Tahun Anggaran 2022

Kode Kegiatan 1.02.01.2.10

Nama Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Nama Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Nomor : /PKM-TP/XII/2022
nomor nota pesanan /PKM-TP/XII/2022
nomor penerimaan /PKM-TP/XII/2022
nomor Pemeriksaan /PKM-TP/XII/2022
Tanggal Kwitansi : 05 Desember 2022
Jumlah Uang : Rp 60,000
Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah
Jenis Belanja : Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Kh
Sumber Dana : Dana BLUD Puskesmas Tadang Palie Tahun 2022
Nama pemilik toko
Nama toko Pimpinan " USMAN 29" Selaku Penyedia Barang
Nama Toko : USMAN 29
Alamat Toko : Jl. Monginsidi
Perihal : Belanja Sarana Prasarana Operasional Pelayanan Kesehatan

Tanggal Nota Pesana : 03 Desember 2022

Hari : Pada hari ini Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh dua, yang
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Merek /
NO URAIAN Ukuran / BANYAKNYA
Model
1 2 3
1 Karet Subreker 2 Buah

JUMLAH
 DPP = 100/110 x 60,000

PPh Pasal 22 = 1.5% x #REF!

= #REF!
otor-Kendaraan Bermotor Khusus

PPN = 10% x #REF!

= #REF!

ua Ribu Dua Puluh dua, yang bertandatangan

hun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
HARGA
JUMLAH (RP)
SATUAN (RP)
4 5 84000
30,000 60,000 500 537,000 465,000
2 2,148 1,550

2,520.0

2,130

60,000

-
1345000
755000
590000
40000
630000
 KWITANSI
No. Bukti : /TD/PKM-TP/ /2022
Tanggal :
Tahun Anggaran : 2022
Kode Kegiatan : 1.02.01.2.10
Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Nama Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Tadang Palie

Jumlah Uang :
Enam Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Bayar Belanja Sarana Prasarana Operasional Pelayanan Kesehatan

Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan
Bermotor Khusus
Dana BLUD Puskesmas Tadang Palie Tahun 2022
Tanggal 05 Desember 2022
Sesuai Daftar Terlampir

Rp 60,000.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tadang Palie Lunas dibayar Tgl : Tadang Palie 05 Desember 2022
Kab. Pinrang Prop. Sul – Sel Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

H. FATIHA, SKM MIRNAWATI, S.Kep

NIP. 19660310 198703 1 008 NIP : 19840607 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
TADANG PALIE
JL.Poros Salipolo - Bota'e Kec. Cempa Kab. Pinrang

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : /PKM-TP/XII/2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. FATIHA, SKM
Jabatan : Pengguna Anggaran Puskesmas Tadang Palie Kabupaten Pinrang Bertindak
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Tadang Palie Kabupaten
Pinrang

2. Nama :
Jabatan : Pimpinan " USMAN 29" Selaku Penyedia Barang
Alamat : Jl. Monginsidi

Dengan hormat diminta kepada saudara selaku Penyedia Barang untuk mengirimkan barang
dengan memperhatikan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

Rincian Barang
NO Jenis Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Total Harga

1 Karet Subreker 2 Buah Rp 30,000 Rp 60,000

2 0 0 0 Rp - Rp -

Jumlah Rp 60,000
Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Syarat - syarat :
1. Tanggal barang diterima 05 Desember 2022
2. Waktu Pelaksanaan Tiga Puluh (30) hari kalender
3. Alamat pengiriman JL.Poros Salipolo - Bota'e Kec. Cempa Kab. Pinrang
4. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran Puskesmas Tadang Palie Kabupaten
Pinrang
5. Keterlambatan penyerahan barang tersebut, saudara akan dikenakan denda sesuai ketentuan yang
berlaku
6. Harga tersebut sudah termasuk pajak - pajak sesuai ketentuan yang berlaku
7. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Tadang Palie, 03 Desember 2022

Pengguna Anggaran selaku

Pejabat Pembuat Komitmen

H. FATIHA, SKM
NIP. 19660310 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
TADANG PALIE
JL.Poros Salipolo - Bota'e Kec. Cempa Kab. Pinrang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /PKM-TP/XII/2022

Pada hari ini Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh dua, yang bertandatangan

di Bawah Ini :

Nama : BASARIA UMAR, Amd. Keb

NIP : 19870827 201101 2 020
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tadang Palie

Nama : ABD. RAUF, AMK

NIP : 19681015 19880 2 1 001
Jabatan : Kepala Tata Usaha ( KTU )

Berdasarkan surat Keputusan Bupati Pinrang Nomor : 900/08/2022 Tanggal 03 Januari 2022 tentang penunjukan
Pengurus Barang Puskesmas Tadang Palie. Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2022 menyatakan telah
melakukan pemeriksaan dan meneliti barang sesuai Nota Pesanan Nomor :
/PKM-TP/XII/2022 tanggal 03 Desember 2 . Barang tersebut dalam kondisi baik dan

sesuai spesifikasi sebagaimana dalam daftar lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang yang disediakan
oleh penyedia barang / rekanan / perusaan :

Nama Penyedia : USMAN 29

Alamat Penyedia : Jl. Monginsidi
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakann sebagaimana mestinya

Yang Mamariksa
Penyedia Barang Pengurus Barang Kepala Tata Usaha
USMAN 29

BASARIA UMAR, Amd. Keb ABD. RAUF, AMK

NIP : 19870827 201101 2 020 NIP. 19681015 19880 2 1 001

Mengetahui
Pengguna Anggaran Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

H. FATIHA, SKM
Pangkat : Pembina/IV.b
NIP. 19660310 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
TADANG PALIE
JL.Poros Salipolo - Bota'e Kec. Cempa Kab. Pinrang

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : /PKM-TP/XII/2022
Tanggal : 05 Desember 2022

No Jenis Barang Merk / Ukuran /Model Banyaknya Satuan Harga Satuan Total Harga Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Karet Subreker 0 2 Buah 30,000 60,000

Jumlah Total 60,000

Enam Puluh Ribu Rupiah
Yang Menyerahkan Nama Jabatan Tanda Tangan
USMAN 29
1. BASARIA UMAR, Amd. Keb Pengurus Barang 1. …………………………..

2. ABD. RAUF, AMK Kepala Tata Usaha 2. ……………………..

Pimpinan Mengetahui
Pengguna Anggaran Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

H. FATIHA, SKM
Pangkat : Pembina/IV.b
NIP. 19660310 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
TADANG PALIE
JL.Poros Salipolo - Bota'e Kec. Cempa Kab. Pinrang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /PKM-TP/XII/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : H. FATIHA, SKM
Jabatan : Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas tadang Palie
Kabupaten Pinrang

Menyatakan telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia USMAN 29

Pinrang sesuai dengan Nota Pesanan Nomor /PKM-TP/XII/2022 Tangg03 Desember 2022
sebagaimana daftar terlampir, selanjutnya barang tersebut diserahterimakan kembali kepada Pengurus
Barang Puskesmas Tadang Palie Kabupaten Pinrang untuk dilakukan pengelolaan sesuai ketentuan
peraturan perundang - undagan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk digunakan
Sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

USMAN 29 Pengguna Anggaran selaku
Pejabat Pembuat Komitmen,

H. FATIHA, SKM
NIP. 19660310 198703 1 008

Kepala Tata Usaha Pengurus Barang

Puseksmas Tadang Palie Kab. Pinrang

ABD. RAUF, AMK BASARIA UMAR, Amd. Keb

NIP. 19681015 19880 2 1 001 NIP : 19870827 201101 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
TADANG PALIE
JL.Poros Salipolo - Bota'e Kec. Cempa Kab. Pinrang

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /PKM-TP/XII/2022
Tanggal : 05 Desember 2022

No Jenis Barang Merk / Ukuran /Model Banyaknya Satuan Harga Satuan Total Harga Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Karet Subreker 2 Buah 30,000 60,000

Jumlah Total 60,000

Enam Puluh Ribu Rupiah

Yang Menyerahkan Yang Menerima

USMAN 29 Pengguna Anggaran selaku
Pejabat Pembuat Komitmen,

H. FATIHA, SKM
Pimpinan NIP. 19660310 198703 1 008

Kepala Tata Usaha Pengurus Barang

Puseksmas Tadang Palie

ABD. RAUF, AMK BASARIA UMAR, Amd. Keb

NIP. 19681015 19880 2 1 001 NIP : 19870827 201101 2 020