 4549
E-mail : alco@indo.net.id

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi dalam hal yang menawar cabang

Nomor Telepon : perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)
Nomor Fax :
E-mail :

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 188.4/099/436.5.2/2006 tanggal 15 Maret 2006

Masa berlaku Ijin Usaha : 14 Maret 2007
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Surabaya

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT
a. Nomor Akta : 65
b. Tanggal : 17 Nopember 1984
c. Nama Notaris : DJOKO SOEPADMO, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 22
b. Tanggal : 17 Januari 2005
c. Nama Notaris : Drs. A. A. ANDI PRAJITNO, SH, MKn
D. Pengurus
1. Komisaris (Untuk PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Ir. Suhardi Djaharu’ddin, MKn 12.5616.170447.0004 Komisaris Utama

2. R. R. Febby Anggraheny Indarwati 12.5619.580264.0003 Komisaris

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Ir. Gunawan, MT 12.5604.070859.0015 Direktur Utama

2. Ir. Moh. Sjamsul Arifin 12.5617.040757.0002 Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Pemegang Saham
Jumlah
No. Nama No. KTP Alamat
(Rp. 000)

1. Ir. Gunawan, MT 12.5604.070859.0015 Jl. Sidoserto VA / 47.500

Kav. 45 Surabaya

2. Ir. Moh. Sjamsul Arifin 12.5617.040757.0002 Jl. Gembili I / 52 Jagir 47.500

Wonokromo Sby

3. Ir. Suhardi Djaharu’ddin, MKn 12.5616.170447.0004 Jl. Dukuh Kupang 47.500

Timur 15/66 Sby

4. R.R. Febby Anggraheny I 12.5619.580264.0003 Jl. Dharmawangsa 5 7.500

Surabaya

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.442.830.2-609.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir No. / Tgl.

3. Laporan Bulanan PPh/PPN 3 : Terlampir

bulan terakhir No. / Tgl.
A. Data Personalia
3. Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan
Pengl
Pendidika Jabatan Dalam Profesi/
No Nama Tgl lahir Kerja Sertifikat/ Ijazah
n Proyek keahlian
(thn)
1 2 3 4 5 6 7 8

Terlampir

B. Data Pengalaman Perusahaan 7 (Tujuh) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/ Kontrak *) Tanggal Selesai
Nama Bidang/Sub Pengguna Jasa Menurut
No Paket Bidang/Sub Lokasi Alamat/ No./ BA.
Pekerjaan Pekerjaan Nama Telp. Tangga Nilai Kontrak Serah
l Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Terlampir

C. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Kontrak *) Progres Terakhir
Sub. Pengguna Jasa
Bidang
No Bidang Lokasi No./
Pekerjaan Alamat/ Tangga Prestasi
Pekerjaan Nama Tangga Nilai
Telp. l Kerja(%)
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
kemudian hari, ditemukan bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 17 Pebruari 2008

PT. ALCO ART STUDIO CONSULTANT

Ir. GUNAWAN, MT, IAI.

Direktur Utama