PENGADAAN :

Belanja Sound System BERITA ACARA PEMERIKSAAN

KEBUTUHAN : Pusat Pengelolaan Informasi Dan PEKERJAAN
Aplikasi Pendapatan

LOKASI : Pusat Pengelolaan Informasi Dan Nomor : 12/BAPP/Sound.System/Puslia/V/2016

Aplikasi Pendapatan Tanggal : ###

Pada hari ini Senin tanggal Tiga puluh bulan Mei tahun Dua ribu enam belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : AHMAD NURHIDAYAT, SE

2 Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

1 Nama : NENDI RUSWANDI

2 Jabatan : Direktur
CV. BINTANG KEHIDUPAN

Dengan ini menyatakan :

A Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan sebagaimana terlampir untuk :

Pekerjaan : Belanja Sound System

Instansi : Pusat Pengelolaan Informasi Dan Aplikasi Pendapatan
SPK Nomor : 020/11/SPK-07/Sound.System/Puslia /V/2016
Tanggal : Tuesday, May 24, 2016
Harga Negosiasi : Rp 97,816,300.00
(Sembilan puluh tujuh juta delapan ratus enam belas ribu tiga ratus rupiah)
Penyedia : CV. BINTANG KEHIDUPAN
Alamat : Jl. Saluyu Indah VII No.353 Rancasari Kota Bandung

B Dengan ini menyatakan :

1 Telah mengadakan penelitian dan penilaian atas penyelesaian pelaksanaan pekerjaan;

2 Berpendapat untuk bagian-bagian pekerjaan telah diselesaikan sebagaimana mestinya dan hingga saat
telah mencapai prestasi pekerjaan sebesar : 100%
3 Berdasarkan pada Surat Perintah Kerja (SPK), maka kepada Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan da
dibayarkan 100% dari harga borongan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,

CV. BINTANG KEHIDUPAN

NENDI RUSWANDI AHMAD NURHIDAYAT, SE

Direktur NIP. 19750112 200901 1 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si.

NIP. 19721214 199803 1 005
MERIKSAAN
AN

em/Puslia/V/2016

stinya dan hingga saat ini

yang bersangkutan dapat

ntuk dipergunakan

Hasil Pekerjaan,
0901 1 001
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR : 12/BAPP/Sound.System/Puslia/V/2016
TANGGAL : Monday, May 30, 2016

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME LOKASI

1 Mackie SRM-750 HD Powered Loudspeaker 1 Set

2 Mackie Thump TH-15A 1000Watt ( Control Monitor ) 1 Unit Pusat
3 Mixer Mackie PFT 1 Unit Pengelolaan
4 Mic Shure Beta 58 Original 1 Set Informasi
5 Mounting Bracket/Tripot 2 Unit Dan Aplikasi
Pendapatan
6 Kabel Audio Canare L2T2S 1 Set
7 Jack Connector Neutrik 1 Set

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,

CV. BINTANG KEHIDUPAN

NENDI RUSWANDI AHMAD NURHIDAYAT, SE

Direktur NIP. 19750112 200901 1 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si.

NIP. 19721214 199803 1 005
 KET.

SESUAI
KONTRAK

Hasil Pekerjaan,

DAYAT, SE
0901 1 001
PENGADAAN :
Belanja Sound System BERITA ACARA SERAH TERIMA
KEBUTUHAN : Pusat Pengelolaan Informasi Dan PEKERJAAN
Aplikasi Pendapatan

LOKASI : Pusat Pengelolaan Informasi Dan Nomor : 13/BAST/Sound.System/Puslia/V/2016

Aplikasi Pendapatan Tanggal : Monday, May 30, 2016

Pada hari ini Senin tanggal Tiga puluh bulan Mei tahun Dua ribu enam belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : AHMAD NURHIDAYAT, SE

2 Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
3 Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 528 Bandung
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

1 Nama : NENDI RUSWANDI

2 Jabatan : Direktur
CV. BINTANG KEHIDUPAN
3 Alamat : Jl. Saluyu Indah VII No.353 Rancasari Kota Bandung
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Pekerjaan sebagai berikut :

1 PIHAK KEDUA telah menyerahkan Pengadaan :

Pekerjaan : Belanja Sound System
SPK Nomor : 020/11/SPK-07/Sound.System/Puslia /V/2016
Tanggal : ###

2 PIHAK KESATU telah menerima Pengadaan :

Pekerjaan : Belanja Sound System
BAPP Nomor : 12/BAPP/Sound.System/Puslia/V/2016
Tanggal : ###

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan CV. BINTANG KEHIDUPAN

AHMAD NURHIDAYAT, SE NENDI RUSWANDI

NIP. 19750112 200901 1 001 Direktur
 Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si.

NIP. 19721214 199803 1 005
 H TERIMA
N

em/Puslia/V/2016

k dipergunakan

UPAN

DI
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR : 13/BAST/Sound.System/Puslia/V/2016
TANGGAL : Monday, May 30, 2016

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME LOKASI

1 Mackie SRM-750 HD Powered Loudspeaker 1 Set

2 Mackie Thump TH-15A 1000Watt ( Control Monitor ) 1 Unit Pusat
3 Mixer Mackie PFT 1 Unit Pengelolaan
4 Mic Shure Beta 58 Original 1 Set Informasi
5 Mounting Bracket/Tripot 2 Unit Dan Aplikasi
Pendapatan
6 Kabel Audio Canare L2T2S 1 Set
7 Jack Connector Neutrik 1 Set

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,

CV. BINTANG KEHIDUPAN

NENDI RUSWANDI AHMAD NURHIDAYAT, SE

Direktur NIP. 19750112 200901 1 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si.

NIP. 19721214 199803 1 005
 KET.

SESUAI
KONTRAK

Hasil Pekerjaan,

DAYAT, SE
0901 1 001
PENGADAAN :
Belanja Sound System
BERITA ACARA PEMBAYARAN
KEBUTUHAN : Pusat Pengelolaan Informasi Dan
Aplikasi Pendapatan

LOKASI : Pusat Pengelolaan Informasi Dan Nomor : 15/BYR/Sound.System/Puslia/V/2016

Aplikasi Pendapatan Tanggal : ###

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang berta
tangan dibawah ini :
1 Nama : R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si.
2 Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Pusat Pengelolaan Informasi Dan Aplikasi Pendapatan
3 Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 528 Bandung
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
1 Nama : NENDI RUSWANDI
2 Jabatan : Direktur
CV. BINTANG KEHIDUPAN
3 Alamat : Jl. Saluyu Indah VII No.353 Rancasari Kota Bandung
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) sebagaimana terlampir untuk :
a. Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Sarana Aparatur Kantor Pusat Pengelolaan
Informasi dan Aplikasi
Pusat Pengelolaan Pendapatan
Informasi Dan Aplikasi Pendapatan
b. Pekerjaan : Belanja Sound System
c. DPA Nomor : 1.20.05.61.32.5.2
d. Tanggal : 7 Januari 2016
e. Pelaksana : CV. BINTANG KEHIDUPAN
f. SPK Nomor : 020/11/SPK-07/Sound.System/Puslia /V/2016
g. Tanggal : Tuesday, May 24, 2016
h. Nilai Kontrak : Rp 97,816,300.00
Terbilang : (Sembilan puluh tujuh juta delapan ratus enam belas ribu tiga ratus rupiah)

Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik sesuai dengan :

Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan :
Pekerjaan : Belanja Sound System
Nomor : 12/BAPP/Sound.System/Puslia/V/2016
Tanggal : ###

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan :

Pekerjaan : Belanja Sound System
Nomor : 13/BAST/Sound.System/Puslia/V/2016
Tanggal : ###

Maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima pembayaran sebesar 100% dari PIHAK KESATU, dengan cara
ditransfer ke No. Rekening : 0063702587001 Bank BJB Cabang Buah Batu Bandung
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran CV. BINTANG KEHIDUPAN
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA SARANA
APARATUR KANTOR PUSAT PENGELOLAAN
INFORMASI DAN APLIKASI PENDAPATAN

R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si. NENDI RUSWANDI

NIP. 19721214 199803 1 005 Direktur
BAYARAN

m/Puslia/V/2016

Belas, kami yang bertanda

ESATU, dengan cara

kan sebagaimana

UPAN

DI
PENGADAAN :
Belanja Sound System BERITA ACARA PERSETUJUAN
KEBUTUHAN : Pusat Pengelolaan Informasi Dan PEMBAYARAN
Aplikasi Pendapatan

LOKASI : Pusat Pengelolaan Informasi Dan Nomor : 16/STJ.BYR/Sound.System/Puslia/V/2016

Aplikasi Pendapatan Tanggal : ###

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang berta
tangan dibawah ini :
1 Nama : R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si.
2 Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Pusat Pengelolaan Informasi Dan Aplikasi Pendapatan
3 Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 528 Bandung
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
1 Nama : NENDI RUSWANDI
2 Jabatan : Direktur
CV. BINTANG KEHIDUPAN
3 Alamat : Jl. Saluyu Indah VII No.353 Rancasari Kota Bandung
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) sebagaimana terlampir untuk :
a. Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Sarana Aparatur Kantor Pusat Pengelolaan
Informasi dan Aplikasi
Pusat Pengelolaan Pendapatan
Informasi Dan Aplikasi Pendapatan
b. Pekerjaan : Belanja Sound System
c. DPA Nomor : 1.20.05.61.32.5.2
d. Tanggal : 7 Januari 2016
e. Pelaksana : CV. BINTANG KEHIDUPAN
f. SPK Nomor : 020/11/SPK-07/Sound.System/Puslia /V/2016
g. Tanggal : Tuesday, May 24, 2016
h. Nilai Kontrak : Rp 97,816,300.00
Terbilang : (Sembilan puluh tujuh juta delapan ratus enam belas ribu tiga ratus rupiah)

Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik sesuai dengan :

Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan :
Pekerjaan : Belanja Sound System
Nomor : 12/BAPP/Sound.System/Puslia/V/2016
Tanggal : ###

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan :

Pekerjaan : Belanja Sound System
Nomor : 13/BAST/Sound.System/Puslia/V/2016
Tanggal : ###

Maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima pembayaran sebesar 100% dari PIHAK KESATU, dengan cara
ditransfer ke No. Rekening : 0063702587001 Bank BJB Cabang Buah Batu Bandung
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran CV. BINTANG KEHIDUPAN
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA SARANA
APARATUR KANTOR PUSAT PENGELOLAAN
INFORMASI DAN APLIKASI PENDAPATAN

R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si. NENDI RUSWANDI

NIP. 19721214 199803 1 005 Direktur
SETUJUAN
AN

ystem/Puslia/V/2016

Belas, kami yang bertanda

ESATU, dengan cara

kan sebagaimana

UPAN

DI
 KWITANSI
No. Kwitansi : .........................................
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang b
SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran
Pengadaan Sarana dan Prasarana Sarana Aparatur Kantor Pusat Pengelolaan Informas
Pendapatan

Pusat Pengelolaan Informasi Dan Aplikasi Pendapatan

BANYAKNYA :
(Sembilan puluh tujuh juta delapan ratus enam belas ribu tiga ratus rup

UNTUK PEMBAYARAN : Pekerjaan Belanja Sound System

Pusat Pengelolaan Informasi Dan Aplikasi Pendapatan
SPK No. 020/11/SPK-07/Sound.System/Puslia /V/2016 Tanggal.
Kode Rek. 1.20.05.61.32.5.2.3.16.04

Rp. Bandung, Tuesday, June 21, 2016

97,816,300.00

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran , CV. BINTANG KEHIDUPAN

R. MUKTI SUBAGJA, SE., M.Si. NENDI RUSWANDI

NIP. 19721214 199803 1 005 Direktur

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

DADAN SUPYAN, SE, MM HEDDY MULYADI, A.Md
NIP. 19650808 198503 1 003 NIP. 19751010 200901 1 001
u Enam Belas, kami yang bertanda

usat Pengelolaan Informasi dan Aplikasi

las ribu tiga ratus rupiah)

Tuesday, May 24, 2016

uesday, June 21, 2016

uaran Pembantu,
0901 1 001