DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

JASA KONSULTANSI PENGAWASAN

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU
SMA NEGERI
WILAYAH KAB. PANDEGLANG

Kelompok Kerja Pemilihan: 322.DINDIK

Pemerintah Daerah Provinsi Banten
Tahun Anggaran 2020
 PAKTA INTEGRITAS

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jabar Geri Gantara,S.Ikom

No.Identitas : 3601342503875765
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan

Pembangunan Ruang Kelas Baru SMA Negeri Wilayah Kab. Pandeglang, pada
Kelompok Kerja Pemilihan: Pokja 322.DINDIK, DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN Provinsi Banten, Tahun Anggaran 2020, Dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakkan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya
praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalamproses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan;
4. Apabila melanggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pandeglang , 23 Januari 2020

PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR

Jabar Geri Gantara,S.Ikom

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Yang menyatakan di bawah ini ;
Nama : Jabar Geri Gantara,S.Ikom
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
Alamat : Jl. Raya Cibiuk No. 28 Pandeglang-Banten
Telepon/Fax : (0253) 201569
Email : linggalayung@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang
dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus
badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam
Dokumen Kualifikasi; dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran
yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pandeglang , 23 Januari 2020

PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR

Jabar Geri Gantara,S.Ikom

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jabar Geri Gantara,S.Ikom
No.Identitas : 3601342503875765
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Cibiuk No. 28 Pandeglang-Banten
Telepon/Fax : (0253) 201569
Email : linggalayung@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan PT. LINGGA
LAYUNG MEGA MAKMUR berdasarkan surat Akte Pendirian
Perusahaan No. 75 Tanggal 22 April 2003, dan Akte Perubahan Terakhir
No. 203 Tanggal 31 Desember 2018, Notaris Syahruddin, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR

2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Cibiuk No. 28 Pandeglang-
No. Telepon Banten
No. Fax : (0253) 201569
E-mail : (0253) 201569
: linggalayung@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : 75
b. Tanggal : 22 April 2003
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH.
d. Nomor Pengesahan
Kementrian Hukum dan : AHU-38011.AH.01.02. Tahun 2009
HAM

2. Perubahan Terakhir Akta

Pendirian Perusahaan /
Anggaran Dasar
a. Nomor : 203
b. Tanggal : 31 Desember 2018
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH.
d. Nomor persetujuan
: AHU-AH.01.03.-0022675 Tahun 2018
Kementrian Hukum dan
HAM ( untuk yang
berbentuk PT )
 C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris

Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan

1. Hj. Ani Perwani, S.Pd 3604014510550133 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan
1. Jabar Geri Gantara,S.Ikom 3601342503875760 Direktur

D. Izin Usaha
IUJK
1. No. IUJK : 9120200191869
2. Masa Berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab.Pandeglang
4. Kualifikasi Usaha : Kecil

5. Klasifikasi Usaha : AKTIVITAS ARSITEKTUR, AKTIVITAS

KEINSINYURAN DAN KONSULTASI
TEKNIS YBDI

SIUP
1. No. SIUP : 9120200191869
2. Masa Berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

4. Kualifikasi Usaha Jasa Konstruksi, Jasa Konsultasi,

:
Perencanaan, Pengawasan , Mekanikal,
Elektrikal.
5. Klasifikasi Usaha :
Kecil KBLI – 71102 KBLI - 46100

TDP
1. No. TDP : 300514620172
2. Masa Berlaku ijin usaha : 02 Agustus 2023
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Perindustrian Perdagangan dan
Pasar Kab.Pandeglang
4. Kualifikasi Usaha Jasa Konsultasi, Konstruksi, Perencanaan,
 : Pengawasan,Mekanikal, dan Elektrikal .
Kecil
5. Klasifikasi Usaha : KBLI - 46100
:

NOMOR IZIN BERUSAHA (NIB)

1. No. NIB : 9120200191869
2. Masa Berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

4. Kualifikasi Usaha : Kecil

5. Klasifikasi Usaha : KBLI - 71102, 71101, 71104, 71109,

72102, 72106, 72209, 74100, 74902,
74909, 96999
 E. Sertifikat Badan Usaha

SBU JASA PENGAWAS KONSTRUKSI ( Pengawasan Rekayasa )

1. Nomor : 2-3601-14-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten

SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( Perencanaan Rekayasa )

1. Nomor : 1-3601-02-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten

SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( Perencanaan Arsitektur )

1. Nomor : 1-3601-01-008-1-28--001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten

SBU JASA PERENCANA KONSTRUKSI ( Perencanaan Penatan Ruang )

1. Nomor :
1-3602-03-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha :
18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha :
LPJK Provinsi Banten

SBU JASA KONSULTAN LAINNYA

1. Nomor : 4-3601-04-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten

SBU JASA KONSULTAN SPESIALIS

1. Nomor : 3-3601-05-008-1-28-001883
2. Masa Berlaku ijin usaha : 18 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten
F. Izin Lainnya

G. Data Keuangan

1. Susunan Pemilik Modal

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

Komp. Taman
Hj. Ani Perwani, Graha Asri
1. 3604014510550133 50
SP.d Blok B2 No.2
004/019

Komp. Taman
Jabar Geri Graha Asri
2. 3604012503870134 200
Gantara, S.Ikom Blok B2 No.2
004/019
 2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.250.002.9-419.000
2. Bukti Laporan Pajak : SPT Tahunan 2018 No.04029206499192021141
Tahun Terakhir Tanggal 21 Februari 2019
3. Bulan November 2018 :

a. PPN No.91029216407182005041
Tanggal 05 Desember 2018

Bulan Desember 2018

a. PPN No. 65029106407192016801

Tanggal 16 Januari 2019

Bulan Januari 2019

a. PPN No. 65029206427192006351

Tanggal 06 Februari 2019
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) yang dimiliki perusahaan

No Nama Tgl/Bulan/ Tingkat Jabatan Dalam Pengala Tahun Sertifikat/ Ijazah

Tahun Lahir Pendidikan Perusahaan man
Kerja
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 8
Tenaga Ahli

Ijazah : 251/SK/BAN-PT/Akred/S/IV/2015
S1 Teknik
1. Parwin
1 Promohadi.ST 13-03-1981 Team Leader 5 SKA : 1.1.101.2.151.18.1905324 ( Ahli Teknik Arsitek –
Arsitektur
Madya )

Ijazah : 008/BAN-PT/AK-IV/VI/2000
S1 Teknik Tenaga Ahli SKA : 1.2.201.3.168.29.1070989 ( Ahli Teknik Bangunan
2. Usman Riyadi.ST 10-10-1957 5
Sipil Struktur Gedung – Muda)

Tenaga Pendukung

STM
1 Mansyur 15-06-1969 Inpector 3 Ijazah: 02 OC oh 0086792
Bangunan

SMK Ijazah: 02 OC oh 001320

2 Madsuki 20-06-1979 Inpector 3
Bangunan

S1 Teknik Ijazah: 0116/U.1-UNBAJA-SK/X/2016

3 Dian Aprianto 13-04-1992 Inpector 3
Sipil

S1 Teknik Ijazah: 0144/U.1-UNBAJA-SK/X/2017

4 Ervan Rubiansyah 19-05-1992 Inpector 3
Sipil
 SMK
Ijazah: DN-30 MK 0001082
5 Muhammad Sidik 09-08-1996 Bangunan Inpector 3
Gedung

Operator Ijazah: 185/KEP/REK/XI/2015

6 Abudin Wiharja 30-12-1992 S1 Komputer 3
Komputer

Ijazah: 445.4/SK/REK/UG/2014
7 Didit Budi Permana 27-10-1990 S1 Akutansi Administrasi 5
 I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)

Jenis Fasilitas/
Jumlah Tahun Kondisi Bukti
Peralatan/ Kapasitas Merk dan Type Lokasi Sekarang
No. (Unit) Pembuatan (%) Kepemilikan
Perlengkapan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Hardware Pengolah Data

AMD Phenom II X4 945 Processor 3.40GHz,Windows 7 -
32bit, System Gigabyte GA-880GM-UD2H, VGA NVIDIA
1 PC Workstation 4 GeForce GTX 9800GT, DDR3 RDIMM Memory 4 GB ,Monitor 2014 100 Pandeglang Hak Milik
LG 18”, Keyboard Mouse Standart

AMD Phenom II X4 945 Processor 3.40GHz,Windows 7 -

32bit, System Gigabyte M52LT-D3P, VGA NVIDIA GeForce
1 210, DDR3 RDIMM Memory 4 GB ,Monitor philips 18”, 2012 100 Pandeglang Hak Milik
Keyboard Mouse Standart

ASUS A456UF-WX034T/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN
2 Laptop 1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
10HOME/AMD RADEON
S/N : FCNOCX01X058494 ( White )
ASUS X450CC-WX284D/i3-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 764
1 2014 100 Pandeglang Hak Milik
bit/NVIDIA GEFORCE740M
S/N : E1NOCX45077932 ( Black )
ASUS X451LB-WX076D/WX077D/i5-
6200U/4GB/1TB/14”/DVDRW/WEB/BT/WIN 764
2 bit/NVIDIA GEFORCE740M 2014 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : DBNOCX939146488 ( Black )/ E3NOCX24618111B (
Black )
Peralatan Survei Lapangan

GPS ( Total Station

3 3 Spectra Epoch Total Station 2014 100 Pandeglang Hak Milik
& Handheld )

GPS Garmin 64SC

1 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/n : 574000232
 GPS Garmin 62S
2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480303 / 21F480313

GPS Garmin 62S

1 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480363

GPS Garmin 62S

2 2014 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F230214/21F230195

4 Kamera Digital 1 Canon Powershoot D30 S/N : 21928051000401 2017 100 Pandeglang Hak Milik

Fujifilm Fine Pix XP90

4 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 6SN03890, 6TM00866, 6SP011101, 6 UL01275

Nikon Coolpix AW110

2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 71107566 ( Black )/73111915 (Orange)

Canon Powershot D30

2 S/N : 21928051000411 / 21928051000460 2015 100 Pandeglang Hak Milik
(Blue)

5 Audio Recorder 4 Sonny ICD PX312 (s/n: 2451701,702,703,705) 2013 100 Pandeglang Hak Milik

6 Kompas 5 Eiger 2011 100 Pandeglang Hak Milik

7 Kompas Digital 5 Brunton NOMAD 2017 100 Pandeglang Hak Milik

8 Pita Ukur 10 Buterfly 2012 100 Pandeglang Hak Milik

 Distometer X310
9 Distometer 2 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 1362463681, 1362300164

10 Sigmat 10 Krisbow 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi

11 Plotter A0 1 HP T79 2013 100 Pandeglang Hak Milik

12 Mesin Photocopy 1 Canon 2014 100 Pandeglang Hak Milik

13 Printer A3 1 Brother MFC-J590DW (s/n: E78445M3F482862) 2014 100 Pandeglang Hak Milik

HP Laserjet CP1025
14 Printer A4 1 2016 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 100614-011

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

15 Scanner A4 1 Canon Lide 120 (s/n:KKDK76920) 2016 100 Pandeglang Hak Milik

2 Epson L 360 2017 100 Pandeglang Hak Milik

16 Infocus 2 BenQ 2017 100 Pandeglang Hak Milik

17 Hardidsk Eksternal 1 Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS) 2016 100 Pandeglang Hak Milik
 J. Data Pengalaman Sejenis Perusahaan 10 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai
Bidang/S Ringkasan Kontrak
Pembuat Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan ub Bidang Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tgl Nilai Kontrak
Tlp Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ruko Malibu
Blok D No. 1
Pengawasan dan Penataan Dinas dan 2 Sektor
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan 027/009/Wasban
Tanggerang Pembangunan dan VII BSD ITC 26-06-2018
1. Kawasan DPRD kota Tanggerang Bangunan / Pembuatan g.PKR/DBPR/201 Rp. 84.166.500,- 17-12-2018
Selatan Penataan Ruang Square Kel. 17-12-2018
Selatan Gedung Bangunan / Gedung 8
Kota Tangsel Lengkong
Gedung Kec.
Serpong
Badan Jl. Raya Lintas
027/UMPEG.PEN
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Pengembangan Timur KM 4
Belanja Jasa Konsultansi Kabupaten G.LELANG- 23-02-2018
2. Bangunan / Pembuatan Sumber Daya Karangtanjung Rp. 341.856.000 18-09-2018
Pengawasan Pembangunan Asrama Gedung Bangunan / Gedung
Pandeglang
Manusia Daerah Telp. 0253-
002/SP/BPSDMD 18-O9-2018
/2018
Provinsi Banten 206554
Pengawasan Mekanikal Elektrikal Jl. KP3B Palima 640/SPK.PJK.36.
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Dinas Sumber
Provinsi – Serang 2/PTBP/DSP/201 14-09-2016
3. Gedung SKPD Terpadu Provinsi Bangunan / Pembuatan Daya Air dan Rp.202.500.000,- 12-12-2016
Banten Tlp.0254- 6 12-12-2016
Banten Tahap II Gedung Bangunan / Gedung Permukiman
267005 14-09-2016
Pengawasan Pembangunan Jl. KP3B Palima 640/SPK.PJK.23.
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Dinas Sumber
Gedung Kantor BBAT Curug Provinsi – Serang 3/PTBP/BINTEK/ 04-06-2015
4. Bangunan / Pembuatan Daya Air dan Rp.76.577.000,- 15-12-2015
Barang DKP Provinsi Banten Gedung Bangunan / Gedung
Banten
Permukiman
Tlp.0254- DSP/2015 15-12-2015
(Tahap I) 267005 04-06-2015
Jl. KP3B Palima 640/SPK.PJK.21.
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Dinas Sumber
Pengawasan Pembangunan Provinsi – Serang 2.1/PTBP/BINTE 19-05-2015
5. Bangunan / Pembuatan Daya Air dan Rp.268.300.000,- 23-12-2015
Gedung UPT DPPKD Pandeglang Gedung Bangunan / Gedung
Banten
Permukiman
Tlp.0254- K/DSP/2015 23-12-2015
267005 19-05-2015
Komplek
421/Reg.064.PL-
Perkantoran
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Pengwas/SPK-
Pengawasan Teknis Pembangunan Kab. Dinas Pendidikan Cikupa No.2 03-08-2015
6. Bangunan / Pembuatan PPK/Dikbud/201 Rp.10.689.000,- 20-11-2015
Lapangan Upacara dan Pemagaran Gedung Bangunan / Gedung
Pandeglang dan Kebudayaan Pandeglang
5
20-11-2015
Tlp.0253-
03-08-2015
201330
Pengawasan Pembangunan Jl. KP3B Palima
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan 900/01.JK/KKJK
Provinsi – Serang 19-07-2011
7. Lanjutan Rumah Sakit Rujukan Bangunan / Pembuatan Dinas Kesehatan /KES/2011 Rp.249.100.000,- 10-12-2011
Banten Tlp.0254- 10-12-2011
Provinsi Banten Gedung Bangunan / Gedung 19-07-2011
267005
Pengawasan Pembangunan Jl. KP3B Palima 760/641.6/SPK.A
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Dinas Sumber
Provinsi – Serang .1.21.J/PPGD.M/ 04-05-2009
8. Gedung D/Dinas Pertambangan Bangunan / Pembuatan Daya Air dan Rp.134.870.000,- 05-07-2009
Banten Tlp.0254- DSP/2009 05-07-2009
dan Energi (Multiyears) Gedung Bangunan / Gedung Permukiman
267005 04-05-2009
Pengawasan Pembangunan Jl. KP3B Palima 760/641.6/SPPJ
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Dinas Sumber
Provinsi – Serang K.A.21.b/PPGD.M 04-05-2009
9. Gedung D/Dinas Pertambangan Bangunan / Pembuatan Daya Air dan Rp.481.500.000,- 05-07-2009
Banten Tlp.0254- /DSP/2009 05-07-2009
dan Energi (Multiyears) Gedung Bangunan / Gedung Permukiman
267005 04-05-2009
 Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai
Bidang/S Ringkasan Kontrak
Pembuat Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan ub Bidang Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tgl Nilai Kontrak
Tlp Terima
05.a/Konslt/PU/
Jl. KP3B Palima
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan PA/Peng-
Pengawasan Pembangunan Rumah Provinsi – Serang 04-05-2009
10. Bangunan / Pembuatan Dinas Kesehatan RJK/APBD/KES/ Rp.321.500.000,- 05-10-2009
Sakit Rujukan Provinsi Banten Gedung Bangunan / Gedung
Banten Tlp.0254-
V/2009
05-10-2009
267005
04-05-2009

K. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai
Bidang/S Ringkasan Kontrak
Pembuat Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan ub Bidang Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tgl Nilai Kontrak
Tlp Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ruko Malibu
Blok D No. 1
Pengawasan dan Penataan Dinas dan 2 Sektor
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan 027/009/Wasban
Tanggerang Pembangunan dan VII BSD ITC 26-06-2018
1. Kawasan DPRD kota Tanggerang Bangunan / Pembuatan g.PKR/DBPR/201 Rp. 84.166.500,- 17-12-2018
Selatan Penataan Ruang Square Kel. 17-12-2018
Selatan Gedung Bangunan / Gedung 8
Kota Tangsel Lengkong
Gedung Kec.
Serpong
Badan Jl. Raya Lintas
027/UMPEG.PEN
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Pengembangan Timur KM 4
Belanja Jasa Konsultansi Kabupaten G.LELANG- 23-02-2018
2. Bangunan / Pembuatan Sumber Daya Karangtanjung Rp. 341.856.000 18-09-2018
Pengawasan Pembangunan Asrama Gedung Bangunan / Gedung
Pandeglang
Manusia Daerah Telp. 0253-
002/SP/BPSDMD 18-O9-2018
/2018
Provinsi Banten 206554
Pengawasan Mekanikal Elektrikal Jl. KP3B Palima 640/SPK.PJK.36.
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Dinas Sumber
Provinsi – Serang 2/PTBP/DSP/201 14-09-2016
3. Gedung SKPD Terpadu Provinsi Bangunan / Pembuatan Daya Air dan Rp.202.500.000,- 12-12-2016
Banten Tlp.0254- 6 12-12-2016
Banten Tahap II Gedung Bangunan / Gedung Permukiman
267005 14-09-2016
Pengawasan Pembangunan Jl. KP3B Palima 640/SPK.PJK.23.
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Dinas Sumber
Gedung Kantor BBAT Curug Provinsi – Serang 3/PTBP/BINTEK/ 04-06-2015
4. Bangunan / Pembuatan Daya Air dan Rp.76.577.000,- 15-12-2015
Barang DKP Provinsi Banten Gedung Bangunan / Gedung
Banten
Permukiman
Tlp.0254- DSP/2015 15-12-2015
(Tahap I) 267005 04-06-2015
Jl. KP3B Palima 640/SPK.PJK.21.
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Dinas Sumber
Pengawasan Pembangunan Provinsi – Serang 2.1/PTBP/BINTE 19-05-2015
5. Bangunan / Pembuatan Daya Air dan Rp.268.300.000,- 23-12-2015
Gedung UPT DPPKD Pandeglang Gedung Bangunan / Gedung
Banten
Permukiman
Tlp.0254- K/DSP/2015 23-12-2015
267005 19-05-2015
Pengawasan Mengawasi Pekerjaan Kab. Dinas Pendidikan Komplek 421/Reg.064.PL- 03-08-2015
6. Pengawasan Teknis Pembangunan Rp.10.689.000,- 20-11-2015
Bangunan / Pembuatan Pandeglang dan Kebudayaan Perkantoran Pengwas/SPK- 20-11-2015
 Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai
Bidang/S Ringkasan Kontrak
Pembuat Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan ub Bidang Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tgl Nilai Kontrak
Tlp Terima
Lapangan Upacara dan Pemagaran Gedung Bangunan / Gedung Cikupa No.2 PPK/Dikbud/201
Pandeglang 5
Tlp.0253- 03-08-2015
201330
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai

Kontrak
Bidang/ Subbidang Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
M. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (terlampir) No : 018-LPKEU-
LLMM-III-2019
Tanggal : 25 Maret 2019
Nama Auditor : Galih Ginanjar, A.Md
Kekayaan Bersih : Rp. 584.815.139,-
Perhitungan Lainnya Terlampir

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Pandeglang, 23 Januari 2020

Mengetahui,
PT. LINGGA LAYUNG MEGA MAKMUR

Jabar Geri Gantara,S.Ikom

Direktur