PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

E-mail : pkmpujer16@gmail.com

KECAMATAN Pujer

BONDOWOSO
 
              Kode Pos : 68271

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN

KEGIATAN

Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota

KODE SUB KEGIATAN :

1.02.02.2.01.12

Belanja Modal Alat Kedokteran Gigi (PAD)

Kode Rekening : 5.2.02.07.01.0002

PEKERJAAN :

Belanja Modal Alat Kedokteran Gigi

UPTD Puskesmas Pujer

Tahun 2022

Lokasi : Puskesmas Pujer

Sumber Dana : PAD Tahun 2022
Pelaksana : PT. COBRA DENTAL INDONESIA
Alamat : Jl. Pakuningratan No. 69 Yogyakarta – Jawa Tengah
Nilai Kontrak : Rp. 19.980.000,-
(Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

E-mail : pkmpujer16@gmail.com

KECAMATAN PUJER

BONDOWOSO
 
              Kode Pos : 68271

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 02.2.01.12 / 006 / 1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022

Pada hari ini : Selasa, Tanggal : Delapan, Bulan : November, Tahun : Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Henyk Kumurowati, SST

NIP : 19700407 199001 2 002
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
Alamat : Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Pujer Bondowoso

Telah menyerahkan barang sebagai berikut :

Nama
Vol
No Barang/ Spesifikasi Sat Harga Ongkos Kirim Total Harga
ume
Pekerjaan (Rp)

Alat - coxo high

1 kedokteran speed air
gigi lainnya turbine 1 Paket Rp 1.980.000 - Rp. 1.980.000
handpieces

Alat
- extraoral
2 kedokteran 1 Unit Rp. 16.500.000 Rp. 1.500.000 Rp. 18.000.000
dental
gigi lainnya suction

Rp. 1.500.000 Rp. 19.980.000

Harga termasuk PPN 11 % dan biaya instalasi dan garansi 1 Tahun

Diserahkan kepada :

Nama : Winarti, S.Tr, Keb

NIP : 19831225 201704 2 002
Jabatan : Pengurus Barang Aset / Persediaan Puskesmas Pujer Kabupaten Bondowoso

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 8 November 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pembantu Pengurus Barang Aset / Persediaan

Henyk Kumurowati, SST Winarti, S.Tr, Keb

NIP. 19700407 199001 2 002 NIP. 19831225 201704 2 002