BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /RSDM-BAPB/ BLUD/PERALATAN GIZI /2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-
2021) bertempat di Pekanbaru, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DEDDY KURNIAWAN, SE

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan RSD Madani Kota
Pekanbaru
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Pemimpin BLUD
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Kota Pekanbaru Nomor : 212 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Kedua Atas Keputusan Walikota Pekanbaru Nomor 81 Tahun 2021 Penunjukan
Pejabat Pemimpin BLUD/Pengguna Barang Dilingkungan Pemerintah Kota Pekanbaru Tahun
Anggaran 2021 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya telah melakukan penerimaan terhadap barang/jasa dari PIHAK KEDUA atas
kegiatan Belanja Bahan/ Peralatan GizI untuk RSD Madani Kota Pekanbaru bulan Juli Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu, sebagai realisasi Surat Pesanan Barang Nomor : /RSDM-SP/
BLUD /PERALATAN GIZI / /2021 Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (01-07-2021). Dengan kondisi Baik dan Lengkap Sebagaimana daftar Sebagai berikut:

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Peralatan Gizi 1 Paket 20.127.800 20.127.800

Total Harga 20.127.800

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pemimpin BLUD
RSD Madani Kota Pekanbaru, RSD Madani Kota Pekanbaru,

DEDDY KURNIAWAN, SE dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19710926 200312 1 002 NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : /RSDM-BAPHP/BLUD/PERALATAN GIZI / /2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-
2021) bertempat di Pekanbaru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. N a m a : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Pemimpin BLUD
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan dan PIHAK PERTAMA pekerjaan Belanja Bahan/ Peralatan GizI Surat
Pesanan Barang (SP) Nomor : /RSDM-SP/ BLUD/PERALATAN GIZI / /2021 Tanggal
Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-07-2021) terdiri dari :

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Peralatan Gizi 1 Paket 20.127.800 20.127.800

Total Harga 20.127.800

Setelah ditanda tangani Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak
dan tanggung jawab dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kuasa Pembuat Komitmen Pemimpin BLUD

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD
NIP. 19761019 200604 1 009 NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor : /RSDM-BAHP / BLUD/PERALATAN GIZI / /2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-
2021) bertempat di Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

(Pejabat Pembuat Komitmen)

Berdasarkan jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap Belanja Bahan/ Peralatan GizI RSD Madani Kota
Pekanbaru (Nama Barang dan Spesifikasi terlampir) yang di pesan kepada :

Nama Perusahaan : CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

Alamat : Jl.Pangeran Hidayat No. 93 RT.02/RW.06-Pekanbaru

Sebagai realisasi Surat Pesanan Barang Nomor : /RSDM-SP/BLUD/PERALATAN GIZI /

/2021 Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-07-2021), dengan
kesimpulan:

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Peralatan Gizi 1 Paket 20.127.800 20.127.800

Total Harga 20.127.800

a. Baik/Memenuhi : √
b. TidakBaik/ TidakMemenuhi : -

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang jasa pada Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK).
Demikianlah Berita Acara Ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang/Jasa Yang Memeriksa
CV. MATAHARI RIAU BERJAYA Pejabat Pembuat Komitmen

EPI DISON dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Direktur NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /RSDM-BASTHP/BLUD/ PERALATAN GIZI / /2021

Pada hari ini Jum’at tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-07-2021)
bertempat di Pekanbaru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : EPI DISON
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA Belanja Bahan/ Peralatan GizI yang diadakan
sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : /RSDM-SP/BLUD/PERALATAN GIZI /
j /2021 Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-
2021) terdiri dari :

No Uraian Vol Satuan Sesuai/Tidak

1 Peralatan Gizi 1 Paket Sesuai

Dalam Keadaan Baik dan Lengkap

Setelah ditanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak
dan tanggung jawab dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat ditanda tangani di Pekanbaru
pada hari dan tanggal sebagai mana tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
CV. MATAHARI RIAU BERJAYA Pejabat Pembuat Komitmen

EPI DISON dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Direktur NIP. 19761019 200604 1 009
 SURAT PERMINTAAN PENGGUNAAN BARANG

Tanggal : 02 Juli 2021

Kepada : Yth. Direktur RSD Madani Kota Pekanbaru
Selaku Pengguna Barang
Dari : Kepala Sub Bagian Umum

Dengan ini mengajukan Belanja Bahan/Peralatan GizI, sebagaimana tersebut dalam

daftar berikut, untuk keperluan kegiatan Penyediaan Bahan / Peralatan GizI Kantor di RSD
Madani Kota Pekanbaru Bulan Juli 2021.

No Uraian Vol Satuan Keterangan

1 Peralatan Gizi 1 Paket

Kepala Sub Bagian Umum

DEDDY KURNIAWAN, SE
NIP. 19710926 200312 1 002

Pekanbaru, Juli 2021

Disetujui,
Kuasa Pengguna Barang

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : /RSDM-BAST/BLUD/ PERALATAN GIZI / /2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-
2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Nip : 19761019 200604 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutanya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : FEBRI ZELNI

NPK : 1994 2018 111 100
Jabatan : Pengurus Barang BLUD RSD Madani Kota Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan Belanja Bahan/ Peralatan GizI untuk RSD Madani Kota Pekanbaru
Bulan Juli 2021 dalam keadaan baik dan lengkap dengan catatan sebagai berikut :

I. Identitas Barang.

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Peralatan Gizi 1 Paket 20.127.800 20.127.800

Total Harga 20.127.800

II. Belanja Bahan/ Peralatan GizI untuk RSD Madani Kota Pekanbaru Bulan Juli 2021
tersebut dipergunakan untuk kepentingan/ keperluan/ kelancaran tugas dan menunjang
pekerjaan kedinasan.
III. Setalah ditanda tangani Berita Acara Serah Terima ini, berpindahlah tanggung jawab
terhadap penggunaan, pengamanan dan pemeliharaan barang tersebut kepada PIHAK
KEDUA.
IV. Setelah ditanda tangani Berita Acara Serah Terima ini, PIHAK KEDUA agar dapat
memasukkan data tersebut kedalam laporan persediaan barang.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Febri Zelni dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NPK. 19971107 202012 2 021 NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA
DOKUMEN SURAT PESANAN
PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pekerjaan : Belanja Bahan/ Peralatan GizI Nomor : /RSDM-BAPP/BLUD/

untuk RSD Madani Kota PERALATAN GIZI / /2021
Pekanbaru Bulan Juli 2021

Lokasi : Jl. Garuda Sakti KM 2 Panam Tanggal : 30 Juli 2021

Pekanbaru

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-
2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat Kantor : Jl. Garuda Sakti KM 2 Panam Pekanbaru
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : EPI DISON

Jabatan : Direktur CV. MATAHARI RIAU BERJAYA
Alamat Kantor : Jl.Pangeran Hidayat No. 93 RT.02/rw.06-Pekanbaru

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :

a. Pekerjaan : Belanja Bahan/ Peralatan GizI Untuk RSD Madani Kota

Pekanbaru Bulan Juli 2021
b. Lokasi : Jl. Garuda Sakti KM 2 Panam Pekanbaru
c. Departemen / Lembaga : Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
d. Kontraktor Pelaksana : CV. MATAHARI RIAU BERJAYA
e. Tanggal Surat Pesanan : 01 Juli 2021
f. Nilai Surat Pesanan : Rp. 20.127.800,-

Berdasarkan pemeriksaan tersebut, terbukti bahwa Rekanan pelaksana yang bersangkutan

telah menyelesaikan pekerjaan pelaksanaan sesuai dengan Surat Pesanan dengan segala
perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam surat pesanan dengan progres
terlaksana sebesar : 100,00 % (seratus persen)

Demikian berita acara kemajuan pelaksanaan pekerjaan ini dibuat, ditanda tangani di
Pekanbaru pada tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak dalam rangkap secukupnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. MATAHARI RIAU BERJAYA Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

EPI DISON dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Direktur NIP. 19761019 200604 1 009
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ARNALDO EKAPUTRA, Sp.PD

NIP : 19761019 200604 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah

1. Dengan ini menyatakan bahwa benar telah melaksanakan kegiatan Belanja Bahan/
Peralatan GizI bulan Juli Tahun 2021 yang menyebabkan pengeluaran keuangan APBD
TA. 2021, dengan rincian sebagai berikut :

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga
(Rp)

1 Peralatan Gizi 1 Paket 20.127.800 20.127.800

Total Harga 20.127.800

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah.

Jika terjadi kesalahan dan kerugian Negara dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 30 Juli 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : /RSDM-BAP/BLUD/ PERALATAN GIZI / /2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-
2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD : Pemimpin BLUD RSD Madani

Kota Pekanbaru

II. EPI DISON : Direktur CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

Dengan ini Menyatakan :

I. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa
Nomor : ...../RSDM- BAHP/BLUD/ PERALATAN GIZI / /2021 , Tanggal
Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-2021) terhadap :

Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah

Pekerjaan : Belanja Bahan/ Peralatan GizI untuk RSD Madani Kota

Pekanbaru Bulan Juli 2021

Nomor dan Tanggal SP : /RSDM-SP/BLUD/PERALATAN GIZI /

/2021
30 Juli 2021

Nilai Pesanan : Rp. 20.127.800,-

Pelaksana/Penyedia : CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

Jenis Kontrak : SWAKELOLA

II. Pekerjaan telah selesai 100% (Seratus Persen) dilaksanakan, maka kepada kontraktor
Pelaksana/Penyedia berhak menerima Pembayaran dengan secara sekaligus sebagai
berikut :
a. Nilai Surat Perintah Kerja : Rp. 20.127.800,-
b. Pembayaran : Rp. 20.127.800,-
c. Jumlah yang harus dibayar : Rp. 20.127.800,-
d.Terbilang : Dua Puluh Juta Seratus Dua Puluh Tujuh Ribu Delapan
Ratus Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat rangkap 2 (Dua) untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang/Jasa Yang Memeriksa
CV. MATAHARI RIAU BERJAYA Pemimpin BLUD

EPI DISON dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Direktur NIP. 19761019 200604 1 009
 SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG
Nomor : /RSDM-SPP/BLUD/PERALATAN GIZI/ /2021

Dari : Pemimpin BLUD RSD Madani

Kepada : Pengurus Barang RSD Madani Kota Pekanbaru
Alamat : Jl. Garuda Sakti KM 2 Panam Kota Pekanbaru

Harap dikeluarkan dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk keperluan
kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah.

Berdasarkan Surat Permintaan Penggunaan Barang dari Kepala Subbagian Umum Rumah
Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru dan Surat Pesanan Nomor : /RSDM-
SP/BLUD /PERALATAN GIZI /mfh /2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu (02-07-2021)

No Uraian Vol Satuan Total Harga Keterangan

1 Peralatan Gizi 1 Paket 20.127.800

Demikian surat perintah pengeluaran / penyaluran barang dibuat, kemudian diharapkan untuk
dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pekanbaru, 30 Juli 2021

Pemimpin BLUD RSD Madani
RSD Madani Kota Pekanbaru

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 TABEL DATA BARANG

N
Uraian Volume Satuan Keterangan
o

1 Peralatan Gizi 1 Paket

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

DEDDY KURNIAWAN, SE
NIP. 19710926 200312 1 002
 Pekanbaru, 30 Juli 2021
Nomor : /CV.MRB/2021 KepadaYth :
Lampiran :- Pemimpin BLUD
Hal : Keterangan Pekerjaan 100% RSD Madani Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada bapak, sesuai Surat Pesanan nomor :
…/RSDM-SP/BLUD/PERALATAN GIZI / /2021 Tanggal Satu Bulan Juli Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-07-2021) perihal Belanja Bahan/ Peralatan GizI RSD
Madani Kota Pekanbaru sebesar Rp. 20.127.800,- (Dua Puluh Juta Seratus Dua Puluh Tujuh
Ribu Delapan Ratus Rupiah) telah dilaksanakan 100% sesuai dengan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Nomor : /RSDM-BAHP/BLUD/PERALATAN GIZI/ /2021 , Tanggal
Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-2021).

Demikian Surat Keterangan Pekerjaan 100% ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

EPI DISON
Direktur
 Pekanbaru, 30 Juli 2021
Nomor : /CV.MRB/2021 KepadaYth :
Lampiran :- Pemimpin BLUD
Hal : Permohonan Pembayaran 100% RSD Madani Kota Pekanbaru
di-
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada Bapak, sesuai Surat Pesanan nomor :
…../RSDM-SP/BLUD/PERALATAN GIZI / /2021 Tanggal Satu Bulan Juli Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-07-2021) perihal Belanja Bahan/ Peralatan GizI RSD
Madani Kota Pekanbaru Rp. 20.127.800,- (Dua Puluh Juta Seratus Dua Puluh Tujuh Ribu
Delapan Ratus Rupiah) telah dilaksanakan 100% sesuai dengan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Nomor : /RSDM-BAHP/BLUD/PERALATAN GIZI / /2021, Tanggal Tiga
Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-2021).

Demikian Surat Permohonan Pembayaran 100% ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

EPI DISON
Direktur
 Pekanbaru, 31 Juli 2021
Nomor : /RSDM-PEM/BLUD /PERALATAN GIZI / Kepada Yth :
/2021 Pemimpin BLUD
Lampiran : - RSD Madani Kota Pekanbaru
Perihal : Permohonan Pembayaran 100% Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada Bapak, sesuai Surat Pesanan nomor :
…./RSDM-SP/BLUD/PERALATAN GIZI / /2021 Tanggal Satu Bulan Juli Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-07-2021) perihal Belanja Bahan/ Peralatan GizI untuk
RSD Madani Kota Pekanbaru Bulan Juli 2021 sebesar Rp. 20.127.800,- (Dua Puluh Juta
Seratus Dua Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah) telah dilaksanakan 100% sesuai
dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Nomor : /RSDM-BAHP/BLUD/PERALATAN
GIZI/ /2021, Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-2021).

Demikian Surat Permohonan Pembayaran 100% ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Materai
10.000

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 Pekanbaru, 30 Juli 2021
Nomor : /RSDM-PEM/BLUD/PERALATAN GIZI / Kepada Yth :
/2021 Pemimpin BLUD
Lampiran : - RSD Madani Kota Pekanbaru
Perihal : Keterangan Pekerjaan 100% Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada Bapak, sesuai Surat Pesanan nomor :
…./RSDM-SP/BLUD/PERALATAN GIZI / /2021 Tanggal Satu Bulan Juli Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-07-2021) perihal Belanja Bahan/ Peralatan GizI untuk
RSD Madani Kota Pekanbaru Bulan Juli 2021 sebesar Rp. 20.127.800,- (Dua Puluh Juta
Seratus Dua Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah) telah dilaksanakan 100% sesuai
dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Nomor : …./RSDM-BAHP/BLUD/PERALATAN
GIZI/ /2021, Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-07-2021).

Demikian Surat Keterangan Pekerjaan 100% ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 SURAT PESANAN
Nomor : /RSDM-SP/BLUD/PERALATAN GIZI / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pejabat pengadaan barang dan jasa dengan ini
mengadakan pesanan barang Belanja Bahan/ Peralatan GizI untuk RSD Madani Kota
Pekanbaru bulan Juli Tahun 2021, Kepada :

Nama : EPI DISON

Pekerjaan : Direktur
Perusahan : CV. MATAHARI RIAU BERJAYA
Alamat : Jl. Pangeran Hidayat No. 93 RT.02/RW.06-Pekanbaru

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Peralatan Gizi 1 Paket 20.127.800 20.127.800

Total Harga 20.127.800

Surat pesanan ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender dari tanggal 1 Juli 2021
sampai dengan tanggal 30 Juli 2021, pesanan barang tersebut diatas paling lama diterima
tanggal 30 Juli 2021.

Pekanbaru, 1 Juli 2021

Yang Memesan,
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

AHDI YUNAL, ST
NIP. 19810607 200501 1 006