Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM BERITA ACARA

dan UKP Kewenangan Kabupaten/Kota PEMBAYARAN

Tahun Anggaran 2021

Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan Obat /pengadaan Obat Nomor : 027/RSUD-BAP/

Vaksin Tanggal : 07 September 2021
Lokasi : Tembilahan

Pada hari ini SELASA tanggal TUJUH bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Hj. IRDAWATI, SKM.MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Untuk UKM dan UKP Kewenangan Kabupaten/Kota Rumah Sakit Dana APBD Kab. Indragiri
Hilir Tahun Anggaran 2021, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hilir.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Alamat : Jl.Veteran No. 52 Tembilahan

2. Nama : RAHMAT SIMANUNGKALIT

Jabatan : Kepala Cabang PT. Merapi Utama Pharma
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Alamat : Jl. Pandansari No.01. Kav II Tankerang Selatan.Pekanbaru

I. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran Kemajuan Pekerjaan seperti terlampir yang ternyata sesuai dengan
kebenaran :
a. Pekerjaan :
Pengadaan Obat-Obatan/Pengadaan Obat Vaksin
b. Lokasi :
RSUD Puri Husada Tembilahan
c. Surat Pesanan :
027.2/RSUD-SP/APBD/VI/4067
d. Tanggal :
23JUNI 2021
e. Harga Borongan :
Rp. 423.227.420,-
(Empat Ratus Dua Puluh Tiga Juta Dua Ratus Dua Puluh Dua Tujuh Ribu
Empat Ratus Dua Puluh Rupiah)
f. Kontraktor/Pelaksana : PT.RAJAWALI NUSINDO.
dan terbukti pula bahwa Kemajuan Pekerjaan telah mencapai persentase sebesar : 100%
II. Berdasarkan Prosedur Pembayaran dari Surat Pesanan maka Kontraktor /Pelaksana yang bersangkutan telah berhak
menerima pembayaran sebesar100% (seratus persen) dari harga, yaitu :
100 % x Rp. 423.227.420,- Rp.423.227.420,-

III. Potongan-potongan :
a. Pembayaran sampai dengan yang lalu Rp. 0,-
b. Pengambilan Uang Muka Kerja Rp. 0,-
c. Jumlah Potongan Rp. 0,-
Pada Angsuran ini dapat dibayarkan sebesar ……………….. Rp. 423.227.420,-
Terbilang : (Empat Ratus Dua Puluh Tiga Juta Dua Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus Dua Puluh
Rupiah)

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan di tandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 6
(enam) untuk dapat dipergunakan.

PENYEDIA Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

PT. RAJAWALI NUSINDO
Cabang Pekanbaru,

M.RIDHO JAHUARI dr.H.DWIGUNAWAN PONIDIN.M.Kes

Kepala Cabang NIP.19730704 200501 1 006

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

Hj. IRDAWATI, SKM.MM

NIP. 19800913 200501 2 014

Contoh BAP