Prakaf Kadungora Leles - PT Reka Jaya Karya PDF

NAMA DINAS
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GARUT

TAHUN ANGGARAN 2019
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PEKERJAAN
Pembangunan Jalan Alternatif Kadungora - Leles Km.
3+500 s/d 6+500 Kec. Kadungora (LPA dan Lapen)
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Oping Nugraha

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT Reka Jaya Karya
Alamat : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy

Telepon/Fax : 085710768331
E-mail : Rekajayakarya@gmail.com
Dalam rangka pengadaan Jasa Konstruksi Paket Pekerjaan Pembangunan Jalan Alternatif
Kadungora - Leles Km. 3+500 s/d 6+500 Kec. Kadungora (LPA dan Lapen) pada Pemerintah
Daerah Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan
penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTERGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Bandung, 02 Mei 2019

PT Reka Jaya Karya
Oping Nugraha
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
JASA KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN JALAN ALTERNATIF KADUNGORA - LELES KM. 3+500 S/D 6+500
KEC. KADUNGORA (LPA DAN LAPEN)
Pemerintah Daerah Kabupaten Garut
Tahun Anggaran 2019
Yang bertandatangan dibawah ini :


Telepon/Fax : 085710768331
E-mail : rekajayakarya@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris Arga
Pramudia Hidayat, S.H, M.Kn. Nomor : 278 Tanggal 22 November 2017;
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Data-data saya/perusahaan saya sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. Nama : PT Reka Jaya Karya
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy

PT/CV : PT Reka Jaya Karya
No. Telepon : 085710768331
No. Fax :
E-Mail : rekajayakarya@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy
No. Telepon : 085710768331
No. Fax : -
E-Mail : rekajayakarya@gmail.com
B. IZIN USAHA
No. Permohonan berkas Ijin IUJK : 1-3217-2-00296-109646

Masa Berlaku Ijin Usaha : 21 Maret 2021
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH
KABUPATEN BANDUNG BARAT
C. SIUP
No. IUP : 00138/10-17/PM/XII/2017

Masa Berlaku Siup : 15 DESEMBER 2022
Usaha
Instansi Pemberi Ijin : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
BARAT
D. TDP
No. : 103114601769
Masa Berlaku TDP : 15 DESEMBER 2022
Instansi Pemberi Ijin : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
BARAT
E. SBU Kontruksi
No. Sertifikasi : 0574644

Masa Berlaku Ijin Usaha : 18 FEBRUARI 2021
Instansi Pemberi Ijin : LPJK JAWA BARAT
Usaha
Bidang Usaha : Konstruksi Sipil Jalan Dan Saluran Air
No. Sertifikasi : 0574643

Masa Berlaku Ijin Usaha : 18 FEBRUARI 2021
Instansi Pemberi Ijin : LPJK JAWA BARAT
Usaha :
Bidang Usaha Konstruksi Bangunan Gedung
F. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte 278
b. Tanggal 22 November 2017
c. Nama Notaris Arga Pramudya Hidayat. S.H. M, Kn
G. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris
Tempat/ Tanggal
No Nama Alamat Keterangan
Lahir
1. Nurmalia Dewi 25 Februari 1981 Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa -
Ciroyom Kec Cipeundeuy
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama Jabatan Alamat Nomor KTP
1. Oping Nugraha Direktur Kp. Cirata RT.01 RW.01 3217050704740003
Desa Ciroyom Kec
Cipeundeuy
H. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Presentase
1. Oping Nugraha 3217050704740003 Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa

60%
2. Nurmalia Dewi 3217056502810001 Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa
30%
3. Rifqi Fauzi Aufa Nugraha 3217052001060082 Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa
20%
4.
2. Pajak
1. Nomor pokok wajib pajak 83.375.373.4-421.000

:
2. Bukti pelunasan pajak tahun Terlampir
:
Terakhir Nomor/Tanggal
3. Laporan bulanan PPh/PPN Terlampir
:
tiga bulan terakhir
:
:
I. PERSONALIA (TENAGA AHLI PERUSAHAAN)
Jabatan Pengal
Tgl/Bln/Thn Profesi Setifikat/I SKT
No. Nama Pendidikan dalam aman
Lahir /Keahlian jasah /SKA
“Proyek” Kerja
I.
SKA Ahli
S1 Teknik Kepala
1. Agus Munawar 23/08/1976 6 Teknik Jalan Terlampir Terlampir
Sipil Pelaksana
Madya
SKA Ahli
S1 Teknik Pelaksana
2. Iwan Bunawan 20/08/1986 6 Teknik Jalan Terlampir Terlampir
Sipil Teknis
Madya
Aries Rhizoma S1 Teknik
3. 26/02/1979 Juru Ukur 5 SKT Juru Ukur Terlampir Terlampir
Ekatresna Geodesi
SKA Ahli K3
Anhar Mohammad
4. 22/01/1981 Sarjana Pelaksana K3 5 Konstruksi Ahli Terlampir Terlampir
Drajat
Muda
Administrasi
5. Awan Panggiring 08/03/1987 SMA 5 Administrasi Terlampir -
J. DAFTAR PERALATAN INVENTARISASI PERUSAHAAN
A. Peralatan Kantor
Luas / Tahun
No. Kode Jenis Peralatan Kapasitas Merk dan Tipe Kondisi Lokasi Kepemilikan
Jumlah Pembelian
I. Peralatan Mebel
1. KMM-001 Director Chair 2 Unit 100% Macro 09/04/99 Baik Director Room milik sendiri
2. KMM-002 Manager Chair 6 Unit 100% Macro 09/04/99 Baik Manager Room milik sendiri
3. KMM-003 Secretary Chair 1 Unit 100% Aikyo AK 505 AM 09/02/99 Baik Secretary Room milik sendiri
4. KMM-004 Staff/Expert Chair 18 Unit 100% GA 706 VX 08/08/99 Baik Expert Room milik sendiri
5. KMM-005 Staff/Expert Table 18 Unit 100% GA 706 VX 08/08/99 Baik Expert Room milik sendiri
6. KMM-006 Reception Chair 2 Unit 100% Macro 08/02/99 Baik Reception Room milik sendiri
7. KMM-007 Guest Chair 5 Unit 100% Macro 09/04/99 Baik Guest Room milik sendiri
8. KMM-008 Guest Table 1 Unit 100% Macro 09/04/99 Baik Guest Room milik sendiri
9. KMM-009 Meeting Table 2 Unit 100% Victor D4-276 09/04/99 Baik Meeting Room milik sendiri
10. KMM-010 Meeting Chair 14 Unit 100% UC 513 Black O.4 08/08/99 Baik Meeting Room milik sendiri
11. KMM-011 Printer Table 3 Unit 100% PD-365 20/07/99 Baik Staff Room milik sendiri
12. KMM-012 Big Filling Cabinet 1 Unit 100% Big GA 01/07/99 Baik Store Room milik sendiri
13. KMM-013 Big Cupboard 1 Unit 100% Big GA 01/07/99 Baik Store Room milik sendiri
14. KMM-014 Book Tray 5 Unit 100% Big GA 01/07/99 Baik Staff Room milik sendiri
II. Komputer, Printer dll.

15. KMM-101 PC 6 Unit 100% Acer Power 3000a 06/01/99 Baik Staff Room milik sendiri
16. KMM-102 PC IBM-14 Mb 4 Unit 100% Aptiva 2176x01 12/10/99 Baik Staff Room milik sendiri
17. KMM-103 PC Acer Aspire 8 Unit 100% Acer Aspire 6182 14/12/99 Baik Staff Room milik sendiri
18. KMM-105 LaptopToshiba T4 1 Unit 100% LS-523 09/09/99 Baik Staff Room milik sendiri
19. KMM-106 Laptop Thosiba 1 Unit 100% Tectra 8000 Baik Staff Room milik sendiri
20. KMM-107 Printer HP L 6P 1 Unit 100% HP – C3990A 09/09/99 Baik Staff Room milik sendiri
21. KMM-108 Canon Printer 1 Unit 100% Canon BJC-S6300 05/03/99 Baik Staff Room milik sendiri
22. KMM-110 Cable Printer 8 Unit 100% 14/06/99 Baik Staff Room milik sendiri
23. KMM-111 Auto Switch 2-4 2 Unit 100% AS-402P2 17/10/99 Baik Staff Room milik sendiri
24. KMM-112 Modem 6 Unit 100% A02520063333 31/10/99 Baik Staff Room milik sendiri
25. KMM-113 Lts Smart Suite 99 1 Unit 100% Microsoft 25/11/99 Baik Store Room milik sendiri
26. KMM-117 Driver Collection 2 Unit 100% Chio 12/02/2000 Baik Store Room Milik Sendiri
27. KMM-118 Software Collect 4 Unit 100% Chio 12/02/2000 Baik Store Room Milik Sendiri
III. Peralatan Komunikasi

28. KMM-201 Key Telephone 12 Unit 100% VB-6211S 08/01/99 Baik Staff Room milik sendiri
29. KMM-202 Key Telephone 1 Unit 100% VB-6211S 08/01/99 Baik Reception Room milik sendiri
30. KMM-203 Faxcimile Machine 1 Unit 100% VB-6211S 08/01/99 Baik Reception Room milik sendiri
31. KMM-204 Internet Provider 1 Unit 100% Speedy 08/01/99 Baik Server Room milik sendiri
IV. Peralatan Transportasi

32. KMM-301 Mobil Mini Bus 1 100% Xenia 08/01/99 Baik Garage Room milik sendiri
33. KMM-303 Mobil Katana 1 100% Suzuki 08/01/99 Baik Garage Room milik sendiri
34. KMM-304 Mobil Sedan 1 100% Mitsubishi 08/01/99 Baik Garage Room milik sendiri
35. KMM-305 Motorcycle 1 Unit 100% Honda-Supra fit 08/01/99 Baik Garage Room milik sendiri
36. KMM-306 Motorcycle 1 Unit 100% Vespa 08/01/99 Baik Garage Room milik sendiri
V. Peralatan Rumah Tanga

37. KMM-401 Pantry Cupboard 1 Unit 100% ST-381 09/04/99 Baik Pantry milik sendiri
38. KMM-402 Plates 4 dos 100% VB-6211S 08/01/99 Baik Pantry milik sendiri
39. KMM-403 Glass 4 dos 100% VB-6211S 08/01/99 Baik Pantry milik sendiri
40. KMM-404 Cup 4 dos 100% VB-6211S 08/01/99 Baik Pantry milik sendiri
41. KMM-405 Fork & Spoon 2 dos 100% VB-6211S 08/01/99 Baik Pantry milik sendiri
42. KMM-406 Kitchen Tray 1 Unit 100% VB-6211S 08/01/99 Baik Pantry milik sendiri
43. KMM-407 Vacum Cleaner 1 Unit 100% National HV-R1400 20/07/99 Baik Pantry milik sendiri
44. KMM-408 Dispecer 1 Unit 100% National 08/08/99 Baik Pantry milik sendiri
45. KMM-409 Big Rubish Box 1 Unit 100% - 21/04/99 Baik Pantry milik sendiri
46. KMM-410 Small Rubish Box 12 Unit 100% - 27/01/99 Baik Pantry milik sendiri
B. Daftar Peralatan Lapangan
Luas / Tahun
No. Kode Jenis Peralatan Kapasitas Merk dan Tipe Kondisi Lokasi Kepemilikan
Jumlah Pembelian
1I. Peralatan Lapangan

47. KMM-601 BULLDOZER 1 Unit 100% - 12/01/2005 Baik Bandung Sewa
48. KMM-602 ROLLER 3 WHEEL 1 Unit 100% - 08/01/2005 Baik Bandung Sewa
49. KMM-603 TANDEM ROLLER 1 Unit 100% - 08/01/2006 Baik Bandung Sewa
50. KMM-604 VIBRATOR ROLLER 1 Unit 100% - 08/01/2007 Baik Bandung Sewa
6-8 TON
51. KMM-605 PEUNEMATIC 1 Unit 100% - 08/01/2009 Baik Bandung Sewa
ROLLER
52. KMM-606 VIBRATOR ROLLER 1 Unit 100% - 08/01/2009 Baik Bandung Sewa
1-2 TON
53. KMM-607 PLATE VIBRATOR 1 Unit 100% - 08/01/2008 Baik Bandung Sewa
TEMPER
54. KMM-609 CONCRET 1 Unit 100% 08/01/2007 Baik Bandung Sewa
VIBRATOR
55. KMM-610 ASPHALT SPRAYER 1 Unit 100% 08/01/2007 Baik Bandung Sewa
56. KMM-611 ASPHALT FINISHER 1 Unit 100% 12/01/2005 Baik Bandung Sewa
57. KMM-612 WATER TANK 1 Unit 100% 08/01/2008 Baik Bandung Sewa
TRUCK
58. KMM-613 DUMP TRUCK 4 - 6 1 Unit 100% 08/01/2006 Baik Bandung Sewa
M³
59. KMM-614 DUMP TRUCK 5 T 1 Unit 100% 08/01/2007 Baik Bandung Sewa
60. KMM-615 DUMP TRUCK 17 1 Unit 100% 08/01/2011 Baik Bandung Sewa
Ton
61. KMM-614 FLAT BED TRUCK 4 1 Unit 100% 08/01/2009 Baik Bandung Sewa
T
62. KMM-617 FLAT BED TRUCK 5 1 Unit 100% 08/01/2008 Baik Bandung Sewa
T
63. KMM-618 CONCRET MIXER 1 Unit 100% 12/01/2005 Baik Bandung Sewa
0.500 M3
64. KMM-619 AIR COMPRESSOR 1 Unit 100% 08/01/2005 Baik Bandung Sewa
65. KMM-620 JACK HAMMER 1 Unit 100% 08/01/2006 Baik Bandung Sewa
66. KMM-621 Dump Truck 15 4-6 m3 09/102012 Baik Bandung Sewa
67. KMM-622 Excavator 4 0,25 m3 10/11/2005 Baik Bandung Sewa
68. KMM-623 Wheel Loader 1 1,5 m3 05/01/2010 Baik Bandung Sewa
69. KMM-624 Tandem Vibro Roller 2 10-12 ton 15/02/1999 Baik Bandung Sewa
70. KMM-625 Aspal Sprayer 1 850 Liter 12/12/2008 Baik Bandung Sewa
71. KMM-626 Water Tank Truck 1 5000 liter 19/05/2003 Baik Bandung Sewa
72. KMM-627 Alat Ukur Tanah 2 To/wp 26/01/2013 Baik Bandung Sewa
(T0/WP)
K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH)
TAHUN TERAKHIR
Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Nama/Instansi Alamat Nomor Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Prestasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Desa
Pembangunan Jalan Banjaran, 003 / SURAT
Jalan Puragabaya
Lingkungan Komplek Kecamatan PT Baros Putra KONTRAK 2 Agustus Rp.2.250.00 30 November 100%
No. B-9 Kota
Perumahan Griya Intan Banjaran, Sejahtera KERJA / VI / 2018 0.000 2018
Bandung
Persada Kabupaten 2018
Bandung
2
Bandung, 02 Mei 2019,

PT Reka Jaya Karya
Ma
Oping Nugraha
Direktur Utama
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Progres Terakhir
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak
Bidang Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/Telp No/Tgl Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)
4 8 9 10
1 2 3 5 6 7
TIDAK ADA
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada
kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sangsi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar hitam untuk jangka waktu
selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PT Reka Jaya Karya
Ma
Oping Nugraha
Direktur Utama
M. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Tanggal : April 2019
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang MTC
Nilai : Rp. 263.386.212
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa Data /Dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
Sanksi Administrasi yaitu dimasukan didalam Daftar Hitam Perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan Sanksi Perdata dan Pidana sesuai
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

PT Reka Jaya Karya
Ma
Oping Nugraha
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM MASALAH HUKUM
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Selaku Direktur Utama/Penanggungjawab

Perusahaan PT Reka Jaya Karya
Telepon/Fax : 085710768331
Bidang Pekerjaan : Konstruksi
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa:
1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan
usaha kami tidak sedang dihentikan.
2. Kami tidak sedang menjalani hukum pidana dan belum pernah dihukum, berdasarkan
putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan professional perusahaan /
perorangan.
3. Seluruh pernyataan, data dan informasi berserta lampiran-lampiran yang kami buat dalam
berkas prakualifikasi adalah benar.
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
prakualifikasi ini.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan/ atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PT Reka Jaya Karya
Ma
Oping Nugraha
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,

TIDAK BANGKRUT, DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA


Telepon/Fax : 085710768331
Menyatakan bahwa badan usaha dan manajemen kami tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT Reka Jaya Karya
Oping Nugraha
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN SALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS BADAN USAHA
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM (BLACK LIST)


Telepon/Fax : 085710768331
Menyatakan bahwa salah badan usaha memiliki kinerja yang baik satu dan/atau semua pengurus
badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam (black list).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT Reka Jaya Karya
Materai
Oping Nugraha
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
PENGURUS PERUSAHAAN SEBAGAI DIREKTUR

Alamat Rumah : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy
Alamat Perusahaan : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy
Telepon/Fax : 085710768331
Dengan ini saya menyatakan :
1. Kedudukan/jabatan diperusahaan sebagai Direktur Utama

2. Bahwa nama saya dalam jabatan tersebut tidak masuk daftar hitam.
3. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia dicoret dan digugurkan dalam
proses evaluasi penawaran, dikenakan sanksi administrasi yaitu nama saya tidak
diperbolehkan mengikuti kegiatan pelelangan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab

PT Reka Jaya Karya
Oping Nugraha
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN INFORMASI DOKUMEN


Telepon/Fax : 085710768331
Menyatakan Dengan Sesungguhnya, bahwa
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa Dokumen -dokumen yang kami berikan tidak
benar, maka bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam Daftar Sanksi Perusahaan
atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Penyedia Barang / Jasa (DRP).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

PT Reka Jaya Karya
Oping Nugraha
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN PEKERJAAN DAN MELAKUKAN PEMELIHARAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur PT. REKA JAYA KARYA
Dengan ini menyatakan :

1. Kami setuju dan sanggup melaksanakan pekerjaan dan melakukan Pemeliharaan
2. Kami bertanggungjawab penuh terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan
pembangunan fisik sesuai dengan rencana kerja.
3. Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan
yang berlaku jika terbukti terjadi penyelewengan.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 29 Maret 2019

PT. REKA JAYA KARYA
Oping Nugraha
Direktur
DATA SISA KEMAMPUAN NYATA
( SKN )
1. Tanggal Pendaftaran : 25 Maret 2019

2. Nama Perusahaan : PT REKA JAYA KARYA
a. Nama Direktur : OPING NUGRAHA
b. Alamat Perusahaan : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy
c. Telepon/Faksimile : 022-87306145/085798622364
3. SIUJK Nomor : 13217200296109600
Tanggal : 21 Maret 2021
4. SBU yang diakreditasi
Nomor : 574644
Tanggal : 18 Agustus 2021
Kualifikasi : Non Kecil
5. Keanggotaaan Asosiasi : LPJK
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.375.373.4-421.000
7. Akte Pendirian No. 278 Tanggal 22 November 2017 Notaris: Arga Pramudia Hidayat. S.H,
:
M.Kn
Akta Perubahan :
II. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA
1. Jumlah nilai Proyek yang dikerjakan saat ini : -

Dengan Rincian sebagai berikut
No. Nama Proyek Mulai Dikerjakan Rencana Selesai Nilai Rp
JP : - Buah NP : - buah
Catatan : JP = Jumlah Proyek Yang sedang Ditangani

NP = Nilai Proyek Yang sedang Ditangani
2. Tabel : Faktor-faktor fp dan fl untuk jasa pemborongan
No. KUALIFIKASI FAKTOR fp FAKTOR fl KP
1 Non Kecil 6 0,6 6
Non Kecil 6 0,6 6
Keterangan : fp = Faktor yang menunjukan perputaran modal

fl = Faktor yang menunjukan likuiditas perusahaan
KP = Kemampuan untuk menangani Proyek
3. Perhitungan Kemampuan Dasar (KD)
KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir
Kemampuan Dasar (KD) = 3 x 2.250.000.000 = 6.750.000.000
4. Kemampuan Menangani Proyek (KP)
SKP = KP – Jumlah Paket Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
KP = Kemampuan menangani Paket Pekerjaan = 6, untuk Kualifikasi Non Kecil
SKP = 6 – 0 = 6 Paket
Apabila kelak dikemudian hari ternyata diketahui bahwa kami mengisi tidak benar dan atau memberikan keterangan palsu
mengenai Data Perusahaan tersebut diatas, maka kami bersedia menanggung segala resiko dan akibatnya.
Bandung, 02 April 2019

PT REKA JAYA KARYA
OPING NUGRAHA
Direktur
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2018
(dalam ribuan rupiah )
I Aktiva Lancar IV. Utang jangka pendek : Rp. -

Kas : Rp. 4.000.000.000 Utang dagang : Rp. 3.496.418.859
Bank : Rp. 3.809.627.000 Utang pajak : Rp. -
Piutang*) : Rp. - Utang lainnya : Rp. -
Persediaan Barang : Rp. -
Pekerjaan dalam Proses : Rp. - Jumlah (d) Rp. 3.496.418.859
25.0
Jumlah (a) Rp. 7.809.627.000
25.0 V. Utang jangka panjang (e) Rp. -
II Aktiva Tetap
Peralatan dan Mesin : Rp. 503.975.000
Inventaris : Rp. 116.000 VI. Kekayaan bersih (a+b+c) – (d+e) Rp. 4.817.449.141
Gedung-gedung : Rp. 150.000
Jumlah (b) Rp. 504.241.000

25.0
III Aktiva Lainnya (c) Rp. -

25.0
Jumlah Rp. 8.313.868.000 Jumlah Rp. 8.313.868.000

25.0
Bandung, 02 Mei 2019

PT. REKA JAYA KARYA
Oping Nugraha
Direktur Utama
KTP DIREKTUR
PT. REKA JAYA KARYA
NPWP DIREKTUR
PT. REKA JAYA KARYA
NPWP PERUSAHAAN
PT. REKA JAYA KAYRA
KONTRAK PERJANJIAN PEKERJAAN BORONGAN
NO: 003 / SURAT KONTRAK KERJA / VIII / 2018
Pada hari ini hari Kamis tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1 Nama : Intan Kusdinar

Alamat : Jalan Puragabaya No. B-9 Kota Bandung
Jabatan : Direktur PT Baros Putra Sejahtera
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemilik Proyek (Owner), selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2 Nama : Oping Nugraha

Jabatan : Direktur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT Reka Jaya Karya, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melaksanakan perjanjian pemborongan Pekerjaan
Pembangunan Jalan Lingkungan Komplek Perumahan Griya Intan Persada, dengan
ketentuan sebagai berikut :
PASAL- 1
TUGAS PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA menerima
dengan baik tugas pekerjaan tersebut, serta mengikat diri sebagai Pemborong pada Proyek
Pembangunan Jalan Lingkungan Komplek Perumahan Griya Intan Persada dengan
Lokasi di Desa Banjaran, Kecamatan Banjaran, Kabupaten Bandung.
1
PASAL - 2
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan tersebut dalam pasal 1, surat Perjanjian ini harus dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA atas dasar referensi sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini yang terdiri dari :
1. Gambar Prarencana termasuk gambar-gambar detail (sesuai tercantum di RAB).
2. Spesifikasi bahan yang dipakai (sesuai tercantum di RAB).
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disetujui oleh PIHAK PERTAMA
PASAL - 3
DIREKSI
1. Pembinaan terhadap pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam Surat Perjanjian ini

dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Segala komunikasi permintaan dan perintah atas nama PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA harus disampaikan secara tertulis.
PASAL - 4
BAHAN-BAHAN DAN PERALATAN KERJA
1. Bahan-bahan, peralatan kerja dan segala sesuatunya yang diperlukan untuk

melaksanakan pekerjaan tersebut disediakan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak menolak bahan-bahan dan peralatan kerja yang disediakan
oleh PIHAK KEDUA, jika kualitasnya tidak memenuhi persyaratan.
2
PASAL - 5
TENAGA KERJA DAN UPAH
1. Agar pekerjaan pemborongan dapat berjalan seperti yang direncanakan, PIHAK

KEDUA wajib untuk menyediakan tenaga kerja dalam jumlah yang cukup dan
mempunyai keahlian serta keterampilan yang baik.
2. Semua upah tenaga kerja untuk melaksanakan pekerjaan pemborongan tersebut
ditanggung oleh sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.
PASAL - 6
PELAKSANA PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA akan menunjuk seorang tenaga ahli sebagai Pimpinan Pelaksana
pekerjaan pemborongan yang mempunyai wewenang penuh/kuasa penuh, untuk mewakili
PIHAK KEDUA.
PASAL - 7
JANGKA WAKTU PENYELESAIAN
PIHAK KEDUA harus menyelesaikan pekerjaan seperti terlampir dalam uraian Pekerjaan
selama 120 (Seratus Dua puluh) hari kerja, waktu mana tidak dapat dirubah oleh PIHAK
KEDUA, kecuali karena keadaan Force majeure, seperti yang dijelaskan dalam pasal 11
dalam surat perjanjian ini dan atau karena pekerjaan tambah / kurang sesuai dalam pasal
14 surat perjanjian ini, yang dinyatakan secara tertulis dalam berita acara.
3
PASAL - 8
MASA PEMELIHARAAN
1. Masa pemeliharaan ditetapkan selama 60 (enam puluh) hari kalender setelah pekerjaan
selesai. Untuk semua Pekerjaan tersebut terhitung mulai tanggal pekerjaan selesai 100
% (serah terima pekerjaan) dan dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA dalam
keadaan baik yang dibuktikan dalam berita acara.
2. Untuk pekerjaan karena kerusakan yang terjadi dalam pemeliharaan dan bukan
disebabkan Force Majeure, maka semua biaya yang dikeluarkan ditanggung oleh
PIHAK KEDUA.
PASAL - 9
HARGA PEKERJAAN PEMBORONGAN DAN CARA PEMBAYARAN
1. Harga borongan untuk pelaksanaan pekerjaan borongan ini adalah sebesar

Rp.2.250.000.000 - (Dua Milyar Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah), harga tersebut
tidak termasuk PPN dan PPh (10 %).
2. Metode Pembayaran yang disepakati kedua belah PIHAK adalah berdasarkan prestasi
pekerjaan, dibagi dalam 4 (empat) kali termijn, dan PIHAK KEDUA diberikan Uang
Muka (DP) sebesar 20% (dua puluh persen) dari Harga Borongan Pekerjaan yaitu
sebesar Rp 450.000.000,- (Empat Ratus Lima Puluh Juta Rupiah), yang dibayarkan
lunas pada saat penandatanganan kontrak, yang akan diperhitungkan dengan
pembayaran Termijn (sesuai kontrak), sehingga setiap termijn akan dipotong sebesar
20% dari nilai 20% Uang Muka, atau sebesar Rp. 112.500.000,- (Seratus Dua Belas
Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dengan perincian sebagai berikut :
4
Down Payment (DP) 20,00% Rp 450.000.000 20,00%
Sisa Nilai Pekerjaan ( NP - DP ) Rp 1.800.000.000 80,00%
Potongan per Termijn dari Uang Muka 20% Rp 112.500.000
Perincian Pembayaran per Termijn
1 Termijn I - Pekerjaan selesai 25%

Nilai Pekerjaan 25,00% Rp 562.500.000
dipotong DP 1 Rp 112.500.000
Jumlah dibayarkan pd Termijn I Rp 450.000.000
2 Termijn II - Pekerjaan selesai 50%

Jumlah dibayarkan pd Termijn II Rp 450.000.000
3 Termijn III - Pekerjaan selesai 75%

Jumlah dibayarkan pd Termijn III Rp 450.000.000
4 Termijn V - Pekerjaan selesai 100%

Jumlah dibayarkan pd Termijn I Rp 337.500.000
5 Retensi dalam masa Pemeliharaan 5,00% Rp 112.500.000

Rp 112.500.000
100,00%
Total setelah dipotong Uang Muka Rp 1.800.000.000
Uang Muka yang dibayarkan Rp 450.000.000
Total pembayaran Termijn, Retensi dan Uang muka Rp 2.250.000.000
• Pembayaran retensi sebesar Rp. 112.500.000 (Seratus Dua Belas Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah) akan dilunasi setelah berakhirnya masa pemeliharaan yang dinyatakan
dengan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) terakhir, dengan dibukakan Bilyet Giro yang
jatuh tempo 60 (enam puluh) hari kalender, setelah Berita Acara Serah Terima Kunci
ditanda tangani.
• Pekerjaan Tambah atau Kurang akan diperhitungkan dengan hasil opname lapangan
dengan dikalikan harga satuan pekerjaan seperti tercantum dalam Rencana Anggaran
Biaya (RAB).
3. Prestasi pekerjaan dihitung dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Pekerjaan yang sudah terpasang diopname 100 %.
3.2. Pekerjaan yang materialnya sudah ada dilapangan diopname 50 %
Pekerjaan yang materialnya sudah dibeli akan tetapi belum ada dilapangan
maupun terpasang diopname 30 %.
5
3. Setiap Pembayaran termijn atau Angsuran akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah kwitansi tagihan
diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA atau wakilnya.
PASAL - 10
KENAIKAN HARGA
1. Kenaikan harga bahan-bahan, alat-alat dan upah selama pelaksanaan pekerjaan

pemborongan ini, ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA, kecuali disebabkan
oleh kebijaksanaan Pemerintah dalam bidang Moneter yang secara langsung maupun
tidak langsung mengakibatkan naiknya harga bahan secara tidak wajar.
2. Dalam hal terjadinya kenaikan harga seperti yang tersebut pada ayat 1 pasal ini, maka
dari sisa pekerjaan yang belum dikerjakan akan diperhitungkan kemudian secara
musyawarah mufakat antara kedua belah pihak.
PASAL - 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. PIHAK KEDUA dibebaskan dari tanggung jawab atas kerugian atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan yang telah ditetapkan, apabila terjadi keadaan memaksa (force
majeure).
2. Keadaan memaksa (force majeure) yang dimaksud ayat 1 pasal ini adalah :
• Bencana alam seperti : Gempa Bumi, Angin Topan, Tanah Longsor, Banjir,
Kerusuhan, Teror, Perang yang dapat mengakibatkan kerusakan dan terlambatnya
pelaksanaan Pekerjaan.
• Adanya pemogokan buruh yang bukan disebabkan oleh kesalahan pemborong.
3. Bila terjadi force majeure PIHAK KEDUA harus secepatnya memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 7 x 24 jam setelah kejadian .
4. Dalam hal ada pemberitahuan force majeure, maka selambat-lambatnya dalam waktu 7
6
x 24 jam PIHAK PERTAMA harus memberikan jawabannya.
5. Apabila PIHAK PERTAMA selama waktu yang ditentukan dalam pasal 6 ayat 4
diatas belum memberikan jawaban berarti force majeure dapat diterima.
PASAL - 12
DENDA SANKSI-SANKSI DAN PEMUTUSAN KONTRAK
1. Kecuali karena keadaan force majeure seperti tersebut dalam pasal 11 ayat 1 dan 2,
pekerjaan tidak dapat diselesaikan sesuai dengan waktunya, maka PIHAK KEDUA
dikenakan Denda.
2. Denda yang diakibatkan keterlambatan seperti tersebut dalam ayat 1 pasal ini, adalah
sebesar 1‰ (satu perseribu) untuk setiap hari keterlambatan dengan denda maksimal 5
% (lima perseratus) dari nilai kontrak.
3. Dalam hal PIHAK PERTAMA terlambat membayarkan angsuran kepada PIHAK
KEDUA, seperti yang diatur dalam pasal 9, maka PIHAK PERTAMA dikenakan
Denda.
4. Denda yang diakibatkan keterlambatan seperti tersebut dalam ayat 3 pasal ini, adalah
sama seperti yang tersebut pada ayat 2 pasal ini.
5. Apabila PIHAK KEDUA memutuskan kontrak ini secara sepihak, tanpa adanya
alasan-alasan yang diterima oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA
dikenakan denda 5 % (lima perseratus) dari harga kontrak dan akibat pemutusan ini,
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk melanjutkan sisa pekerjaan dengan
menunjuk kontraktor lain
6. Dalam hal PIHAK PERTAMA memutuskan kontrak ini secara sepihak, tanpa alasan-
alasan yang dapat diterima oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
dikenakan denda 5 % (lima perseratus) dari harga kontrak dan akibat dari pemutusan
ini, PIHAK KEDUA tidak diwajibkan untuk melanjutkan sisa pekerjaan.
7
PASAL - 13
RESIKO
Jika hasil pekerjaan PIHAK KEDUA musnah, rusak, tidak memenuhi spesifikasi teknik
atau tidak rapih dengan cara apapun sebelum diserahkan kepada PIHAK PERTAMA,
kecuali keadaan force majeure, maka pihak kedua bertanggung jawab sepenuhnya atas
segala kerugian yang timbul, kecuali PIHAK PERTAMA telah lalai menerima hasil
pekerjaan dari PIHAK KEDUA tersebut.
PASAL - 14
PEKERJAAN TAMBAH, KURANG DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
1. Pekerjaan tambah/kurang hanya boleh dikerjakan atas perintah secara tertulis dari
PIHAK PERTAMA, yang harganya didasarkan atas penawaran dari PIHAK KEDUA,
yang dilampirkan dalam surat perjanjian.
2. Jika harga pekerjaan tambah belum tercantum dalam harga penawaran, maka PIHAK
KEDUA mengajukan harga pekerjaan tambah tersebut yang telah disetujui PIHAK
PERTAMA dan pembayaran akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA pada saat
termijn pembayaran berikutnya.
3. Yang dimaksud dengan pekerjaan tambah / kurang, dalam ayat 1 pasal ini, adalah
segala perubahan pekerjaan diluar harga penawaran yang dilampirkan dalam Surat
Perjanjian.
4. Jika PIHAK PERTAMA berkehendak untuk mengganti salah satu atau beberapa
material dari setiap pekerjaan, maka material tersebut dikenakan jasa sesuai dengan
jasa pemborong yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA yaitu sebesar 10% (sepuluh
persen).
5. Biaya pekerjaan tambah akan dituangkan dalam ADDENDUM kontrak sebelum
pekerjaan selesai. Biaya pekerjaan kurang akan dituangkan dalam ADDENDUM
kontrak dan diperhitungkan pada akhir pekerjaan.
6. Dengan adanya pekerjaan tambah kurang yang mempengaruhi kegiatan kerja dari
PIHAK KEDUA, maka waktu pelaksanaan dengan sendirinya akan bertambah dengan
sendirinya meskipun PIHAK KEDUA tidak mengajukan permintaan penambahan
8
waktu pelaksanaan.
7. Atas dasar permintaan tertulis dari PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA mengadakan
penelitian apakah pekerjaan telah selesai dan apakah telah sesuai dengan syarat-syarat
dan ketentuan dalam Surat Perjanjian ini.
8. Penyerahan pekerjaan yang telah selesai dinyatakan dalam suatu Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA dan disahkan oleh PIHAK
PERTAMA.
PASAL - 15
PENGAMANAN TEMPAT KERJA DAN TENAGA KERJA
1. PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab atas keamanan tempat dan tenaga kerja
selama pekerjaan berlangsung.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penyediaan sarana untuk menjaga
keselamatan tenaga kerjanya, guna menghindari bahaya yang mungkin terjadi pada
saat melaksanakan pekerjaan.
3. Jika terjadi kecelakaan pada saat melaksanakan pekerjaan, maka PIHAK KEDUA
diwajibkan memberikan pertolongan kepada korban dan segala biaya yang dikeluarkan
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
PASAL - 16
PERSELISIHAN
1. Apabila selama pelaksanaan pekerjaan ini terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat
antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya akan diselesaikan secara musyawarah
dan mufakat antara kedua belah pihak.
2. Perselisihan dibidang teknik akan diselesaikan melalui suatu Panitia Arbitrase, yang
akan terdiri dari seorang anggota yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA, seorang
yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dan seorang yang Netral sebagai ketua
merangkap anggota yang disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Seandainya masih belum juga tercapai penyelesaian lewat Panitia Arbitrase tersebut,
9
maka akan dilanjutkan melalui prosedur Hukum yang berlaku.
4. Semua biaya penyelesaian perselisihan yang terjadi, menjadi tanggung jawab kedua
belah pihak.
PASAL - 17
DOMISILI
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk memilih domisili pada
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
PASAL - 18
PENUTUP
1. Hal-hal lain yang belum ditetapkan dalam Surat Perjanjian ini, akan ditentukan
kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup
yang mempunyai kekuatan hukum yang sama yang dipegang oleh masing-masing
pihak dan berlaku sejak ditanda tangani Surat Perjanjian ini.
3. Kedua belah pihak beritikad baik untuk melaksanakan Surat Perjanjian Pemborongan
Pekerjaan ini sesuai dengan isinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Baros Putra Sejahtera PT Reka Jaya Karya
(Oping Nugraha)
(Intan Kusdinar)
Direktur
Direktur
10
CURRICULUM VITAE
Nama : Agus Munawar

Alamat : Puri Telukjambe Blok. A Kav. 11 Bandung Barat
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
Sertifikat Keahlian : SKA Ahli Teknik Jalan Madya

Jabatan Dalam Proyek : Kepala Pelaksana
PENGALAMAN KERJA
2013 – Sekarang : PT. Reka Jaya Karya
URAIAN PENGALAMAN PROFESIONAL
2018 : Supervisi Peningkatan Jalan Bina Marga, Jalan Cianjur – Ciawi Sukabumi di
Jawa Barat
2017 : Jalan Penetrasi dan Hotmix : 6,04 km lebar 5 m, drainase, jembatan dan
penunjang lainnya
2016 : Technical Assistance Pekerjaan Jalan dan Jembatan Kabupaten, IBRD -I (RR –
I) di Kabupaten Ciamis, Cirebon, Majalengka, Lebak, Pandeglang, Sukabumi dan
Bogor di Provinsi Jawa Barat
2015 : Pembuatan Proyek InPres Peningkatan Jalan Kabupaten
2014 : Pelebaran Pintu Tol Buah Batu Beserta Fasilitas Tol Padalarang Cileunyi
Jawa Barat
Yang Membuat,
(Agus Munawar)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BEKERJA FULL
Yang Bertanda tangan Dibawah ini :
Nama : Agus Munawar
Alamat : Puri Telukjambe Blok. A Kav. 11 Bandung Barat
Jabatan Dalam Proyek : Kepala Pelaksana
Dengan ini Menyatakan Kesanggupan ditugaskan secara fulltime sebagai

Kepala Pelaksana Pada PT. Reka Jaya Karya, Dengan Kegiatan Pembangunan
Jalan Alternatif Kadungora - Leles Km. 3+500 s/d 6+500 Kec. Kadungora
(LPA dan Lapen). Sampai Dengan Selesai.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui Bandung, 29 Maret 2019
PT. Reka Jaya Karya Yang Menyatakan
Oping Nugraha
Direktur Utama (Agus Munawar)
NPWP: 54.918.928.0.426.000
IWAN BUNAWAN
Blok Kelebakan RT!RW 001/005
Karangfari - Weru
Kabupaten Cirebon - Jawa Baral
TERDAFTAH: 11/04/2013
CURRICULUM VITAE
Nama : Iwan Bunawan

Alamat : Blok Kelebakan RT/RW 001/005 Karang Sari, Weru, Kabupaten Cirebon

Jabatan Dalam Proyek : Pelaksana Teknis
PENGALAMAN KERJA
penunjang lainnya
2016 : Technical Assistance Pekerjaan Jalan dan Jembatan Kabupaten, IBRD -I (RR –
I) di Kabupaten Ciamis, Cirebon, Majalengka, Lebak, Pandeglang, Sukabumi dan
Bogor di Provinsi Jawa Barat
2015 : Jalan Laburan Aspal (Buras) : 3.875 km, lebar 7 m, drainase dan sarana
penunjang lainnya
Yang Membuat,
(Iwan Bunawan)
Nama : Iwan Bunawan
Alamat : Blok Kelebakan RT/RW 001/005 Karang Sari, Weru,

Kabupaten Cirebon
Jabatan Dalam Proyek : Pelaksana Teknis

Pelaksana Teknis Pada PT. Reka Jaya Karya, Dengan Kegiatan Pembangunan
Jalan Alternatif Kadungora - Leles Km. 3+500 s/d 6+500 Kec. Kadungora
(LPA dan Lapen). Sampai Dengan Selesai.
Mengetahui Bandung, 02 Mei 2019

Oping Nugraha
Direktur Utama (Iwan Bunawan)
CURRICULUM VITAE
Nama : Anhar Mohammad Drajat

Alamat : Jl. Pluto Selatan l No. 36 Kota Bandung
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Sertifikat Keahlian : SKA Ahli K3 Konstruksi Ahli Muda
Jabatan Dalam Proyek : Pelaksana K3
PENGALAMAN KERJA
2018 : Sebagai tenaga Estiamsi pada Proyek Bantuan khusus peningkatan jalan
kabupaten (BPJK) wilayah kotip Tasikmalaya
penunjang lainnya
2016 : Pembuatan TPT Kabupaten (IPJK) wilayah kotip Tasikmalaya.
penunjang lainnya
Yang Membuat,
(Anhar Mohammad Drajat)

Nama : Anhar Mohammad Drajat
Alamat : Jl. Pluto Selatan l No. 36 Kota Bandung
Sertifikat Keahlian : SKA Ahli K3 Konstruksi Ahli Muda
Jabatan Dalam Proyek : Pelaksana K3

Pelaksana K3 Pada PT. Reka Jaya Karya, Dengan Kegiatan Pembangunan Jalan
Alternatif Kadungora - Leles Km. 3+500 s/d 6+500 Kec. Kadungora (LPA
dan Lapen). Sampai Dengan Selesai.
Oping Nugraha
Direktur Utama (Anhar Mohammad Drajat)
CURRICULUM VITAE
Nama : Aries Rhizoma Ekatresna

Alamat : Blok Manis RT:003 RW:008 Kel. Jatiseeng Kec. Ciledug

Sertifikat Keahlian : SKT Juru Ukur
Jabatan Dalam Proyek : Juru Ukur
PENGALAMAN KERJA
2017 : Pembuatan Jalan Laburan Aspal : 3.875 km, lebar 7 m, drainase dan sarana
penunjang lainnya
2016 : Pembangunan Jalan Kodya Bandung Jalan Soekarno – Hatta Bandung
Jawa Barat
penunjang lainnya
penunjang lainnya
Yang Membuat,
(Aries Rhizoma Ekatresna)

Nama : Aries Rhizoma Ekatresna
Alamat : Blok Manis RT:003 RW:008 Kel. Jatiseeng Kec.

Ciledug
Sertifikat Keahlian : SKT Juru Ukur
Jabatan Dalam Proyek : Juru Ukur

Juru Ukur Pada PT. Reka Jaya Karya, Dengan Kegiatan Pembangunan Jalan
Oping Nugraha
Direktur Utama (Aries Rhizoma Ekatresna)
CURRICULUM VITAE
Nama : Awan Panggiring

Alamat : Komp GBA-2 Blok B-1 No. 14 Kab. Bandung
Pendidikan Terakhir : SMA

Sertifikat Keahlian :-
Jabatan Dalam Proyek : Administrasi
PENGALAMAN KERJA
penunjang lainnya
2017 : Pembangunan Jalan Kodya Bandung Jalan Soekarno – Hatta Bandung
penunjang lainnya
penunjang lainnya
2014 : Pembuatan Jalan Kabupaten (IPJK) wilayah kotip Tasikmalaya
Yang Membuat,
(Awan Panggiring)
Nama : Awan Panggiring
Alamat : Komp GBA-2 Blok B-1 No. 14 Kab. Bandung
Pendidikan Terakhir : SMA
Sertifikat Keahlian : -
Jabatan Dalam Proyek : Administrasi

Administrasi Pada PT. Reka Jaya Karya, Dengan Kegiatan Pembangunan Jalan
Oping Nugraha
Direktur Utama (Awan Panggiring)
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONSTRUKSI ( RK3K)
Pembangunan Jalan Alternatif Kadungora – Leles

km. 3+500 s/d km. 6+500
Kec. Kadungora, Leuwigoong dan Leles
(LPA + Lapis Penetrasi Macadam)
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3
B.1.Identifikasi Bahaya,Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, dan Program K3.
B.2.Pemenuhan Peraturan Perundang - undangan dan Persyaratan Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3
A. KEBIJAKAN K3
Kepedulian PT. REKA JAYA KARYA Keselamatan dan Kesehatan Kerja merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari kegiatan operasional dan bisnis perusahaan yang pelaksanaannya
merupakan tanggung jawab semua jajaran di perusahaan. Kami bertekad untuk melaksanakan
kegiatan perusahaan yang bergerak dalam bidang Jasa Konstruksi yang mengutamakan
keselamatan dan kesehatan kerja dengan penerapan program perbaikan berkelanjutan melalui
Sistem, Manajemen Kesehatan & Keselamatan Kerja (OHSAS 18001) sehingga dapat tercipta
tempat kerja yang aman serta nyaman bagi siapapun yang berada di tempat kerja.
Kami akan terus menyediakan dan memelihara lingkungan kerja yang aman dari kecelakaan dan
sehat bagi pekerja di seluruh area operasi perusahaan. Untuk merealisasikan kebijakan tersebut,
maka Perusahaan Kami berkomitmen untuk menjamin pekerja dapat bekerja dengan sehat dan
aman, dengan penerapan program perbaikan berkelanjutan melalui Sistim Manajemen Kesehatan &
Keselamatan (SMK3), mematuhi perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berkaitan
dengan K3, serta mengintegrasikannya ke dalam semua aspek kegiatan operasi.
Untuk dapat memenuhi hal tersebut maka kami berkomitmen:
a). Membangun manajemen perusahaan yang mengacu pada sistem manajemen keselamatan
dan kesehatan kerja (K3) berpedoman pada Permen PU. Nomor: 09/PRT/M/2008 tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang
PU.
b). Menetapkan tujuan, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi sasaran dan program
Manajemen K3 (Kesehatan & Keselamatan Kerja) secara berkala agar selaras, baik dengan
perkembangan kondisi perusahaan, peraturan atau standar yang bedaku.
c). Mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berkaitan dengan
K3, serta mengintegrasikannya ke dalam semua aspek kegiatan operasi perusahaan kami.
d). Melaksanakan identifikasi bahaya seuai dengan sifar dan skala resiko K3 dalam semua
aktivitas operasi.
e). Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran - sasaran K3.
f). Menyediakan sumberdaya yang cukup untuk mengimplementasikan Sistem manajemen K3,
g). Mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara SMK3.
h). Memelihara program Lindungan Lingkungan terhadap kegiatan disemua area lokasi kerja.
i). Mengkomunikasikan dan menanamkan kesadaran akan kebijakan ini kepada semua personil
secara berkala.
j). Mengelola dan menangani semua material, baik yang berbahaya maupun yang tidak
berbahaya, termasuk mengendalikan potensi bahaya terhadap pekerja.
k). Meningkatkan kompetensi pekerja sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya.
l). Meninjau aspek Manajemen K3 secara periodik agar tetap relevan.
m). Memberikan perlindungan bagi semua personil di tempat kerja sehingga dapat
dicegah terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja
n). Memberikan pelatihan dan kompetensi yang sesuai dan memadai agar tenaga kerja dapat
bekerja secara aman dan selamat
o). Memperhatikan aspek K3 dalam semua kegiatan operasinya
p). Melakukan peninjauan dan peningkatan kinerja dari pelaksanaan K3 secara teratur
q). Melaksanakan pembangunan sesuai dengan rencana dan waktu yang telah ditentukan.
Komitmen di atas akan menjadi landasan dan acuan bagi manajemen dan semua tenaga kerja kami
dalam pelaksanaan aktifitasnya sehari-hari. Pihak manajemen bersama dengan semua tenaga kerja
akan berusaha untuk dapat melaksanakan komitmen tersebut dan berpartisipasi akftif dalam
kegiatan dan program manajemen K3.
B. PERENCANAAN K3
1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Perencanaan di sini dimaksudkan bahwa program K3 yang ada di Proyek direncanakan sesuai
dengan kondisi pekerjaan dan lingkungan yang ada di sekitar proyek.
Perencanaan meliputi :
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, dan Program K3.
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONSTRUKSI ( RK3K)
Pembangunan Jalan Alternatif Kadungora - Leles km. 3+500 s/d km. 6+500
B.1 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO, DAN PROGRAM K3
Nama Perusahaan : PT. REKA JAYA KARYA

Kegiatan : Pembangunan Jalan Baru
Pekerjaan : Pembangunan Jalan Alternatif Kadungora - Leles km. 3+500 s/d km. 6+500 Kec. Kadungora, Leuwigoong dan Leles (LPA + Lapis Penetrasi Macadam)
NO. URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM SUMBER
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
DAYA
1 Mobilisasi Gangguan kesehatan akibat kondisi Nihil Kecelakaan Kerja Fatal - Diberikan penyuluhan bahaya kecelakaan Manajer Proyek, Sopir
kerja secara umum, kecelakaan kerja sebelum bekerja Truck, Operator alat berat,
akibat pengaturan lalu lintas kurang - Memakai peralatan keselamatan Petugas penanganan
baik, terjadi tabrakan yang kecelakaan,, Pelaksana K3
mengakibatkan kerusakan - Menggunakan alat pelindung diri yang
kendaraan dan korban jiwa sesuai
- Memakai pengatur/pemandu lalu lintas.
- Memasang rambu-rambu jalan
- Sopir yang memobilisasi alat berat harus
yang memiliki keahlian dan memiliki izin
megemudi yang resmi.
- Pemilihan jalur dan waktu mobilisasi yang
kurang padat lalu lintas
- Koordinasi dengan pihak kepolisian
- Alat berat yang diangkut harus diikat
dengan pengikat yang standar serta balok
pengaman
- Pengangkatan / Penurunan alat berat
harus mengikuti prosedur yang standar
2 Manajemen dan Keselamatan Gangguan kesehatan akibat kondisi Nihil Kecelakaan Kerja Fatal - Diberikan penyuluhan bahaya kecelakaan Manajer Proyek, Sopir
Lalu Lintas kerja secara umum, kecelakaan kerja sebelum bekerja Truck, Petugas penanganan
akibat pengaturan lalulintas kurang - Memakai peralatan keselamatan kecelakaan, Pelaksana K3
baik.
- Menggunakan alat pelindung diri yang
sesuai
- Memakai pengatur/pemandu lalu lintas.
- Bekerja dengan hati – hati
- Memasang rambu-rambu jalan
- Koordinasi dengan pihak kepolisian
3 Lapis Pondasi Agregat Kelas S Gangguan kesehatan akibat kondisi Nihil Kecelakaan Kerja Fatal - Diberikan penyuluhan bahaya kecelakaan Manajer Proyek, Pelaksana
kerja secara umum, kecelakaan kerja sebelum bekerja Lapangan, Petugas
akibat terkena peralatan kerja, - Memakai Helm penanganan kecelakaan,
- Menggunakan alat pelindung diri yang Pelaksana K3
terkena pecahan batu, terjadi
sesuai
gangguan lalu lintas (kemacetan).
- Memakai sepatu kerja.
- Bekerja dengan hati –hati
- Menempatkan pemandu untuk mengatur
kelancaran lalu lintas
- Memasang rambu-rambu peringatan
4 Lapis Pondasi Agregat Kelas A Gangguan kesehatan akibat kondisi Nihil Kecelakaan Kerja Fatal - Diberikan penyuluhan bahaya kecelakaan Manajer Proyek, Pelaksana
kerja secara umum, kecelakaan kerja sebelum bekerja Lapangan, Petugas
akibat terkena peralatan kerja, - Memakai Helm penanganan kecelakaan,
terkena pecahan batu, terjadi
sesuai
-
5 Lapis Resap Pengikat - Aspal Gangguan kesehatan akibat kondisi Nihil Kecelakaan Kerja Fatal - Diberikan penyuluhan bahaya kecelakaan Manajer Proyek, Pelaksana
Cair kerja secara umum, kecelakaan kerja sebelum bekerja Lapangan, Petugas
akibat penggunaan peralatan kurang - Memakai Helm penanganan kecelakaan,
baik, terkena cipratan aspal, terjadi
sesuai
-
6 Lapis Permukaan Penetrasi Gangguan kesehatan akibat kondisi Nihil Kecelakaan Kerja Fatal - Diberikan penyuluhan bahaya kecelakaan Manajer Proyek, Pelaksana
Macadam (tebal = 5 cm) kerja secara umum, kecelakaan kerja sebelum bekerja Lapangan, Petugas
akibat penggunaan peralatan kurang - Memakai Helm penanganan kecelakaan,
baik, terkena pecahan batu, terkena
sesuai
cipratan aspal, terjadi gangguan lalu
lintas (kemacetan). - Bekerja dengan hati –hati
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONSTRUKSI ( RK3K)
Pembangunan Jalan Alternatif Kadungora – Leles

km. 3+500 s/d km. 6+500
B.2 PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA.

Daftar Peraturan Perundang– undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut:
a). UU No 1 Tahun 1970 Tentang keselamatan Kerja
b). UU No 18 Tahun 1999 Tentang Jasa kontruksi
c). Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK 3
d). Peraturan Menteri PU No.09 /PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
e). Peraturan Menteri PU No. 05/PRT/M/2014 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
f). Peraturan Menteri PUPR No. 02/PRT/M/2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum Nomor 05/Prt/M/2014 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Dan
Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
g). Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 05/MEN/1996 tentang Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
C. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja / petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya
pengendalian pada Tabel 1 kolom (5), diantaranya :
1. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai Tabel 1 kolom (5).
2. Rencana penunjukan personil yang akan ditugaskan menjadi Penanggung Jawab Kegiatan SMK3
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja:
4. Rencana prosedur / petunjuk kerja yang perlu disiapkan
5. Rencana program pelatihan / soisalisasi sesuai pengendalian resiko pada Tabel 1 kolom (5)
6. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan
7. Persyaratan Operator Alat Angkat
✓ Operator alat angkat harus memenuhi kompetensi operator alat angkat.
✓ Setiap operator alat angkat harus memiliki SIO (Surat Ijin Operasi) alat yang dikeluarkan oleh
badan yang berwenang.
8. Rambu Peringatan/Larangan/Anjuran
✓ Penempatan rambu-rambu peringatan/larangan/anjuran harus dipasang sesuai dengan
kondisi di tempat kerja.
✓ Rambu peringatan/larangan/anjuran harus mudah dilihat dan dapat dibaca.
9. Alat Pelindung Diri
✓ Alat pelindung diri diidentifikasi berdasarkan hasil penilaian risiko.
✓ Alat pelindung diri (APD) diberikan kepada pekerja sesuai dengan jenis pekerjaan yang
dilaksanakan
10. Tamu, Pengunjung dan Pihak Luar :
✓ Pengendalian dan pembatasan akses masuk dan akses keluar tempat kerja.
✓ Persyaratan APD (Alat Pelindung Diri).
✓ Induksi K3.
✓ Persyaratan tanggap darurat.
PT. REKA JAYA KARYA
OPING NUGRAHA
Direktur Utama

Prakaf Kadungora Leles - PT Reka Jaya Karya PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prakaf Kadungora Leles - PT Reka Jaya Karya PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA DINAS

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GARUT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Oping Nugraha

Bertindak untuk dan atas nama : PT Reka Jaya Karya

Alamat : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

Bandung, 02 Mei 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Oping Nugraha

Bertindak untuk dan atas nama : PT Reka Jaya Karya

Alamat : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : PT Reka Jaya Karya

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy

No. Permohonan berkas Ijin IUJK : 1-3217-2-00296-109646

No. IUP : 00138/10-17/PM/XII/2017

No. Sertifikasi : 0574644

No. Sertifikasi : 0574643

1. Akte Pendirian Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Presentase

1. Oping Nugraha 3217050704740003 Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa

1. Nomor pokok wajib pajak 83.375.373.4-421.000

II. Komputer, Printer dll.

III. Peralatan Komunikasi

IV. Peralatan Transportasi

V. Peralatan Rumah Tanga

1I. Peralatan Lapangan

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Bandung, 02 Mei 2019,

Bandung, 02 Mei 2019,

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Tanggal : April 2019

Nama Bank : Bank Mandiri Cabang MTC

Nilai : Rp. 263.386.212

Bandung, 02 Mei 2019,

TIDAK DALAM MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Oping Nugraha

Selaku Direktur Utama/Penanggungjawab

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa:

Bandung, 02 Mei 2019,

TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Oping Nugraha

Bertindak untuk dan atas nama : PT Reka Jaya Karya

Alamat : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy

Bandung, 02 Mei 2019,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Oping Nugraha

Bertindak untuk dan atas nama : PT Reka Jaya Karya

Alamat : Kp. Cirata RT.01 RW.01 Desa Ciroyom Kec Cipeundeuy

Bandung, 02 Mei 2019,

PENGURUS PERUSAHAAN SEBAGAI DIREKTUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Oping Nugraha

Bertindak untuk dan atas nama : PT Reka Jaya Karya

Dengan ini saya menyatakan :

1. Kedudukan/jabatan diperusahaan sebagai Direktur Utama