ALAMAT : PERUM SRONDOL ASRI BLOK O/3 SEMARANG

(BLKG ASRAMA BR SRONDOL)

Telp. : 024-7475383
Email : agrasinar@yahoo.co.id
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAM SUBAGYO, ST, MM

No. Identitas : 3374110806510001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. AGRASINAR PURIPRATAMA
dan atas nama

dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi Supervisi Pembangunan Underpass

Pada Km.296+425 Antara Prupuk - Linggapura Lintas Cirebon – Kroya pada Pokja Pemilihan
Pengadaan Barang/ Jasa Paket Pekerjaan Satuan Kerja Balai Teknik Perkeretaapian Kelas 1
Wilayah Jawa Bagian Tengah Pada Biro Layanan Pengadaan dan Pengelolaan Barang Milik
Negara SekretariatJenderal Kementerian Perhubungan Alamat Perum Kampung Ambarukmo
New.7 RT.17 RW.005 Karangbendo Banguntapan Bantul Yogyakarta 55198. dengan ini
menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Semarang, 7 Januari 2021

PT. AGRASINAR PURIPRATAMA

IMAM SUBAGYO, ST, MM.

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMAM SUBAGYO, ST, MM

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Agrasinar Puripratama
Alamat : Perum. Srondol Asri Blok O No. 3 Srondol
Kulon Semarang – 50263
No. Telepon / Fax : 024-7475383 / 024-7471427
E-mail : agrasinar@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan /

koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan Akte pendirian dari Notaris Hartojo
Reksowiguno, SH. No. 8 Tanggal 15 Januari 1993, dan Akta Perubahan dari
Notaris Djedjem Widjaja, SH. No. 39 Tanggal 9 April 1994 dan Akta
Perubahan dari Slamet Utomo, SH, MKn No. 67 Tanggal 27 Juli 2020 dan
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama PT : PT. AGRASINAR PURIPRATAMA
2. Status :  Pusat Cabang
3. Alamat Kantor : Perum Srondol Asri Blok O No. 3 Srondool Kulon
Pusat Semarang – 50263
No. Telepon : 024-7475383
No. Fax : 024-747-1427
E-Mail : agrasinar@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor : ..................................................................

Cabang : ..................................................................
No. Telepon : ..................................................................
No. Fax : ..................................................................
E-Mail

B. Izin Usaha / Tanda Daftar Perusahaan

1. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor : 9120104972104:

Konstruksi b. Tanggal : 14 Agustus 2020
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : OSS

C. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 2 - 3374 - 14 - 008 - 1 - 11 -

: 011257
2. Masa Berlaku : b. Tanggal : 19 Oktober 2020
3. Instansi Penerbit : 18 Oktober 2023
4. Kualifikasi : LPJK Daerah Jawa Tengah
5. Klasifikasi : Perusahaan Kecil
6. Subklasifikasi : Pengawasan Rekayasa
RE202 - Jasa Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Teknik Sipil Transportasi

D. Sertifikat lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat : a. Nomor :
b. Tanggal :
2. Masa Berlaku :
3. Instansi Penerbit :
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian
Perusahaan : 8
a. No. Akte : 15 Januari 1993
b. Tanggal : Hartojo Reksowiguno, SH
c. Nama Notaris : 02-10886.HT.01.01.TH.94
d. Nomor Pengesahan
Menteri Kehakiman
RI
2. Perubahan Terkahir
Pendirian / Anggaran
dasar : 67
a. No. Akte : 27 Juli 2020
b. Tanggal : Slamet Utomo, SH, MKn
c. Nama Notaris : AHU.0052100.AH.01.02.TAHUN 2020
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum
dan HAM

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan terbatas (PT)

No Jabatan dalam
Nama No. KTP
. Badan Usaha

1. Gemilang Suryandari 33.7411.691299.0006 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Jabatan dalam
Nama No. KTP
. Badan Usaha

1. Imam Subagyo, ST. MM 3374110806510001 Direktur

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)
No Nama No. Identitas Alamat Persentase

Imam Subagyo, 33.7411.08065 Perum Srondol Asri

1. F/7 Semarang 57.5
ST. MM. 1.0001
Gemilang 33.7411.69129 Perum Srondol Asri
2. 22.5
Suryandari 9.0006 F/7 Semarang
33.7411.66118 Perum Srondol Asri
3.. Novera Sagita, ST 20.0
9.0001 F/7 Semarang

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib : 01.582.529-2-526-000

Pajak
b. Bukti Laporan Pajak : 22292406401201015100,
Tahun Terakhir Tanggal 15 April 2020
 H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak Tgl Selesai Menurut
Ringkasan Pembuat Komitmen
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi Ba Serah
Alamat dan Nomor dan
Pekejaan Nama Nilai (Rp) Kontrak Terima
Telepon tanggal
(PHO)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11
TAHUN 2016

Dinas
Perhubungan Jl. Raya
050/18/PENGW 12 12
Konsultan Pengawas Pengawasan Kab. Komunikasi dan Kandeman
1 S.AJP/2016 47.900.000 September Septembe
Pembuatan Akses Jalan Jalan Batang Informatika KM. 05
Paimin Nugroho, 16 Mei 20116 2016 r 2016
Batang
A.Md

Jl. Kusuma
Kota DPU kota Bangsa no. 050/11.10/DPU 21
Supervisi Peningkatan Pengawasan Pekalongan 21 Oktober
2 Pekalonga 45 /PPK/V/2016 39.182.000 Oktober
Jalan Samudra (DAK) Jalan Bambang 2016
n Sugiarto, ST, MM Pekalongan / 25 Mei 2016 2016
0285 423222

Jl. Kusuma
Kota DPU kota Bangsa no. 050/11.11/DPU 30
Supervisi Peningkatan Pengawasan Pekalongan 30 Oktober
3 Pekalonga 45 /PPK/V/2016 39.182.000 Oktober
Jalan Samudra (Banprov) Jalan Bambang 2016
n Sugiarto, ST, MM Pekalongan / 25 Mei 2016 2016
0285 423222
 Jasa Konsultansi Pengawasan Jl. Ahmad 02/ppk.Pengw
Kota Dinas Bina Marga 31 Des
4 Pengawasan Peningkatan Jalan dan Yani No. 14 pkt I/VI/2016 270.024.000 31 Des 2016
Salatiga dan PSDA 2016
Jalan Paket I (DAK) Jembatan Salatiga 16 Juni 2016

Jl. Kusuma
Kota DPU kota Bangsa no. 050/15.39/DPU
Supervisi Peningkatan Pengawasan Pekalongan 14 Des
5 Pekalonga 45 /PPK/VII/2016 48.873.000 14 Des 2016
Jembatan Loji Lama Jembatan Bambang 2016
n Sugiarto, ST, MM Pekalongan / 28 Juli 2016
0285 423222

Supervisi (Pemeliharaan
Jl. Pemuda
Berkala Jalan Menuju Pengawasan
Kota Dinas Bina Marga No. 148 050/13773 7 Nov
6 Bukit Sari Jalan dan 49.550.000 7 Nov 2016
Semarang Zarkoni, ST Semarang 9 Agust 2016 2016
Pemeliharaan Kawasan Jembatan
024 3513366
Strategis

Biaya Konsultansi
Jl. Pemuda
(Peningkatan Jalan Dinas Bina Marga
Pengawasan Kota No. 148 050/14130 15 Des
7 Sendangmulyo – TVRI & Rian Putro 118.140.000 15 Des 2016
Jalan Semarang Semarang 15 Agustus 2016 2016
Jalan Klipang – Tulus – Wijoyo, ST,MT
024 3513366
Ketileng)

Supervisi Pemeliharaan Jl. Pemuda

Berkala Jl. Hayam Pengawasan Kota Dinas Bina Marga No. 148 050/15767 14 Des
8 Tunggul Hapsoro 49.980.000 14 Des 2016
Wuruk – Jl. Pleburan – Jalan Semarang Semarang 15 Sept 2016 2016
Adhi, ST
Jl. Singosari 024 3513366
 Jasa Konsultansi
Kabupaten BPBD Kabupaten JL. R.M. Said
Perencanaan Teknis 30 Apr
9 Perencanaa Karangany Karanganyar / No. 9 050/65/III/2016 30 Apr 2016
Rekonstruksi Jembatan 56.650.000
n Jembatan Dana APBD TA. 01 Maret 2016 2016
Beyan Desa Dawung ar Karanganyar
2016
Kecamatan Matesih
DPU Bina Marga,
Cipta Karya Dan JL. Raya 050/1567/404.1
Ded Jembatan Perencanaa Kab. 21 Mei
10 Kebersihan Ngawi - Capu 09/2016 110.221.000 21 Mei 2016
Mojomanis n Jembatan Ngawi 2016
Kabupaten Ngawi Km. 3 Ngawi 23 Maret 2016

Dinas Pekerjaan
PerencanaanTeknis Jalan
Kab. Umum Kab. 027.2/334/V/20
11 Peningkatan Jalan Perencanaa Yogyakarta 7 Juli 2016 7 Juli 2016
Purworejo 16 81.317.000
Hargorojo – Batas DIY n Jalan Purworejo
Dana APBD TA. Km. 5 23 Mei 2016
(Lanjutan)
2016
Jasa Konsultansi DED Jbt
Dinas Bina Marga JL. Madukoro 28
Lusi ruas No. Jawa 28 Sept
12 Perencanaa Prov. JATENG Blok AA-BB 027/ 2259 Septembe
24.215.017.0.01 257.877.000
n Jembatan Tengah Dana APBD TA. 16 Juni 2016 2016
(Purwodadi – Wirosari), Semarang r 2016
2016
Panj = 83,30 m
Jasa Konsultansi DED
Dinas Bina Marga JL. Madukoro 13
Jbt. K. Tajum III 13 Oktober
13 Perencanaa Jawa Prov. JATENG Blok AA-BB 027/ 2265 Oktober
(No.24.154.005) Ruas 369.808.000
n Jembatan Tengah Dana APBD TA. 16 Juni 2016 2016
(Menganti – Kesugihan) Semarang 2016
2016
Panjang = 197 m
Jasa Konsultansi DED
Dinas Bina Marga JL. Madukoro 02
Jbt. K. Klawing (No. 02 Oktober
14 Perencanaa Jawa Prov. JATENG Blok AA-BB 027/ 2834 Oktober
24.150.001) Ruas 282.260.000
n Jembatan Tengah Dana APBD TA. 20 Juni 2016 2016
(Klampok – Purbalingga) Semarang 2016
2016
Panj = 127 m
Jasa Kpnsultansi DED
Jbt. Ciraja (Bumiayu –
Dinas Bina Marga JL. Madukoro 18 18
Salem), Jbt Ciomas
15 Perencanaa Jawa Prov. JATENG Blok AA-BB 027/ 2680 November November
(Bandundsari – 390.267.000
n Jembatan Tengah Dana APBD TA. 22 Juli 2016
Penanggapan), Jbt Kali Semarang 2016 2016
2016
Pedes (Marongso – Tuwel
– Sirampok)
 Pekerjaan Belanja Jasa
Kerjasama Pihak Dinas Bina Marga Jl. Pemuda 24 24
Ketiga/Jasa Konsultan Perencanaa Kota Kota Semarang 050/13985
16 No. 148 197.708.000 November November
(DED JAlan Pawiyatan n Jalan Semarang Dana APBD TA. 11 Agustus 2016
Luhur Segmen UNIKA s/d 2016 Semarang 2016 2016
UNTAG)
Jasa Konsultansi DED Dinas Bina Marga JL. Madukoro 27 27
Jbt. Ganefo No. Perencanaa Jawa Prov. JATENG 027 / 3014
17 Blok AA-BB 284.834.000 November November
24.215.017.0.01 Ruas n Jembatan Tengah Dana APBD TA. 30 Agustus 2016
(Galeh – Ngrampal) 2016 Semarang 2016 2016

Dinas Pekerjaan Jl. Raya 602/1848.1/BM.

Penyusunan DED Kab. 04 04
Umum Kab. Purbalingga DED-
18 Peningkatan Jalan Perencanaa Purbalingg Desember Desember
Purbalingga 01P/N/1.03.01/ 140.250.000
Selaganggeng – Serang - n Jalan Kaligondang
a Dana APBD TA. IX/2016 2016 2016
Kutabawa Km. 2
2016 06 Sept 2016
JL. LAWU
Penyusunan Fs Dan Ded Kabupaten 050/99.02/PPK/
Dpu Kabupaten NO. 371 27 des
19 Pembangunan Jembatan Studi Karangany X/2016 192.830.000 27 des 2016
Karanganyar KARANGANYA 2016
Kragan ar 27 Oktober 2016
R
Jl. Singosari
No.1 Kajen
Kabupaten Dinas Pekerjaan 02/SPK/DED.IP-
DED Infrastruktur Perencanaa Telp. (0285) 14 Des
20 Pekalonga Umum Kabupaten 2/PPK/X/2016 45.450.000 14 Des 2016
Pedesaan Paket 2 n Jalan 381710 2016
n Pekalongan 31 Okt 2016
Pekalongan
51161
TAHUN 2017
Jl. Raya
Pengawasan Teknik
Pembangunan Jalan dan Purbalingga –
DPUPR 602/762.A/BM-
Jembatan Kali Gintung Pengawasan Kab. Kaligondang
Kabupaten WAS.02/IV/G/0 17 Des
21 Pada Ruas Jalan Purbalingg Km. 2 277.365.000 17 Des 2017
Jembatan Purbalingga / Ir. 1.03.01.01/2017 2017
Pepedan – Tegalpingen a Purbalingga
Setyadi, M.Si 22 April 2017
(Karangmoncol – /0281-
Pengadegan) (Bangub) 803158
 DPU Kota Jl. Madukoro
Semarang Raya No. 7 12 12
Supervisi (Peningkatan Pengawasan Kota 050/10947
22 Guntur Semarang / 49.600.000 September Septembe
Jalan R. Soekanto) Jalan Semarang 16 Mei 2017
Rachmanto, 024- 2017 r 2017
ST 76433969

Jl. Kusuma
Kota DPUPR Kota Bangsa no. 050/11.6/DPUP
23 Supervisi Peningkatan Pengawasan Pekalonga Pekalongan / H. 45 R/PPK/V/2017
20 Okt 20 Okt
43.577.000
Jalan Truntum (Banprov) Jalan Bambang 2017 2017
n Sugiarto, ST, MT Pekalongan / 24 Mei 2017
0285 423222

Jl. Kusuma
Kota DPUPR Kota Bangsa no. 050/11.2/DPUP
24 Supervisi Peningkatan Pengawasan Pekalonga Pekalongan / H. 45 R/PPK/V/2017
20 Okt 20 Okt
41.375.000
Jalan Jlamprang Jalan Bambang 2017 2017
n Sugiarto, ST, MT Pekalongan / 24 Mei 2017
0285 423222

Jl. Kusuma
Kota DPUPR Kota Bangsa no. 050/11.3/DPUP
25 Supervisi Peningkatan Pengawasan Pekalonga Pekalongan / H. 45 R/PPK/V/2017 22 Okt 2017
22 Okt
43.453.000
Jalan Truntum (DAK) Jalan Bambang 2017
n Sugiarto, ST, MT Pekalongan / 26 Mei 2017
0285 423222

Jl. Madukoro
Supervisi (Peningkatan
DPU Kota Raya No. 7
Jalan Widuri III Pengawasan Kota 050/16490 14 Des
26 Semarang Semarang / 98.650.000 14 Des 2017
(Gebanganom Tembus Jalan Semarang 18 Juli 2017 2017
Zarkoni, ST 024-
Woltermonginsidi))
76433969
 Jl. Madukoro
Supervisi ( Peningkatan DPU Kota Raya No. 7 22 22
Pengawasan Kota 050/20284
27 Jalan Parang Barong Semarang Semarang / 46.124.000 November November
Jalan Semarang 25 Agustus 2017
Tlogosari Kulon ) Zarkoni, ST 024- 2017 2017
76433969

Jl. Madukoro
Supervisi (Peningkatan DPU Kota Raya No. 7
Pengawasan Kota 050/20666 12 Des
28 Jalan WR Supratman & Semarang Semarang / 172.925.000 12 Des 2017
Jalan Semarang 30 Agustus 2017 2017
Jalan Suratmo) Saelan, ST 024-
76433969

Jl. Kusuma
Pengawasan/Supervisi Kota DPUPR Kota Bangsa no. 050/33.2/DPUP
29 Peningkatan Jalan Klego Pengawasan Pekalonga Pekalongan / H. 45 R/PPK/XI/2017 20 Des 2017
20 Des
15.660.000
– Slamaran (Seruni Jalan Bambang 2017
Utara) n Sugiarto, ST, MT Pekalongan / 06 Nov 2017
0285 423222
Jl.
Perencanaan Teknis Kab. Yogyakarta 027.2/104/III/2 26 April 26 April
30 Perencanaa DPUPR Kab.
Peningkatan Jalan 017 88.627.000
n Jalan Purworejo Purworejo Km.5 2017 2017
Ketawang - Laban 13 Maret 2017
Purworejo
Jl.
Review Design 027.2/159.A/III 07 April
Perencanaa Kab. DPUPR Kab. Yogyakarta 07 April
31 Penggantian Jembatan /2017 14.619.000 201707
n Jembatan Purworejo Purworejo Km.5 2017
Ciluwek 24 Maret 2017 April 2017
Purworejo

Prov. DPU Bina Marga Jl. Madukoro

Jasa Konsultansi Non Inventarisas dan Cipta Karya 620/3396 16 Juli
32 Jawa Blok AA-BB 211.024.000 16 Juli 2017
Konstruksi Sistem BMS i Jembatan Prov Jawa 18 April 2017 2017
Tengah Semarang
Tengah
 Belanja Jasa Konsultansi Kab. Jl. Laut No. 603 / 1545.1 / 31 Juli
33 Perencanaa DPUPR Kab. 31 Juli 2017
Perencanan Jalan Paket DPUPR 98.912.000
n Jalan Kendal Kendal 25 Kendal 2017
2 2 Juni 2017

Penyusunan DED
Pembangunan Jalan Perencanaa DPU dan Jl. Rajawali 600/2016/VI/20
Kab. 17 Nov
34 Lingkar Timur Sukoharjo n Jalan & Penataan Ruang No. 17 561.130.000 17 Nov 2017
Sukoharjo 2017
(Songgorunggi- Jembatan Kab. Sukoharjo Sukoharjo 20 Juni 2017
Bendosari)
Penyusunan DED Jl. Rajawali
Perencanaa Kab. DPU dan 600/2013/VI/20 17 Nov
35 Pembangunan Jalan No. 17 Nov 2017
n Jalan & Penataan Ruang 17 561.740.000
Lingkar Timur Sukoharjo Sukoharjo 2017
Jembatan Kab. Sukoharjo Sukoharjo 20 Juni 2017
(Bendosari-Plumbon)
Jl. Raya
Purbalingga – 602/1374/BP.FS
Feasibility Study Kab. DPU dan Kaligondang PJKB-
Perencanaa 23 Sept 23 Sept
36 Pembangunan Jembatan Purbalingg Penataan Ruang Km.2, Telp. 07/BS/1.03.01. 51.810.000
n Jembatan 2017 2017
Kejobong - Bukateja a Kab. Purbalingga (0281) 01/VIII/2017
893158 - 10 Agust 2017
Purbalingga
DPU dan Kawasan
Kab. Jl. Pahlawan 630/01/Kontrak
Permukiman 13 Sept 11 Des
37 Perencanaan Perencanaa Temanggu No.21 /PERENC.PENIN
KabupatenTeman 156.390.000
Peningkatan Jembatan n Jembatan Gk.JBT/IX/2017 2017 2017
ng ggung/411-Hasil Temanggung 13 Sept 2017
Pajak Daerah
Jl. Kusuma
Kota DPU dan Bangsa No.45 050/29.3/DPUP
DED Peningkatan Jln Perencanaa 18 Des
38 Pekalonga Penataan Ruang Telp. (0285) R/PPK/X/2017 49.880.000 18 Des 2017
Tondano dan Jln Labuan n Jalan 2017
n Kota Pekalongan 423222 05 Okt 2017
Pekalongan
 FS dan DED Study, Jl. Sultan 903/PPKom-
Kab. DPU dan 15 Des
39 Pembangunan Konstruksi Perencanaa Agung No. PPJJ/XI/2017 15 Des 2017
Penataan Ruang 559.900.000
Jalan diatas Sungai n Jalan & Sidoarjo 16 November 2017
Kab. Sidoarjo 17A Sidoarjo
Mangetan Kanal Jembatan 2017

TAHUN 2018

Dinas Pekerjaan
Jasa Konsultansi Jl. Madukoro 700/1374 19
PU Bina Marga
40 Pengawasan Jalan Dan Pengawasan Prv.
Blok AA-BB 08 Maret 2018
19 Oktober
Oktober
Dan Cipta Karya 633.325.000
Jembatan BPTJ Wilayah Jalan Jateng 2018
Provinsi Jawa Semarang 2018
Pekelongan
Tengah

Jl.Jend.
Pemerintah Gatot 28 28
Konsultan Pengawas Pengawasan Kab. 050/5508/2018
41 Kabupaten Subroto III-5 Desember Desember
Akses Jalan Timur 134.574.000
Jalan Banyumas Banyumas Dinas 02 Juli 2018
Underpass Sudirman Purwokerto 2018 2018
Pekerjaan Umum
53116

Pemerintah Jalan Laut 25

Jasa Konsultasi Kabupaten Kendal 603/3542/DPU. 14 14
42 Pengawasan Jalan Pengawasan Kab. Kendal Dinas Telp/Fax PR Desember Desember
97.999.000
(Bantuan Keuangan Jalan Kendal Pekerjaan Umum
Provinsi Jateng) Dan Penetaan (0294) 17 Juli 2018 2018 2018
Ruang 381347

Jl. Madukoro
Supervisi Peningkatan Pengawasan Pemerintah Kota 19 19
Kota Raya No. 7 050/10692
43 Jalan Zainudin- Semarang Dinas 74.195.000 nopember nopember
Jalan Semarang Telp. (024) 23 Juli 2018
Karangroto Pekerjaan Umum 2018 2018
76433969
 Jl. Madukoro
Pemerintah Kota 26 26
44 Supervisi Peningkatan Pengawasan Kota Raya No. 7 050/11865
Desember Desember
Semarang Dinas 233.424.000
Jalan WR. Supratman Jalan Semarang Telp. (024) 09 Agustus 2018
Pekerjaan Umum 2018 2018
76433969

Dinas Pekerjaan 602.3/06.11-

DED Peningkatan Jl.
Umum dan Jl. MT. 1/BM.9.18.13-
Adipala – Kalikudi dan Perencanaa Kabupaten 20 Des
45 Penataan Ruang Haryono No. 8/17 94.435.000 20 Des 2018
DED Peningkatan Jl. n Jalan Cilacap 2018
Kabupaten 167 Cilacap 6 November
Maos - Kalikudi
Cilacap 2018
Dinas Pekerjaan Jl. Dr.
602.1/PPKom-
Penyusunan DED Umum dan Setyabudhi
Perencanaa Kabupaten BM/26- 18 April 16 April
46 Pembangunan Jembatan Penataan Ruang No. 3 Sragen 92.235.000
n Jembatan Sragen 2/III/2018 2018 2018
Pilangsari - Pelemgadung Kabupaten (0271)
20 Maret 2018
Sragen 891011
Perencanaan Teknis Dinas Pekerjaan Jl. Sultan 32/PPKOM-
Frontage Road Sekmen Perencanaa Kabupaten Umum dan Agung No. PPJJ/SPK/V/20 6 Juli 6 Juli
47 146.740.000
Raya Juanda Simpang 4 n Jalan Sidoarjo Penataan Ruang 17A 18 2018 2018
Gedangan Kab. Sidoarjo 8921942 7 Mei 2018
Jl. Madukoro
Dinas Pekerjaan Raya No. 7 13 13
DED Jembatan Merah Perencanaa Kota 050/7437
48 Umum Kota Semarang 212.626.000 September Septembe
Tinjomoyo n Jembatan Semarang 17 Mei 2018
Semarang (024) 2018 r 2018
76433969
Dinas Pekerjaan Jl. Gayung
Provinsi 602.1/1331.14/ 13 13
Perencanaan Jembatan Perencanaa Umum Bina Kebonsari
49 Jawa KTR/PRJBT/103 275.440.000 November November
Gunungsari Cs n Jembatan Marga Provinsi No. 167
Timur .3/ 2018 2018 2018
Jawa Timur Surabaya
TAHUN 2019
 Jl. Madukoro
Supervisi Peningkatan Pengawasan Kota Pemerintah Kota Raya No. 7 050/11610 15 Sept 15 Sept
50 Saluran, Pedestrian dan Semarang Dinas 99.380.000
Jalan Semarang Telp. (024) 20 Mei 2019 2019 2019
Jalan Supriyadi Pekerjaan Umum
76433969

Supervisi Peningkatan Jl. Madukoro

Jalan Kawasan Utara I Pengawasan Pemerintah Kota 050 / 26917
Kota Raya No. 7 15 des
51 (Muara Mas Raya – Kuala Semarang Dinas 19 September 111.980.000 15 Des 2019
Jalan Semarang Telp. (024) 2019
Mas Raya – Pasir Mas Pekerjaan Umum 2019
Raya) 76433969

Jasa Konsultan Pengawasan 027.1/359-

Kab. BPBD Kabupaten Jl. Andalas 14 Nov
52 Pengawas Jebatan 32/2019 149.149.000 14 Nov 2019
Jembatan Klaten Klaten No. 3 Klaten 2019
Talang Bayat 2 Juli 2019

Jl. Prof.
Pengawasan 527/UN7/PAN-
Pengawasan Kota Soedarto, SH 13 Mei
53 Pembangunan UNDIP KONS/SP/2019 425.480.000 13 Mei 2020
Jembatan Semarang Tembalang 2020
Jembatan Sikatak 19 Juli 2019
Semarang

Dinas Pekerjaan 02/PRC-

Kabupaten
Jasa Perencanaan Jalan Perencanaa Umum dan Jl. Singosari 2020/PPK/XI/20 30 Des
54 Pekalonga 262.185.000 30 Des 2019
Tahun 2020 n Jalan Penataan Ruang No. 01 kajen 19 2019
n
Kab. Pekalongan 1 Nov 2019
DED Peningkatan Jalan
Kesugihan – Dinas Pekerjaan
Pesanggrahan Kec. Umum dan Jl. MT. 602.3/01.10-
Perencanaa Kabupaten 29 Nov
55 Kesugihan dan DED Penataan Ruang Haryono No. 1/BM.18.1.6/17 96.811.000 29 Nov 2019
n Jalan Cilacap 2019
Peningkatan Jalan Kabupaten 167 Cilacap 1 Oktober 2019
Binangun – Pesawahan Cilacap
Kec. Binangun
 Jasa Konsultansi
Perencanaan (DED DPU Bina Marga
Prov. Jl. Madukoro
Jembatan Damar (Weleri Perencanaa dan Cipta Karya 632 / 7518 1 Nov
56 Jawa Blok AA-BB 110.110.000 3 Nov 2019
- Patean) dan DED Jalan n Jembatan Prov Jawa 5 Sept 2019 2019
Tengah Tengah Semarang
Batang - Wonotunggal -
Surjo

Jasa Konsultansi DPU Bina Marga

Perencanaa Prov. Jl. Madukoro
Perencanaan (DED dan Cipta Karya 632 / 7522 1 Nov
57 n Jalan & Jawa Blok AA-BB 105.545.000 3 Nov 2019
Jembatan Pakis (Pati - Prov Jawa 5 Sept 2019 2019
Jembatan Tengah Tengah Semarang
Tayu)

Dinas Pekerjaan
Perencanaan Jl. Nusantara 602.1/BM
Perencanaa Kabupaten Umum dan 30 Sep
58 Pembangunan Jembatan No. 62 Blora II.231.PRC/2019 343.200.000 1 Okt 2019
n Jembatan Blora Penataan Ruang 2019
Medalem 0296-531004 4 Juli 2019
Kab. Blora

Jl. Madukoro
Perencanaa Dinas Pekerjaan Raya No. 7
DED Jalan dan Jembatan Kota 050/11518 03 Agust 02 Agust
59 n Jalan dan Umum Kota Semarang 74.519.000
Paket IV Semarang 20 Juni 2019 2019 2019
Jembatan Semarang (024)
76433969
Jl. Madukoro
Dinas Pekerjaan Raya No. 7
Survey dan Kota 050/9306 26 Juli
60 Survey Kondisi Jembatan Umum Kota Semarang 79.611.000 13 Mei 2019
Pengukuran Semarang 13 Mei 2019 2019
Semarang (024)
76433969
 Kabupaten
Perencanaan DPU Bina Marga Jl. Sultan 329/PT-
Perencanaa Sidoarjo 25 April 25 April
61 Pembangunan Jembatan dan SDA Kab. Agung No. 17 JJ/III/2019 23.100.000
n Jembatan Prov. 2019 2019
Pucukan Sidoarjo A Sidoarjo 4 Maret 2019
Jatim

Perencanaan Kabupaten
DPU Bina Marga Jl. Sultan 129/PT-
Pembangunan Jembatan Perencanaa Sidoarjo
62 dan SDA Kab. Agung No. 17 JJ/III/2019 94.127.000 3 Mei 2019 3 Mei 2019
Sambungrejo Kec. n Jembatan Prov.
Sidoarjo A Sidoarjo 25 Maret 2019
Sukodono Jatim

602.1/1911.45.0
Dinas Pekerjaan
Perencanaan Jl. Jend 02-
Perencanaa Kabupaten Umum dan Tata 25 Mei
63 Peningkatan Jalan Sutoyo No. 4 PENINGK/427.5 175.835.000 6 Juni 2019
n Jalan Lumajang Ruang Kab. 2019
Sumbersuko - Jokarto Lumajang 9/2019
Lumajang
8 April 2019
Dinas Pekerjaan
Review Desain Jl. Rajawali 600/2156/V/20
Perencanaa Kabupaten Umum dan 25 Juni 25 Juni
64 Pembangunan Jalan No. 8 19 88.759.000
n Jalan Sukoharjo Penataan ruang 2019 2019
Lingkar Timur Segmen I Sukoharjo 27 Mei 2019
Kab. Sukoharjo
602.1/2259.45.0
Dinas Pekerjaan
Perencanaan DED Jl. Jend 02-
Perencanaa Kabupaten Umum dan Tata
65 Peningkatan Jalan Sutoyo No. 4 PENINGK/427.5 829.510.000 6 Juli 2019 6 Juli 2019
n Jalan Lumajang Ruang Kab.
Senduro - Ranu Pane Lumajang 9/2019
Lumajang
19 Mei 2019
Dinas Pekerjaan
Perencanaan
Umum dan Jl. MT. 602.3/07.02-
Rehabilitasi / Perencanaa Kabupaten 8 Maret 8 Maret
66 Penataan Ruang Haryono No. 1/BM.18.1.1/17 46.000.000
Pemeliharaan Jalan n Jalan Cilacap 2019 2019
Kabupaten 167 Cilacap 7 Feb 2019
(UPT Jeruklegi)
Cilacap
 Dinas Pekerjaan
Perencanaan
Umum dan Jl. MT. 602.3/07.02-
Rehabilitasi / Perencanaa Kabupaten 8 Maret 8 Maret
67 Penataan Ruang Haryono No. 1/BM.18.1.2/17 46.000.000
Pemeliharaan Jalan n Jalan Cilacap 2019 2019
Kabupaten 167 Cilacap 7 Feb 2019
(UPT Kroya)
Cilacap

Jasa Konsultansi Dinas Pekerjaan PU

Kab. Tegal Bina Marga Dan Jl. Madukoro 16
Pengawasan Jalan dan Jasa Inspeksi 027 / 1835 25 Desember
68 Prov. Jawa Cipta Karya Blok AA-BB 703.945.000 November
Jembatan BPJ Wilayah Teknis 31 Maret 2020 2020
Tengah Provinsi Jawa Semarang 2020
Tegal Tengah

Jasa Konsultansi Dinas Pekerjaan PU

Kab. Tegal Bina Marga Dan Jl. Madukoro 16
Pengawasan Jalan dan Pengawasan 027 / 1826 14 Oktober
69 Prov. Jawa Cipta Karya Blok AA-BB 735.735.000 September
Jembatan BPJ Wilayah Jalan 19 Maret 2020 2020
Tengah Provinsi Jawa Semarang 2020
Purwodadi Tengah

I. Data Pengalaman dalam kurun waktu 10 (Sepuluh) tahun terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak Tgl Selesai Menurut
Pembuat Komitmen
Kla/ Sub
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Ba Serah
kalsifikasi Alamat dan Nomor dan
Nama Nilai (Rp) Kontrak Terima
Telepon tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dinas Perhubungan 03/PPK/PENGW

Pengawasan Pembuatan Komunikasi dan Jl. Lingkar
Kab. SN.TERMINAL/D
Rigid Pavement Pintu Jasa Inspeksi Informatika Utara Piyaman 21 Des 21 Des
1. Gunungkidu PPA/2010 24.744.000
Keluar Terminal Tipe A teknis Kabupaten Wonosari / 2010 2010
Wonosari l Gunungkidul / 22 Nopember
0274-394178
Munawar Aksin, ST 2010
 Pengawasan Teknis Jl. Raya
DPU Kabupaten Purbalingga – 602/BM.058/VII
Pembangunan Jembatan Jasa Inspeksi Kab.
2. Purbalingga / Kaligondang /G/2012 24 Des 24 Des
Kalikarang Pekiringan – 115.830.000
teknis Purbalingga Ir. Sigit Subroto, 2012 2012
Grantung (Bantarbenda) KM 2 / 27 Juli 2012
MT
Kec. Karangmoncol 0281-893158

Dinas Bina Marga

Konsultan Pengawas Jl. Jenderal 050/124/SPK/Jl
dan Sumber Daya
Kegiatan Pembangunan Jasa Inspeksi Kab. Sudirman No. .
3. Air Kab. Batang / 29 Des 29 Des
Jembatan Gantung Ruas 26.900.000
teknis Batang Bambang Dwi 272 Batang / DESA/VIII/2012 2012 2012
Jalan Kedungsegog-
Ismono, SE 0285-391014 10 Agustus 2012
Jrakahpayung Kec. Tulis

Pengawasan Paket I (UPTD

Dinas Bina Marga Jl. Jenderal
Batang dan Subah) 050/293/SPK/Jl
Jasa Inspeksi Kab. dan Sumber Daya Sudirman No.
4. kegiatan .Desa/X/2012
Air Kab. Batang / 49.900.000 8 Des 2012 8 Des 2012
Rehabilitasi/Pemeliharaan teknis Batang 272 Batang /
Bambang Dwi 25 Oktober 2012
Jalan dan Jembatan 0285-391014
Ismono, SE
Perdesaan

Jl. Jenderal
Konsultan Pengawas Dinas Bina Marga 050/045/SPK-
Jasa Inspeksi Kab. Sudirman No. 28 Juni 28 Juni
5. Kegiatan Pembangunan dan Sumber Daya Jl.Desa/III/2013 39.900.000
teknis Batang 272 Batang / 2013 2013
Jalan Perdesaan Air Kab. Batang / 1 Maret 2013
Bambang Dwi 0285-391014
Ismono, SE

Dinas Pekerjaan
Pengawasan Rehabilitasi Jl. Jend. Urip 050/373/SPK/V
Jasa Inspeksi Kota Umum Kota 27 Okt 27 Okt
6. Jembatan Komplang Tahap Sumoharjo No. / 2013 49.252.000
teknis Surakarta Surakarta / 2013 2013
II 92 Surakarta / 31 Mei 2013
Nur Basuki, ST
0271-643050
 Jl. Siliwangi
Pengawasan Peningkatan Satuan Kerja 522/SK-
No.355-357 22 22
Akses Jalan Lingkungan Jasa Inspeksi Kab. Pengembangan LLSDP/V/2013
7. Kotak Pos 190.190.000 November November
Pelabuhan Peyeberangan teknis Kendal LLASDP Provinsi Tanggal 27 Mei
Kendal Tahap II 1181 2013 2013
Jawa Tengah 2013
Semarang

Dinas Pekerjaan 050/1060.C/Kon

Pengawasan Teknis Jl. Yogya Km.
Jasa Inspeksi Kabupaten Umum Kab. trak.Pws.Winon 17 Okt 17 Okt
8. Peningkatan Jalan Winong 5 Purworejo/ 23.991.000
teknis Purworejo Purworejo / g/VI/2013 2013 2013
- Mlaran 0275-321676
Yatiran, A.Md 14 Juni 2013

Dinas Bina Marga Jl. Jenderal 050/1.a/SPK/Ko

Pengawasan I Kegiatan dan Sumber Daya
Jasa Inspeksi Kab. Sudirman No. nwas.Banprov/ 26 Nov 26 Nov
9 Pembangunan Jalan Air Kab. Batang / 29.900.000
teknis Batang 272 Batang / Jl.Kab/2013 2013 2013
(Bantuan Provinsi) Edhi Purnomo, SE
0285-391014 28 Agustus 2013

Dinas Bina Marga

Pengawasan Perubahan Jl. Jenderal 050/01/KPA/DE
dan Sumber Daya
UPTD IV Jasa Inspeksi Kab. Sudirman No. SA/Peng.WS/UP 14 Des 14 Des
10. Air Kab. Batang 14.900.000
Pembangunan Jalan dan Teknis Batang 272 Batang / TD IV/X/2013 2013 2013
Bambang Dwi
Jembatan Perdesaan 0285-391014 21 Oktober 2013
Ismono, SE

Konsultan Pengawas Dinas Bina Marga 050/01/KPA/DE

Jl. Jenderal
(Perubahan) Banprov dan Sumber Daya SA/Pengawas/B
Jasa Inspeksi Kab. Sudirman No. 18 Des 18 Des
11. Rehabilitasi/Pemeliharaan Air Kab. Batang / anprov/XI/2013 22.900.000
Teknis Batang Edhi Purnomo, SE 272 Batang / 2013 2013
Jalan Perdesaan (Bantuan 14 Nopember
0285-391014
Provinsi) 2013
 Jl. Raya
DPU dan ESDM
Boyolali – Ks-
kabupaten Boyolali
Pengawasan Peningkatan Jasa Inspeksi Kab. Semarang KM. K/554.08.BM/20
12. / 13.035.000 8 Sept 2014 8 Sept 2014
Jalan Lingkar Pasar Cepogo teknis Boyolali 05 Penggung /2014
NYOTO WIDODO,
Boyolali / 11 Juni 2014
ST, MT
0276-321049

Konsultan Pengawasan Dinas Bina Marga Jl. Jenderal 050/01/KPA/DE

UPTD II Keg. dan Sumber Daya
Jasa Inspeksi Kab. Sudirman No. SA/Pengawasan 15 Sept 15 Sept
13. Rehabilitasi/Pemeliharaan Air Kab. Batang / 33.900.000
teknis Batang 272 Batang / UPTD II/VI/2014 2014 2014
Jalan dan Budiono, SH
0285-391014 18 Juni 2014
Jembatan(Batuan Provinsi)

Konsultan Pengawasan Dinas Bina Marga 05/01/KPA/DES

Jl. Jenderal
UPTD III Kegiatan dan Sumber Daya A/pengawsan
Jasa Inspeksi Kab. Sudirman No. 15 Sept 15 Sept
14. Rehabilitasi/Pemeliharaan Air Kab. Batang / UPTD 29.900.000
teknis Batang 272 Batang / 2014 2014
Jalan Dan Jembatan Budiono, SH III/VI/2014
0285-391014
(Batuan Provinsi) 18 Juni 2014

Dinas Bina Marga Jl. Jenderal 050/02/KPA/Jl.

Konsultan Pengawas I dan Sumber Daya
Jasa Inspeksi Kab. Sudirman No. Desa/Pengawas 27 Sept 27 Sept
15. Kegiatan Pembangunan Air Kab. Batang / 16.900.000
teknis Batang 272 Batang / an I/VI/2014 2014 2014
Jalan Jembatan Perdesaan Budiono, SH
0285-391014 30 Juni 2014

Jl. KH. Hasyim 050/08/SPK/PL-

DPU Kab. Semarang
Supervisi Pembangunan Jasa Inspeksi Kab. Ashari No. 3 SPV/P2JJ.PB/K 11 Des 11 Des
16. / 48.895.000
jalan Lingkar Kota Ungaran teknis Semarnag Ungaran / ONSL/2014 2014 2014
Ir. Supratmono, MT
024-6921607 14 Juli 2014
 Jl. Raya
DPU dan ESDM
Boyolali – Ks-
Pengawasan Pembangunan kabupaten Boyolali
Jasa Inspeksi Kab. Semarang KM. K/567.08.BM/20 14 Des 14 Des
17. Pengaman Jembatan / 17.358.000
teknis Boyolali 05 Penggung /2014 2014 2014
Randusari NYOTO WIDODO,
Boyolali / 18 Juli 2014
ST, MT
0276-321049

Universitas
Jl. Prof.
Pengawasan Pembangunan Diponegoro
Soedarto, SH 604/UN7/PAN-
Jalan Ruas FIB – FEB Jasa Inspeksi Kota Semarang / Ir. 04 Des 04 Des
18. Tembalang KONS/SP/2014 116.540.000
Universitas Diponegoro teknis Semarang Mochamad Agung 2014 2014
Semarang / 18 Agustus 2014
Tahun 2014 Wibowo, MM, M.Sc,
024-7460012
Ph.D

Pengawasan Paket I Dinas Bina Marga Jl. Jenderal 050/02/KPA/Jl.

Rehabilitasi/Pemeliharaan Jasa Inspeksi Kab. dan Sumber Daya Sudirman No. Desa/KonwasI/X 25 Des 25 Des
19. Air Kab. Batang / 39.900.000
Jalan dan Jembatan teknis Batang 272 Batang / I/2014 2014 2014
Budiono, SH
(Bantuan Provinsi) 0285-391014 26 Nov 2014

Konsultan Pengawas Jl. Jend.

Dinas Sumber Daya 604.1/10276/20
Pembangunan Jembatan Jasa Inspeksi Kabu. Gatot Subroto
20. Air dan Bina Marga 14 32.700.000 6 Des 2014 6 Des 2014
Linggamas Tahap III teknis Banyumas III – 5
Kab. Banyumas 10 Juli 2014
(Bangub 2014) Purwokerto

Jalan Raya
Pemeliharaan Jalan Pasar Dinas Pekerjaan Kaligondang 602.5/PGWSBM/
Jasa Inspeksi Kab. Umum 20 Agust 20 Agust
21. Kemangkon (bakulan- Km.2 0281 127.A/38/2015 13.373.000
teknis Purbalingga Ir. Sigit Subroto, 2015 2015
panican) MT 893158 13 Feb 2015
Purbalingga
 Jalan Raya
Pemeliharaan berkala jalan Dinas Pekerjaan Kaligondang 602.5/PGWSBM/
Jasa Inspeksi Kab. Umum 20 Agust 20 Agust
22. karangtengah –Langkap Km.2 0281 127.A/39/2015 18.941.000
teknis Purbalingga Ir. Sigit Subroto, 2015 2015
(lanjutan) MT 893158 13 Feb 2015
Purbalingga

Dinas Pekerjaan
Jl.
Supervisi Peningkatan Umum Kota 050/15.3/DPU/
Jasa Inspeksi Kota Kusumabangsa 20 Agust 20 Agust
23. Jalan Kota Pekalongan Pekalongan / PPK/IV/2015 34.725.000
teknis Pekalongan No. 45 2015 2015
Tahun 2015 Ir. H. Marsudi 23 April 2015
Pekalongan
Ismanto

Dinas Pekerjaan Jl. May Jend.

Kab. 02/SPK.APBD/S
Pengawasan kegiatan Jasa Inspeksi Umum Kab. Panjaitan No. 16 Sept 16 Sept
24. Banjarnega PV/P-VI/2015 39.500.000
Paket VI Tahun 2015 teknis Banjarnegara / 13 2015 2015
ra 18 Mei 2015
Ir. Margo Waluyo banjarnegara

Supervisi Peningkatan Dinas bina Marga Jl. Pemuda

Jasa Inspeksi Kota 050/9103 30 Sept 30 Sept
25. Jalan(Peningkatan Jalan Kota Semarang / No. 148 49.580.000
teknis Semarang 21 Mei 2015 2015 2015
Blancir Tahap III) Zarkoni, ST Semarang

Dinas Bina Marga Jl. Merbabu

Pengawasan Pembangunan dan Sumber Daya Ks.K/609.08.BM
Jasa Inspeksi Kab. No. 43 06 Okt 06 Okt
26. Jalan Sudirman Kec. Air Kab. Boyolali /20/2015 16.214.000
teknis Boyolali Boyolali 57311 2015 2015
Mojosongo Kab. Boyolali Nyoto Widodo, ST, 09 Juni 2015
MT /0276 321049
 Supervisi Peningkatan jalan Dinas bina Marga Jl. Pemuda
Jasa Inspeksi Kota 050/10262 19 Okt 19 Okt
27. (Peningkatan jalan Kota Semarang / No. 148 49.580.000
teknis Semarang 9 Juni 2015 2015 2015
malangsari – Karaingas) Zarkoni, ST Semarang

Pengawasan Paket III Dinas Bina Marga Jl. Jenderal

050/241/SPK-Jl-
Kegiatan Rehabilitasi / Jasa Inspeksi Kab. dan Sumber Daya Sudirman No. 30 Nov 30 Nov
28. Desa/VI/2015 49.900.000
Pemel jalan dan Jembatan teknis Batang Air Kab. Batang / 272 Batang / 2015 2015
Ir. Ketut Mariadji 10 Juni 2015
Perdesaan Banprov 0285-391014

Dinas Pekerjaan Jl. May Jend.

Kab. 02/SPK.APBD/S
Pengawasan kegiatan Jasa Inspeksi Umum Kab. Panjaitan No. 20 Nov 20 Nov
29. Banjarnega PV/P-V/2015 39.500.000
Paket V Tahun 2015 teknis Banjarnegara / 13 2015 2015
ra 22 Juni 2015
Ir. Margo Waluyo banjarnegara

Dinas Bina Marga

Pengawasan Pekerjaan dan Sumber Daya Jl. Jenderal
050/014/KON.Jl
Pembangunan jalan Bandar Jasa Inspeksi Kab. Air Kab. Batang / Sudirman No. 19 Des 19 Des
30. .Kab./VI/2015 148.060.000
– Kambangan – Gerlang teknis Batang Ir. Totok 272 Batang / 2015 2015
Subiyanto, MM 23 Juni 2015
Kec. Blado 0285-391014

Dinas Pekerjaan Jl. May Jend.

Kab. 02/SPK.APBD/S
Pengawasan kegiatan Jasa Inspeksi Umum Kab. Panjaitan No. 20 Okt 20 Okt
31. Banjarnega PV/P-IX/2015 39.500.000
Paket IX Tahun 2015 teknis Banjarnegara / 13 2015 2015
ra 24 Juni 2015
Ir. Margo Waluyo banjarnegara
 Pengawasan Paket I Dinas Bina Marga Jl. Jenderal 050/239/SPK-
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jasa Inspeksi Kab. dan Sumber Daya Sudirman No. JL.DESA/IV/201 30 Nov 30 Nov
32. 49.900.000
Jalan dan Jembatan teknis Batang Air Kab. Batang / 272 Batang / 5 2015 2015
Perdesaan Banprov Ir. Ketut Mariadji 0285-391014 02 Juli 2015

Dinas Pekerjaan Jl. KH. Hasyim 027/17.SPK/13/

SPV Peningkatan Jalan Jasa Inspeksi Kab. Umum Kabupatem Ashari No. 3 P2JJ- 27 Okt 27 Okt
33. 35.112.000
Perkotaan teknis Semarang Semarang / Ungaran / SPV/VII/2015 2015 2015
Ir. Muh. Dahlan, MT 024-6921607 03 Juli 2015

Pengawasan Pembangunan Dinas Bina Marga Jl. Merbabu

dan Sumber Daya Ks.K/617.08.BM
Pengaman Jembatan Jasa Inspeksi Kab. No. 43 02 Des 02 Des
34. Air Kab. Boyolali /20/2015 19.750.000
Taring Ds. Wonodoyo Kec. teknis Boyolali Boyolali 57311 2015 2015
Nyoto Widodo, ST, 06 Juli 2015
Cepogo Kab. Boyolali MT /0276 321049

Dinas Bina Marga Jl. Jenderal 050/22/SPMK-

Pengawasan Paket I
Jasa Inspeksi Kab. dan Sumber Daya Sudirman No. Jl- 07 Nov 07 Nov
35. Pembangunan Jalan Desa 48.900.000
teknis Batang Air Kab. Batang / 272 Batang / Desa/VII/2015 2015 2015
Rutin Dinas 2015 Ir. Ketut Mariadji 0285-391014 23 Juli 2015

(  upervise Pemeliharaan
Berkala Jalan Karangrejo- Dinas bina Marga Jl. Pemuda
Jasa Inspeksi Kota 050/17749 29 Des 24 Des
36. Kesatrian-Jangli Raya- Kota Semarang / No. 148 49.150.000
teknis Semarang 30 Nop 2015 2015 2015
Sapta Marga & Jatingaleh Zarkoni, ST Semarang
II)
 Dinas Perhubungan
Komunikasi dan Jl. Raya 050/18/PENGWS 12 12
Konsultan Pengawas Jasa Inspeksi Kab.
37. Informatika Kandeman KM. .AJP/2016 47.900.000 September September
Pembuatan Akses Jalan Teknis Batang
Paimin Nugroho, 05 Batang 16 Mei 20116 2016 2016
A.Md

DPU kota Jl. Kusuma

050/11.10/DPU
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Pekalongan Bangsa no. 45 21 Oktober 21 Oktober
38. /PPK/V/2016 39.182.000
Jalan Samudra (DAK) Teknis Pekalongan Bambang Sugiarto, Pekalongan / 2016 2016
ST, MM 25 Mei 2016
0285 423222

DPU kota Jl. Kusuma

050/11.11/DPU
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Pekalongan Bangsa no. 45 30 Oktober 30 Oktober
39. /PPK/V/2016 39.182.000
Jalan Samudra (Banprov) Teknis Pekalongan Bambang Sugiarto, Pekalongan / 2016 2016
ST, MM 25 Mei 2016
0285 423222

Jasa Konsultansi Jl. Ahmad 02/ppk.Pengw

Jasa Inspeksi Kota Dinas Bina Marga 31 Des 31 Des
40. Pengawasan Peningkatan Yani No. 14 pkt I/VI/2016 270.024.000
teknis Salatiga dan PSDA 2016 2016
Jalan Paket I (DAK) Salatiga 16 Juni 2016

DPU kota Jl. Kusuma

050/15.39/DPU
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Pekalongan Bangsa no. 45 14 Des 14 Des
41. /PPK/VII/2016 48.873.000
Jembatan Loji Lama Teknis Pekalongan Bambang Sugiarto, Pekalongan / 2016 2016
ST, MM 28 Juli 2016
0285 423222
 Supervisi (Pemeliharaan
Jl. Pemuda
Berkala Jalan Menuju Bukit
Jasa Inspeksi Kota Dinas Bina Marga No. 148 050/13773
42. Sari 49.550.000 7 Nov 2016 7 Nov 2016
teknis Semarang Zarkoni, ST Semarang 9 Agust 2016
Pemeliharaan Kawasan
024 3513366
Strategis

Biaya Konsultansi
Jl. Pemuda
(Peningkatan Jalan Dinas Bina Marga
Jasa Inspeksi Kota No. 148 050/14130 15 Des 15 Des
43. Sendangmulyo – TVRI & Rian Putro Wijoyo, 118.140.000
teknis Semarang Semarang 15 Agustus 2016 2016 2016
Jalan Klipang – Tulus – ST,MT
024 3513366
Ketileng)

Jl. Pemuda
Supervisi Pemeliharaan Dinas Bina Marga
Jasa Inspeksi Kota No. 148 050/15767 14 Des 14 Des
44. Berkala Jl. Hayam Wuruk – Tunggul Hapsoro 49.980.000
teknis Semarang Semarang 15 Sept 2016 2016 2016
Jl. Pleburan – Jl. Singosari Adhi, ST
024 3513366

Pengawasan Teknik Jl. Raya

Pembangunan Jalan dan Purbalingga – 602/762.A/BM-
Jembatan Kali Gintung Jasa Inspeksi Kab. DPUPR Kabupaten Kaligondang WAS.02/IV/G/0 17 Des 17 Des
45. Pada Ruas Jalan Pepedan – Purbalingga / Ir. 277.365.000
Teknis Purbalingga Km. 2 1.03.01.01/2017 2017 2017
Tegalpingen Setyadi, M.Si
(Karangmoncol – Purbalingga 22 April 2017
Pengadegan) (Bangub) /0281-803158

Jl. Madukoro
DPU Kota Semarang 12 12
Supervisi (Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Raya No. 7 050/10947
46. Guntur Rachmanto, 49.600.000 September September
Jalan R. Soekanto) Teknis Semarang Semarang / 16 Mei 2017
ST 2017 2017
024-76433969
 DPUPR Kota Jl. Kusuma
050/11.6/DPUP
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Pekalongan / H. Bangsa no. 45 20 Okt 20 Okt
47. R/PPK/V/2017 43.577.000
Jalan Truntum (Banprov) Teknis Pekalongan Bambang Sugiarto, Pekalongan / 2017 2017
ST, MT 24 Mei 2017
0285 423222

DPUPR Kota Jl. Kusuma

050/11.2/DPUP
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Pekalongan / H. Bangsa no. 45 20 Okt 20 Okt
48. R/PPK/V/2017 41.375.000
Jalan Jlamprang Teknis Pekalongan Bambang Sugiarto, Pekalongan / 2017 2017
ST, MT 24 Mei 2017
0285 423222

DPUPR Kota Jl. Kusuma

050/11.3/DPUP
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Pekalongan / H. Bangsa no. 45 22 Okt 22 Okt
49. R/PPK/V/2017 43.453.000
Jalan Truntum (DAK) Teknis Pekalongan Bambang Sugiarto, Pekalongan / 2017 2017
ST, MT 26 Mei 2017
0285 423222

Supervisi (Peningkatan Jl. Madukoro

Jalan Widuri III Jasa Inspeksi Kota DPU Kota Semarang Raya No. 7 050/16490 14 Des 14 Des
50. 98.650.000
(Gebanganom Tembus Teknis Semarang Zarkoni, ST Semarang / 18 Juli 2017 2017 2017
Woltermonginsidi)) 024-76433969

Jl. Madukoro
Supervisi 22 22
Jasa Inspeksi Kota DPU Kota Semarang Raya No. 7 050/20284
51. (Peningkatan Jalan Parang 46.124.000 November November
Teknis Semarang Zarkoni, ST Semarang / 25 Agustus 2017
Barong Tlogosari Kulon ) 2017 2017
024-76433969
 Jl. Madukoro
Supervisi (Peningkatan
Jasa Inspeksi Kota DPU Kota Semarang Raya No. 7 050/20666 12 Des 12 Des
52. Jalan WR Supratman & 172.925.000
Teknis Semarang Saelan, ST Semarang / 30 Agustus 2017 2017 2017
Jalan Suratmo)
024-76433969

DPUPR Kota Jl. Kusuma

Pengawasan/Supervisi 050/33.2/DPUP
Jasa Inspeksi Kota Pekalongan / H. Bangsa no. 45 20 Des 20 Des
53. Peningkatan Jalan Klego – R/PPK/XI/2017 15.660.000
Teknis Pekalongan Bambang Sugiarto, Pekalongan / 2017 2017
Slamaran (Seruni Utara) 06 Nov 2017
ST, MT 0285 423222

DPUPR Kota Jl. Kusuma

050/07.3/DPUP
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Pekalongan / H. Bangsa no. 45 15 Okt
54. R/PPK/V/2018 39.347.000 15 okt 2018
Jalan Pelita III Teknis Pekalongan Bambang Sugiarto, Pekalongan / 2018
ST, MT 17 Mei 2018
0285 423222

Dinas Pekerjaan PU
Jasa Konsultansi Jl. Madukoro 700/1374
Jasa Inspeksi Bina Marga Dan 19 Oktober 19 Oktober
56. Pengawasan Jalan Dan Prv. Jateng Blok AA-BB 08 Maret 2018
Cipta Karya 633.325.000
Jembatan BPTJ Wilayah Teknis 2018 2018
Provinsi Jawa Semarang
Pekelongan
Tengah

Pemerintah Jl.Jend. Gatot

Konsultan Pengawas Akses 28 28
Jasa Inspeksi Kab. Kabupaten Subroto III-5 050/5508/2018
57 Jalan Timur Underpass 134.574.000 Desember Desember
Teknis Banyumas Banyumas Dinas Purwokerto 02 Juli 2018
Sudirman 2018 2018
Pekerjaan Umum 53116
 Pemerintah Jalan Laut 25
Jasa Konsultasi 603/3542/DPU. 14 14
Jasa Inspeksi Kab. Kabupaten Kendal Kendal
58 Pengawasan Jalan PR Desember Desember
Dinas Pekerjaan 97.999.000
(Bantuan Keuangan Teknis Kendal Telp/Fax
Umum Dan 17 Juli 2018 2018 2018
Provinsi Jateng) (0294) 381347
Penetaan Ruang

Jl. Madukoro
Pemerintah Kota 19 19
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Raya No. 7 050/10692
59 Semarang Dinas 74.195.000 nopember nopember
Jalan Zainudin-Karangroto Teknis Semarang Telp. (024) 23 Juli 2018
Pekerjaan Umum 2018 2018
76433969

Jl. Madukoro
Pemerintah Kota 26 26
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Raya No. 7 050/11865
60. Semarang Dinas 233.424.000 Desember Desember
Jalan WR. Supratman Teknis Semarang Telp. (024) 09 Agustus 2018
Pekerjaan Umum 2018 2018
76433969

Jl. Madukoro
Supervisi Peningkatan Jasa Inspeksi Kota Pemerintah Kota Raya No. 7 050/11610 15 Sept 15 Sept
61. Saluran, Pedestrian dan Semarang Dinas 99.380.000
Teknis Semarang Telp. (024) 20 Mei 2019 2019 2019
Jalan Supriyadi Pekerjaan Umum
76433969

Supervisi Peningkatan Jl. Madukoro

Pemerintah Kota 050 / 26917
Jalan Kawasan Utara I Jasa Inspeksi Kota Raya No. 7 15 Des
62. Semarang Dinas 19 September 111.980.000 15 des 2019
(Muara Mas Raya – Kuala Teknis Semarang Telp. (024) 2019
Pekerjaan Umum 2019
Mas Raya – Pasir Mas Raya) 76433969
 027.1/359-
Jasa Konsultan Pengawas Jasa Inspeksi BPBD Kabupaten Jl. Andalas 14 Nov 14 Nov
63 Kab. Klaten 32/2019 149.149.000
Jebatan Talang Bayat Teknis Klaten No. 3 Klaten 2019 2019
2 Juli 2019

Jl. Prof.
527/UN7/PAN-
Pengawasan Pembangunan Jasa Inspeksi Kota Soedarto, SH
64 UNDIP KONS/SP/2019 425.480.000 13 Mei 2020 13 Mei 2020
Jembatan Sikatak Teknis Semarang Tembalang
19 Juli 2019
Semarang

Jasa Konsultansi Dinas Pekerjaan PU

Kab. Tegal Bina Marga Dan Jl. Madukoro 25 16
Pengawasan Jalan dan Jasa Inspeksi 027 / 1835
65 Prov. Jawa Cipta Karya Blok AA-BB 703.945.000 Desember November
Jembatan BPJ Wilayah Teknis 31 Maret 2020
Tengah Provinsi Jawa Semarang 2020 2020
Tegal Tengah

Jasa Konsultansi Dinas Pekerjaan PU

Kab. Tegal Bina Marga Dan Jl. Madukoro 16
Pengawasan Jalan dan Pengawasan 027 / 1826 14 Oktober
66 Prov. Jawa Cipta Karya Blok AA-BB 735.735.000 September
Jembatan BPJ Wilayah Jalan 19 Maret 2020 2020
Tengah Provinsi Jawa Semarang 2020
Purwodadi Tengah
 J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat

Klasifikasi/ Kontrak TOTAL Progres
Pembuat Komitmen
Sub
Nama Paket Lokasi Alamat dan Nomor dan Nilai Nomor dan Total
No. Klasifikasi Nama
Pekerjaan Telepon tanggal (Rp.) tanggal Nilai
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
H. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor : 421/WR.01/KP/XI/2018
Tanggal : 26 November 2018
Nama Auditor : Drs. Wartono, M.Si.,Akt., CPA., CA
Kekayaan Bersih : Rp. 440.346.000,-

Demikian Formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada masalah pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 7 Januari 2020

PT. AGRASINAR PURIPRATAMA

IMAM SUBAGYO, ST, MM.

Direktur
 PT. AGRASINAR PURIPRATAMA
ENGINEERING CONSULTANT
Alamat : Perum Srondol Asri Blok O / 3 Semarang
(Belakang Asrama BR Srondol)
Telp/Fax. (024) 7475383
Email : agrasinar@yahoo.co.id Anggota Inkindo : 8605/P/0325.JT

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 0716.1/APP-SMG/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : IMAM SUBAGYO, ST. MM.
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. AGRASINAR PURIPRATAMA
Alamat : Perum Srondol Asri Blok O No. 3 Srondol Kulon
Semarang
Bahwa pada saat kami mengikuti Proses Seleksi pada Pokja Pemilihan Pengadaan Barang/
Jasa Paket Pekerjaan Satuan Kerja Balai Teknik Perkeretaapian Kelas 1 Wilayah Jawa Bagian
Tengah Pada Biro Layanan Pengadaan dan Pengelolaan Barang Milik Negara
SekretariatJenderal Kementerian Perhubungan untuk Paket Pekerjaan : ” Supervisi
Pembangunan Underpass Pada Km.296+425 Antara Prupuk - Linggapura Lintas Cirebon
– Kroya”.

Maka kami menyatakan :

1. tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
2. tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. bukan sebagai pegawai Kementerian / Lembaga / Perangkat Daerah atau pimpinan
dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian / Lembaga / Perangkat
Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan; dan
6. data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan
jika dikemudian hari ditemukan bahwa data / dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka Direktur / pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau
kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan /
atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 7 Januari 2020
PT. AGRASINAR PURIPRATAMA

IMAM SUBAGYO, ST, MM.

Direktur