PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLABAK, KEC. KANDAT
Jl. RAYA KEDIRI-BLITAR NO. 304 TELP (0354)478937
KEDIRI (64173)

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027/ /418.25.3.64/2019

Paket Pekerjaan : Pengadaan Reagen Laboratorium

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI ARI SUCI KURNIAWAN

Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas Blabak
Alamat : Jl. Raya Kediri – Blitar No. 304 Desa Blabak Kec. Kandat Kab. Kediri

Selanjutnya disebut : Pejabat Pengadaan

Dengan ini memerintahkan :

Nama : PT. PIONER INDONUSANTARA

Alamat : Perum. Mutiara Residence D2 No. 7 Anggaswangi, Sukodono, Sidoarjo

yang dalam hal ini diwakili oleh : Bp. Moh. Iqbal Harissuddin
selanjutnya disebut : Penyedia Barang;

selanjutnya disebut : Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :
HARGA HARGA
NO NAMA REAGEN DAN SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN TOTAL
(Rp) (Rp)
1. Reagen hematology cell pak 2 1 x 20 ml 2.745.000 4.950.000
2. Stromatolyzer 2 1 x 500 ml 1.650.000 3.300.000
Jumlah ( Harga termasuk pajak dan ongkir ) 8.250.000
Terbilang Enam juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

2. Tanggal Barang Diterima : 01 Februari 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4. Waktu penyelesaian : Tanggal 21 Januari 2019 s/d 01 Februari 2019 ( 12 hari)

5. Tempat pelaksanaan pekerjaan : UPTD Puskesmas Blabak

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau
 bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak.

Kediri, 21 Januari 2019

a Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Blabak

TRI ARI SUCI KURNIAWAN

NIP. 19780405 201408 2 001

b Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama
PT. PIONER INDONUSANTARA

MOH. IQBAL HARISSUDDIN

Direktur

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

 PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 027/ /418.25.3.64/2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Satu bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor:
188/48/418.25/2019 tanggal 2 Januari 2019 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2019, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:

Witoyo pada UPTD Puskesmas Blabak Dinkes Kab. Kediri Jabatan PPHP

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan bahan pemeriksaan darah UPTD Puskesmas Blabak Dinkes Kab. Kediri dari :

Nama Perusahaan : PT. PIONER INDONUSANTARA

Alamat Perusahaan : Perum. Mutiara Residence D2 No. 7 Anggaswangi, Sukodono, Sidoarjo

Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja (SPK ) Nomor 027/ /418.25.3.064/2019 tanggal 21
Januari 2019 dengan jumlah/jenis pekerjaan :
HARGA HARGA
NO NAMA REAGEN DAN SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN TOTAL
(Rp) (Rp)
1. Reagen hematology cell pak 2 1 x 20 ml 2.745.000 4.950.000
2. Stromatolyzer 2 1 x 500 ml 1.650.000 3.300.000
Jumlah ( Harga termasuk pajak dan ongkir ) 8.250.000
Terbilang Enam juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a). Baik
b). Kurang / tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang kepada Penyimpan Barang dan/atau
Pengurus Barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 1 Februari 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PT. PIONER INDONUSANTARA Pejabat Penerima HasilPekerjaan

MOH. IQBAL HARISSUDDIN WITOYO

Direktur NIP. 19650710 198603 1 023
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : 027/ /418.25.3.64/2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Satu bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Witoyo
NIP : 19650710 198603 1 023
Jabatan : Pejabat Penerima / Penyimpan Barang UPTD Puskesmas Blabak Kab.Kediri

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Nomor : 188/48/418.25/2019

tanggal 1 Januari 2019 tentang Penetapan Pejabat Penyimpan Barang Pada Organisasi Perangkat
Daerah Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2019 telah menerima barang yang diserahkan oleh :
PT. PIONER NUSANTARA sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 027/
/418.25.3.064/2019 tanggal 1 Februari 2019
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :
HARGA HARGA
NO NAMA REAGEN DAN SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN TOTAL
(Rp) (Rp)
1. Reagen hematology cell pak 2 1 x 20 ml 2.745.000 4.950.000
2. Stromatolyzer 2 1 x 500 ml 1.650.000 3.300.000
Jumlah ( Harga termasuk pajak dan ongkir ) 8.250.000
Terbilang Enam juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kediri, 1 Februari 2019

Yang Menerima,
Yang Menyerahkan, Pejabat Penyimpan Barang
PT. PIONER NUSANTARA

MOH. IQBAL HARISSUDDIN WITOYO

Direktur NIP. 19650710 198603 1 023
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLABAK, KEC. KANDAT
Jl. RAYA KEDIRI-BLITAR NO. 304 TELP (0354)478937
KEDIRI (64173)

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PEMBELIAN BAHAN PEMERIKSAAN DARAH
NOMOR : 027/ /418.25.3.64/2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Pemberi Pekerjaan :
Nama : TRI ARI SUCI KRNIAWAN
Jabatan : Pejabat Pengadaan UPTD Puskesmas Blabak
Alamat : Jln. Raya Kediri – Blitar no. 304 Desa Blabak Kec. Kandat Kab. Kediri
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pemberi Pekerjaan).

II. Pelaksana Pekerjaan :

Nama : Moh. Iqbal Harissuddin
Jabatan : Direktur PT. Pioner Nusantara
Alamat : Jl. Perum. Mutiara Residence D2 No. 7 Anggaswangi, Sukodono, Sidoarjo

Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-II (Pelaksana Pekerjaan)

Telah melakukan Serah Terima Barang berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor :
027/ /418.25.3.64/2019 tanggal 21 Januari 2019, dimana Pihak Kedua menyerahkan
kepada Pihak Kesatu semua Barang/Jasa : Bahan Pemeriksaan Darah UPTD Puskesmas Blabak
Dinkes Kab Kediri dalam keadaan baik (100%) dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor :

027/ /418.25.3.64/2019, tanggal 1 Februari 2019
b. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa Nomor :
027/ /418.25.3.64/2019, tanggal 1 Februari 2019
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan, Yang Menyerahkan,

Pihak I Pihak II
Pejabat Pengadaan PT. PIONER NUSANTARA
UPTDPuskesmas Blabak

Moh. Iqbal Harissuddin

Tri Ari Suci Kurniawan
Direktur
NIP. 19780405 201408 2 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Blabak
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ika Tjandra Kusuma

NIP. 19720524 200312 1 001
Blanko Nota Pembelian

- Blanko Nota Pembelian Rekanan bervariasi karena berasal

dari Rekanan, diharapkan yg ada Kop CV dan alamat
(Minimal Stempel) di bagian atas
- Pada kiri bawah, di tanda tangani oleh Penerima Barang
(Pengurus Barang Puskesmas)
- Pada kanan bawah, di tanda tangani oleh Rekanan dan
dibubuhi Stempel)
- Dibalik nota Mengetahui PPK