DOKUMEN

KUALIFIKASI

Pekerjaan :

PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUANG LABOR KOMPUTER

SMA N 1 X KOTO TANAH DATAR

Lokasi :
SMA N 1 X KOTO TANAH DATAR

Tahun :
2021

CV. INDO MEGA KONSULTAN

Planners – Supervision – Management
Jln Ujung Tanah No. 70 Telp. 0751-73463 Padang
 CV. INDO MEGA KONSULTAN
Planners – Supervision - Management
Jln Ujung Tanah No. 70 Telp. 0751-73463 Padang

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Jashardi, IAI

No. Identitas (KTP) : 1371070409710002
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. Indo Mega Konsultan
Dan atas nama

dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Ruang

Labor Komputer SMA N 1 X Koto Tanah Datar pada SMA N 1 X Koto Tanah
Datar Tahun 2021 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana

Padang, 28 Juli 2021

Hormat kami
CV. INDO MEGA KONSULTAN

Ir. JASHARDI, IAI

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG 2 LANTAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Jashardi, IAI

No. Identitas (KTP) : 1371070409710002
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. Indo Mega Konsultan
Dan atas nama
Alamat : Jl. Ujung Tanah No. 70 Lubuk Begalung Padang
Telepon/Fax : (0751) 73463
Email : indomega_kons@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Surat
Akte Notaris NASRUL No. 14 tanggal 8 Oktober 2007

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4. Saya sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini.

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam

7. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama : CV. INDO MEGA KONSULTAN

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Ujung Tanah No. 70 Lubuk Begalung Padang
No. Telepon : (0751) 73463
No Fax : -
E-mail : Indomega_kons@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No Fax : -
E-mail : -

B. Izin Usaha

A. 1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.005398.1371.1.00123 Tanggal 6 Juni 2017

2. Masa berlaku ijin usaha : Sampai dengan 9 Mei 2020
3. Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Padang
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan

B. 1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.005398.1371.3.00123 Tanggal 6 Juni 2017

2. Masa berlaku ijin usaha : Sampai dengan 9 Mei 2020
3. Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Padang
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Pengawasan

C. Sertifikat Badan Usaha

Nomor : 0540602 Tanggal 10 November 2017

No. Registrasi SBU : 1-1371-01-086-1-03-005398
Masa berlaku SBU : 3 (tiga) tahun
Instansi Pemberi ijin SBU : LPJK Provinsi Sumatera Barat

Nomor : 0540603 Tanggal 10 November 2017

No. Registrasi SBU : 1-1371-03-086-1-03-005398
Masa berlaku SBU : 3 (tiga) tahun
Instansi Pemberi ijin SBU : LPJK Provinsi Sumatera Barat

Nomor : 0540604 Tanggal 10 November 2017

No. Registrasi SBU : 1-1371- 02-086-1-03-005398
Masa berlaku SBU : 3 (tiga) tahun
Instansi Pemberi ijin SBU : LPJK Provinsi Sumatera Barat

Nomor : 0540605 Tanggal 10 November 2017

No. Registrasi SBU : 1-1371- 14-086-1-03-005398
Masa berlaku SBU : 3 (tiga) tahun
Instansi Pemberi ijin SBU : LPJK Provinsi Sumatera Barat
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Akta Pendirian CV. Indo Mega Konsultan

a. Nomor Akta : 14
b. Tanggal : 8 Oktober 2007
c. Nama Notaris : Nasrul, SH

E. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Ir. Jashardi, IAI 1371110409710005 Direktur

2. Zupian Nursyam, ST 1371102901680002 Manager Teknik

3. Ir. Hudzalmi 1371060710690001 Manager ADM/Keuangan

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (PT/CV)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 Ir. Jashardi, IAI 1371070409710002 Jl. Pasir Parupuk No.177A 36 %

2 Zupian Nursyam, ST
4 Ir. Hudzalmi
RT/RW 001/008 Parupuk
Tabing. Koto Tangah
1371102901680002 Jl. Pdg III/397 RT/RW 32 %
002/005Surau Gadang.
Nanggalo
1371060710690001 Jl Koto Baru 32 %
RT/RW 004/007 Koto Baru
Nan XX Lubeg - Padang

2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.717.384.8-201.000

2. Bukti pelunasan Pajak tahun terakhir Nomor / : Terlampir

tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan terakhir : Terlampir

Nomor / tanggal
G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

PemberianTugas/ Tanggal Seleksi

Nama Bidang/ Penggunaan Jasa Kontrak Menurut
No Paket Sub Lokasi
Pekerjaan Bidang Nama Alamat/ No./ Nilai Kontrak BA. Serah
Pekerjaan Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Terlampir

H. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

Pengalaman
Tgl/Bln/Thn Tingkat Keahlian/ Kerja Kemampuan Tahun
No Nama ( Tahun )
Lahir Pendidikan Spesialisas Manejerial Sertifikat/
i Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
Terlampir
2.
3.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam 10 (sepuluh) Tahun Terakhir

PemberianTugas/ Tanggal Seleksi

Nama Bidang/ Penggunaan Jasa Kontrak Menurut
No Paket Sub Lokasi
Pekerjaan Bidang Nama Alamat/ No./ Nilai Kontrak BA. Serah
Pekerjaan Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Terlampir
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

PemberianTugas/ Tanggal Seleksi

Nama Bidang/ Penggunaan Jasa Kontrak Menurut
No Paket Sub Lokasi
Pekerjaan Bidang Nama Alamat/ No./ Nilai Kontrak BA. Serah
Pekerjaan Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - -
N i-h i l - - - -

K. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir Terlampir

Demikianlah Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tangung
jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif, sangsi pencantuman
dalam Daftar Hitam gugatan secara perdata dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Padang, 28 Juli 2021

CV. INDO MEGA KONSULTAN

Ir. JASHARDI, IAI

Direktur
 CV. INDO MEGA KONSULTAN
Planners – Supervision - Management
Jln Ujung Tanah No. 70 Telp. 0751-73463 Padang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Jashardi, IAI

No. Identitas (KTP) : 1371070409710002
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. Indo Mega Konsultan
Dan atas nama
Alamat : Jln. Ujung Tanah No. 70 Lb. Beganlung Padang
Telp./Fax : (0751) 73463
E-mail : indomega_kons@yahoo.com

Dengan Ini Menyatakan :

1. Bukan Pengawai Negeri Sipil.
2. Bersedia dan sanggup untuk Perencanaan Pembangunan Ruang Labor
Komputer SMA N 1 X Koto Tanah Datar
3. Tidak Masuk dalam daftar Hitam pada suatu instansi Pemerintah atau Swasta
4. Tidak dalam Pengawasan Pengadilan, tidak pailit atau tidak sedang mengalami
Sanksi Pidana
6. Data dan informasi dalam dokumen yang disampaikan selama proses pengadaan
adalah benar.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 28 Juli 2021

CV. INDO MEGA KONSULTAN

Ir. JASHARDI, IAI

Direktur