PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)978214
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com

KWITANSI

Rekening : 1.02.02.2.01.17.5.1.02.01.01.0012

Telah terima dari : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Gianyar

Terbilang : #Seratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Tiga Puluh Delapan Rupiah#

Untuk pembayaran : Belanja bahan habis pakai di RSU Payangan pada tanggal 1 Juli 2021,
sesuai dengan order dan perincian terlampir.

Uang sebanyak : Rp 170,138

Payangan,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
RSU Payangan PT.Adi Bharata Asty

I Made Wartana, S.Si I Gede Adi Yasa,S.Kom.,MM

NIP. 19720725 199403 1 007 Direktur

Mengetahui / Setuju dibayar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) /
(PPTK) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

dr. I Made Udayana, S.Ked dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si
NIP. 19820331 200803 1 001 NIP. 19801031 200903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)9088087
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com

SURAT PERINTAH KERJA

SATUAN KERJA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK) :
SURAT PERINTAH KERJA
NOMOR SPK : 027/6552/VI/2/RSP/2021
TANGGAL SPK : 23 Juni 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si

Jabatan : Direktur
Alamat Satuan Kerja : RSU Payangan Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan perintah pekerjaan kepada :

Nama : I Gede Adi Yasa,S.Kom.,MM
Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. Adi Bharata Asty
Alamat kantor : Jl. Gunung Sangga Buana No.61,Denpasar.
Rekening Bank : BCA (0401820034) a.n PT Adi Bharata Asty

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Untuk melaksanakan pekerjaan :

1. Sub Kegiatan : Pengadaan bahan habis pakai
2. Nama Pekerjaan : Belanja bahan habis pakai
3. Kode Rekening Sub Kegiatan : 1.02.02.2.01.17.5.1.02.01.01.0012
4. Lokasi Pekerjaan : RSU Payangan
5. Spesifikasi Teknis : Belanja bahan habis pakai
6. Nilai Pekerjaan : Rp. 170,138,-

Demikian Surat Perintah Kerja ini diberikan untuk dilaksanakan.

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Harga Satuan
No Nama/Jenis Barang Jumlah Satuan Jumlah Harga (Rp)
(Rp)
1 Serenity Carbon Steet Surgical 3 Box Rp 51,557.00 Rp 154,671.00
Blande 11

DPP Rp 154,671.00

PPN 10% Rp 15,467

Jumlah Rp 170,138

TERBILANG : #Seratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Tiga Puluh Delapan Rupiah #
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)9088087
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com

SYARAT DAN KETENTUAN :

1. Hak dan Kewajiban
a. Penyedia
1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai dengan total harga dan waktu yang
tercantum di dalam Surat Perintah Kerja ini, berdasarkan sistem kontrak harga satuan.
2) Penyedia memiliki kewajiban
a) mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam Surat Perintah Kerja selambat-lambatnya pada (3 Juli 2021) sejak
Surat Perintah Kerja diterima oleh Penyedia;
b) menjamin keaslian produk;
c) bertanggung jawab atas keamanan,kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
d) mengganti barang setelah Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melakukan pemeriksaan barang dan menemukan
bahwa:
barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada Surat Perintah
d.1 Kerja
d.2 barang rusak akibat cacat produksi.
d.3 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

d.4 barang yang diterima memiliki masa kadaluarsa kurang dari 1 tahun

b. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

1) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) memiliki hak :
a) menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat Perintah Kerja ini
b) mendapatkan jaminan keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
c) mendapatkan penggantian barang, dalm hal :
c.1 barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang
sebagaimana tercantum pada Surat Perintah Kerja
c.2 barang rusak akibat cacat produksi.
c.3 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
d) Melakukan suvervisi ke sarana penyimpanan pada distributor/pelaksana pekerjaan untuk menjamin kualitas/ mutu
produk
2) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) memiliki kewajiban :
a) memeriksa kualitas dan kuantitas barang;
b) melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam SPK ini

2. Waktu Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang sesuai spesifikasi sejak tanggal SPK ini dibuat dan selambat-lambatnya pada (3 Juli 2021)

3. Alamat Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang ke alamat sebagai berikut : RSU Payangan Jl. Giri Kesuma, Melinggih, Payangan Gianyar

4. Tanggal Barang Diterima

Barang diterima sejak tanggal SPK ini dibuat dan selambat-lambatnya pada (3 Juli 2021)

5. Pengiriman, Pemeriksaan, dan Retur Barang

a. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerima barang dan melakukan pemeriksaan barang berdasarkan ketentuan
didalam Surat Perintah Kerja ini.
b. Dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menemukan bahwa :
b.1 barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang
sebagaimana tercantum pada Surat Perintah Kerja
b.2 barang rusak akibat cacat produksi.
b.3 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Maka Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dapat menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis
kepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut
c. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dapat meminta Tim Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap
barang yang diterima.
d. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu
serta melakukan pengujian terhadap barang yang dianggap Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengandung cacat mutu
atau kerusakan.
e. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu atau kerusakan barang dengan memberikan penggantian barang selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kerja.
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)9088087
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com

6. Harga
a. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang
tercantum pada Surat Perintah Kerja ini
b. Harga Surat Perintah Kerja telah memperhitungkan keuntungan, pajak, dan biaya pengiriman

7. Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan Surat
Perintah Kerja

8. Hak Atas Kekayaan Intelektual

a. Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dikirim/dipasok tidak melanggar Hak Atas Kekayaan
Intelektual (HAKI) pihak manapun dan dalam bentuk apapun.
b. Penyedia berkewajiban untuk menanggung Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dari atau atas semua tuntutan, tanggung
jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya
yang dikenakan terhadap Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) sehubungan dengan klaim atas pelanggaran HAKI,
termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan bentuk HAKI lainnya yang dilakukan atau diduga
dilakukan oleh Penyedia.

9. Jaminan Bebas Cacat Mutu/Garansi

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa selama
penggunaan secara wajar oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Barang tidak mengandung cacat mutu akibat desain,
bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang atau jangka
waktu lain yang ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja ini
c. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan, maka
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan dan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) akan
melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau pergantian tersebut sesuai
dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). Biaya tersebut dapat dipotong oleh
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dari nilai tagihan Penyedia.

10. Pembayaran
a. Pembayaran melalui Transfer Bank yang telah disepakati kedua belah pihak
b. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melakukan proses pembayaran atas pembelian barang selambat-lambatnya 210 (dua
ratus sepuluh) hari kerja setelah PPK menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan sah.

11. Sanksi
a. Penyedia dikenakan sanksi apabila :
Melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak dikenakan sanksi administratif tertulis
berupa peringatan tertulis;

Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama.

Untuk dan atas nama RSU Payangan PT.Adi Bharata Asty

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si I Gede Adi Yasa,S.Kom.,MM
NIP. 19801031 200903 1 003 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)978214
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com

Nomor : 027/6603/VI/2/RSP/2021 Kepada

Perihal : Surat Pesanan Barang Yth. : PT. Adi Bharata Asty
Jl. Gunung Sangga Buana No.61, Denpasar
di -
Tempat

Bersama ini, mohon dikirimkan barang berupa bahan habis pakai untuk mendukung sub kegiatan pengadaan bahan habis
pakai di RSU Payangan Tahun 2021 dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Serenity Carbon Steet Surgical 3 Box Harap dikirimkan barang berupa bahan habis pakai untuk
Blande 11 mendukung sub kegiatan pengadaan bahan habis pakai di
RSU Payangan pada tanggal 1 Juli 2021

Payangan, 24 Juni 2021

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si

NIP : 19801031 200903 1 003
 KOP PERUSAHAAN
Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) / Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) RSU Payangan

di-
Payangan

NOTA PEMBELIAN BARANG

Bersama ini kami kirim barang-barang tersebut di bawah ini, sesuai dengan order No. 027/6603/VI/2/RSP/2021
Tanggal : 24 Juni 2021

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

1 Serenity Carbon Steet Surgical Blande 3 Box Rp 51,557.00 Rp 154,671
11

DPP Rp 154,671
PPN 10% Rp 15,467
TOTAL Rp 170,138
Terbilang: #Seratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Tiga Puluh Delapan Rupiah#

Barang-barang tersebut telah diterima Payangan, 1 Juli 2021

dalam keadaan baik dan cukup Yang Menyerahkan
Yang menerima, PT.Adi Bharata Asty
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

dr. I Made Udayana, S.Ked I Gede Adi Yasa,S.Kom.,MM

NIP. 19820331 200803 1 001 Direktur

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si

NIP : 19801031 200903 1 003
 kop perusahaan

Denpasar, 1 Juli 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal : Pengajuan Serah Terima RSU Payangan
Hasil Pekerjaan di-
Payangan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Sub Kegiatan Pengadaan bahan habis pakai pada RSU Payangan yaitu Pekerjaan
Belanja bahan habis pakaisesuai Surat Pesanan (SP) :

Nomor : 027/6603/VI/2/RSP/2021
Tanggal : 24 Juni 2021
Maka dengan ini kami sampaikan bahwa pekerjaan tersebut telah kami realisasikan 100% (seratus persen),
untuk itu kami mohon agar dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

PT.Adi Bharata Asty

I Gede Adi Yasa,S.Kom.,MM

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)978214
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN

HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 445/6947/VI/2/RSP/2021

Pada hari ini Kamis, tanggal Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

I Nama : dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen/PPK
Alamat : Jl. Giri Kesuma, Payangan, Gianyar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II Nama : I Gede Adi Yasa,S.Kom.,MM

Jabatan : Direktur PT. Adi Bharata Asty
Alamat : Jl. Gunung Sangga Buana No.61 Denpasar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan ha-hal sebagai berikut ;

1. PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan Belanja bahan habis pakai
yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai Surat Pesanan (SP):
Nomor : 027/6603/VI/2/RSP/2021
Tanggal : 24 Juni 2021
dan menilai bahwa hasil pekerjaan dimaksud sudah sesuai dengan macam, jenis, spesifikasi, jumlah
dan waktu yang ditentukan dalam Surat Pesanan;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan dan PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik dan cukup hasil
pekerjaan Belanja bahan habis pakai sebagaimana daftar barang terlampir.

3. PIHAK KEDUA berkewajiban terhadap pemenuhan garansi resmi pabrikan dan layanan purna jual
yang terhitung sejak tanggal Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I Gede Adi Yasa,S.Kom.,MM dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si
Direktur NIP. 19801031 200903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)978214
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN

HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 445/6947/VI/2/RSP/2021
PEKERJAAN : BELANJA BAHAN HABIS PAKAI
NOMOR SURAT PESANAN : 027/6603/VI/2/RSP/2021
TANGGAL SURAT PESANAN : 24 Juli 2021
NILAI : Rp. 170,138,-
Barang yang diserah-terimakan :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

1 Serenity Carbon Steet Surgical 3 Box Rp 51,557.00 Rp 154,671
Blande 11

DPP Rp 154,671
PPN 10% Rp 15,467

TOTAL Rp 170,138
Terbilang: #Seratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Tiga Puluh Delapan Rupiah#

Prosentase nilai Serah terima saat ini = 100 %

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

###
###
###
I Gede Adi Yasa,S.Kom.,MM dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si
Direktur NIP. 19801031 200903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)978214
email: payanganhospital@gmail.com | www.payanganhospital.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 445/6948/VI/2/RSP/2021

Pada hari ini Kamis, tanggal Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen/PPK
Alamat : Jl. Giri Kesuma, Payangan, Gianyar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II Nama : I Wayan Suarnata, SST

Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada RSU Payangan
Alamat : Jl. Giri Kesuma, Payangan, Gianyar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya sebagai tersebut di atas menyerahkan barang hasil pekerjaan Belanja bahan habis
pakai untuk mendukung Sub Kegiatan Pengadaan bahan habis pakai pada RSU Payangan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dalam jumlah yang cukup dan kondisi
baik untuk dikelola, yaitu sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA

1 Serenity Carbon Steet Surgical 3 Box Rp 51,557.00 Rp 154,671
Blande 11

DPP Rp 154,671

PPN 10% Rp 15,467

TOTAL Rp 170,138
Terbilang: #Seratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Tiga Puluh Delapan Rupiah#

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I Wayan Suarnata, SST dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, S.Ked., M.Si
NIP. 19740309 199703 1 002 NIP. 19801031 200903 1 003