PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
JL. Raya Arjasa No. 02 Telp. (0327) 311 118
E – MAIL : puskesmasarjasa@yahoo.com
SUMENEP
Kode Pos 69491
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ /OBAT.JKN/BA.Pemrks/435.102.103/2021
Tanggal 9 Juni 2021

Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan
Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan-Obat Paket 1 (RL)
Kode Rekening : 1 02 02 2 02 33 5 1 02 99 99 9999
Sumber Dana : BLUD

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HIDAYATUR RAHMAN

Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak Puskesmas Arjasa
Alamat : Jl. Raya Arjasa

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Arjasa. Untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

Nama : SYAFRUDDIN GOZALI

Jabatan : KEPALA CABANG PT. PT. KIMIA FARMA
Alamat : KOMP PERGUDANGAN TANRISE SOUTHGATE BLOK C-9

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. KIMIA FARMA. Untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah memeriksa Barang / Hasil Pekerjaan Belanja Obat-
Obatan-Obat Paket 1 (RL) dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh Pihak Kedua
berdasarkan Surat Pesanan Nomor 027/ /JKN/SP/435.102.103/2021 Tanggal 9 Juni 2021 dengan
hasil sebagai berikut :
“ Barang yang diserahkan oleh Pihak Kedua dalam keadaan baik / baru dan lengkap 100% “

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. KIMIA FARMA PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
PUSKESMAS ARJASA

SYAFRUDDIN GOZALI dr. HIDAYATUR RAHMAN

KEPALA CABANG NIP. 19821223 201101 1 008
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ /OBAT.JKN/BA.Pemrks/435.102.103/2021
Tanggal 9 Juni 2021

No. Jenis Barang Satuan Volume Harga Satuan Biaya Kirim Total
Ukuran Rp Harga
Rp

1. RINGER LACTAT Botol 6000 7630 - 45.777.600

Nilai ( Rp.) 45.777.600

Terbilang : Empat puluh Lima Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah
( Harga sudah termasuk pajak dan biaya kirim )

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. KIMIA FARMA PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
PUSKESMAS ARJASA

SYAFRUDDIN GOZALI dr. HIDAYATUR RAHMAN

KEPALA CABANG NIP. 19821223 201101 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
JL. Raya Arjasa No. 02 Telp. (0327) 311 118
E – MAIL : puskesmasarjasa@yahoo.com
SUMENEP
Kode Pos 69491
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ /OBAT.JKN/BA.Pemrks/435.102.103/2021
Tanggal 9 Juni 2021

Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan
Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan-Obat Paket 1 (RL)
Kode Rekening : 1 02 02 2 02 33 5 1 02 99 99 9999
Sumber Dana : BLUD

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HIDAYATUR RAHMAN

Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak Puskesmas Arjasa
Alamat : Jl. Raya Arjasa

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Arjasa. Untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

Nama : SYAFRUDDIN GOZALI

Jabatan : KEPALA CABANG PT. KIMIA FARMA
Alamat : KOMP PERGUDANGAN TANRISE SOUTHGATE BLOK C-9

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. KIMIA FARMA. Untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kedua telah menyerahkan Barang / Hasil Belanja Barang Pakai
Habis Obat-Obatan-Obat Paket 1 (RL) sebagaimana daftar terlampir dalam keadaan baik dan lengkap
100 % atas pekerjaan yang diberikan Pihak Pertama sesuai ketentuan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. KIMIA FARMA PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
PUSKESMAS ARJASA

SYAFRUDDIN GOZALI dr. HIDAYATUR RAHMAN

KEPALA CABANG NIP. 19821223 201101 1 008
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ /OBAT.JKN/BA.Pemrks/435.102.103/2021
Tanggal 9 Juni 2021

No. Jenis Barang Satuan Volume Harga Satuan Biaya Kirim Total
Ukuran Rp Harga
Rp

1. RINGER LACTAT Botol 6000 7630 - 45.777.600

Nilai ( Rp.) 45.777.600

Terbilang : Empat puluh Lima Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah
( Harga sudah termasuk pajak dan biaya kirim )

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. KIMIA FARMA PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
PUSKESMAS ARJASA

SYAFRUDDIN GOZALI dr. HIDAYATUR RAHMAN

KEPALA CABANG NIP. 19821223 201101 1 008
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027/ /OBAT.JKN/BA.Pemrks/435.102.103/2021
Tanggal 13 Juli 2021

Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan-Obat Paket 1 (RL)
Kode Rekening : 1 02 02 2 02 33 5 1 02 99 99 9999
Sumber Dana : BLUD

Pada Hari Ini Selasa Tanggal Tiga Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HIDAYATUR RAHMAN

Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak Pusk1esmas Arjasa
Alamat : Jl. Raya Arjasa

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Arjasa. Untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

Nama : SYAFRUDDIN GOZALI

Jabatan : KEPALA CABANG PT. KIMIA FARMA
Alamat : KOMP PERGUDANGAN TANRISE SOUTHGATE BLOK C-9

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. KIMIA FARMA. Untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
1. Berdasarkan Surat Pesanan Nomor 027/ /OBAT.JKN/SP/435.102.103/2021 Tanggal 21
Mei 2021 maka Pihak Kedua telah menyelesaikan 100 % Belanja Obat-Obatan-Obat Paket 1 (RL)
yang diberikan Pihak Pertama .
2. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran 100 % dari harga kontrak yaitu sebesar Rp.
45.777.600 (Empat puluh Lima Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah)
dari Pihak Pertama.
3. Kedua belah pihak sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan dengan
cara pemindahbukuan ke nomor rekening 0011015500 a/n PT. KIMIA FARMA di Bank Jatim.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. KIMIA FARMA PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
PUSKESMAS ARJASA

SYAFRUDDIN GOZALI dr. HIDAYATUR RAHMAN

KEPALA CABANG NIP. 19821223 201101 1 008
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027/ /OBAT.JKN/BA.Pbyr/435.102.103/2021
Tanggal 13 Juli 2021
No. Jenis Barang Satuan Volume Harga Satuan Biaya Kirim Total
Ukuran Rp Harga
Rp

1. RINGER LACTAT Botol 6000 7630 - 45.777.600

Nilai ( Rp.) 45.777.600

Terbilang : Empat puluh Lima Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah
( Harga sudah termasuk pajak dan biaya kirim )

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. KIMIA FARMA PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
PUSKESMAS ARJASA

SYAFRUDDIN GOZALI dr. HIDAYATUR RAHMAN

KEPALA CABANG NIP. 19821223 201101 1 008