Bap Obat 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang TELP. (0323) 322615
Website : pkm-banyuanyar.sampangkab.go.id
Email : pkmbanyuanyar@rocketmail.com
BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 440 / 228 /434.203.300.17 / 2018
Pada Hari Ini : Tanggal: Bulan: Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di UPTD Puskesmas Banyuanyar Jl Syamsul Arifin , kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP : 19720302 200212 2 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Banyuanyar
Alamat : Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 440/ /434.203.300.17/2018

Tanggal 2018 PIHAK KEDUA telah menyerahkan Kegiatan Penyediaan
Operasional dan Pemeliharaan Kapitasi Puskesmas Banyuanyar, sebagaimana rincian
terlampir kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima baik
barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran dari PIHAK PERTAMA untuk Dana JKN sebesar Rp.Delapan Juta Lima Puluh
Ribu Rupiah,- ( Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah ) dibayarkan melalui Bank JATIM KCP
RUNGKUT dengan Nomor Rekening :
atas nama :
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Untuk dan atas nama KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUANYAR
Dr. INDAH NUR SUSANTI

Direktur NIP. 19720302 200212 2 005
Lampiran
BERITA ACARA PEMBAYARAN

BELANJA BAHAN OBAT- OBATAN
Jumlah
No Nama Barang Jumlah Satuan Harga
Harga
1 Stik GDA 50 Buah 150.000 7.500.000
2 Stik Uric Acid 40 Buah 150.000 6.000.000
3 Stik Cholesterol 25 Buah 206.250 5.156.250
TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 % 18.656.250

Terbilang : DELAPAN BELAS JUTA ENAM RATUS LIMA PULUH RIBU DUA RATUS LIMA
PULUH RUPIAH

Untuk dan atas nama KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUANYAR

NIP. 19720302 200212 2 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN BARANG

NOMOR : 440 / 228 /434.203.300.17 / 2018
Pada Hari Ini Tanggal Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini, bertindak selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa
di Lingkungan UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Banyuanyar Jalan Mutiara.
Nama : ABD RAHMAN

Jabatan : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
NIP : 19801226 200701 1 004
Masing - masing karena jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan Belanja BAHAN OBAT-OBATAN.
Nama Perusahaan :
Nama Direktur :
Alamat :
Sebagai Surat Pesanan Nomor : 440 / /434.203.300.17 /2018 Tanggal 2018

dengan jumlah dan jenis barang terlampir :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a.) Baik
b.) Kurang Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa pada penyimpan barang
dan/atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sampang, 2018
PENYEDIA BARANG PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJA
1. ABD RAHMAN
Direktur
Lampiran
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN BARANG

BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN
Jumlah
Harga
1 ProCurma 700 btl 11.500 8.050.000
Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Sampang, 2018
PENYEDIA BARANG PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1. ABD RAHMAN
Direktur
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN

NOMOR : 440 / 228 /434.203.300.17 / 2018
Pada Hari Ini Tanggal Bulan Tahun Dua RibuDelapan

Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NOR AHMAD MUHAMMAD

Jabatan : 19770227 200901 1 003
Telah menerima barang hasil pekerjaan Belanja Modal Pengadaan bahan Obat-obatan di
UPTD Puskesmas Banyuanyar yang diserahkan oleh rekanan :
sesuai Surat Pesanan Tanggal 2018 Nomor : 440 / /434.203.300 .17
/2018sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat rangkap 5 lembar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sampang, 2018
BENDAHARA BARANG
NOR AHMAD MUHAMMAD

Direktur NIP. 19770227 200901 1 003
Lampiran
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN

Jumlah
Harga
1 ProCurma 700 btl 11.500 8.050.000
BENDAHARA BARANG
NOR AHMAD MUHAMMAD

Direktur NIP. 19770227 200901 1 003
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 440 / 228 /434.203.300.17 / 2018
Pada Hari Ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Delapan

Belas, bertempat di UPTD Puskesmas Banyuanyar Jalan Syamsul Arifin, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : Dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP : 19720302 200212 2 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Banyuanyar
Alamat : Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat : Jl.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 440/ /434.203.300.17 /2018 Tanggal

2018 PIHAK KEDUA telah menyerahkan Pekerjaan BelanjaBahan Obat-oBatan di UPTD
Banyuanyar Tahun Anggaran 2018, sebagaimana rincian terlampir kepada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima baik barang yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA
sebagaimana yang telah menjadi kesepakatan dalam perjanjian.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Untuk dan atas nama KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR

Direktur NIP. 19720302 200212 2 005
Lampiran
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Jumlah
Harga
1 ProCurma 700 btl 11.500 8.050.000
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
dr. INDAH NUR SUSANTI

Direktur NIP. 19720302 200212 2 005
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/PEKERJAAN
NOMOR :
Pada Hari Ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Enam

Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 440/ /434.203.300.17/2018 Tanggal
, kami telah melaksanakan Pekerjaan Belanja BAHAN OBAT-OBATAN
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Direktur
Lampiran
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/PEKERJAAN

Jumlah
Harga
1 ProCurma 700 btl 11.500 8.050.000
Direktur

Bap Obat 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bap Obat 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nama : Dr. INDAH NUR SUSANTI

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 440/ /434.203.300.17/2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. INDAH NUR SUSANTI

BERITA ACARA PEMBAYARAN

TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 % 18.656.250

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. INDAH NUR SUSANTI

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN BARANG

Nama : ABD RAHMAN

Sebagai Surat Pesanan Nomor : 440 / /434.203.300.17 /2018 Tanggal 2018

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN BARANG

TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 % 8.050.000

Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN

Pada Hari Ini Tanggal Bulan Tahun Dua RibuDelapan

Nama : NOR AHMAD MUHAMMAD

NOR AHMAD MUHAMMAD

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN

TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 % 8.050.000

Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH

UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR

NOR AHMAD MUHAMMAD

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari Ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Delapan

Nama : Dr. INDAH NUR SUSANTI

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 440/ /434.203.300.17 /2018 Tanggal

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. INDAH NUR SUSANTI

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 % 8.050.000

Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR

dr. INDAH NUR SUSANTI

Pada Hari Ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Enam

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/PEKERJAAN

TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 % 8.050.000

Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Anda mungkin juga menyukai