PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor: 445/ /C-1/UPTD-JR/V/2023
Kepada
Yth. Pimpinan Toko LIA ANUGERAH
di –
Tempat

Berdasarkan IDE Paket RS4-P2305-4916579 tanggal 29 Mei 2023 Perihal Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor, Sub kegiatan Belanja ATK Tahun Anggaran 2023, dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Kertas HVS 70 SIDU 25 Rim 72.800,00 1.820.000,00
Gram
JUMLAH 1.820.000,00
Terbilang : // Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

2. Tanggal Barang Di Kirim : Paling lambat tanggal :

3. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 3 (Tiga) hari kalender
4. Alamat pengiriman barang
5. Sanksi/Denda
Tanggal 31 Mei 2023 sebanyak 25 (Dua Puluh Lima) Rim
Mulai : 29 Mei 2023
Berakhir : 31 Mei 2023
: UPTD Puskesmas Jekan Raya, Jalan Tjilik Riwut Km. 10,5 Kota
Palangka Raya.
: Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka
penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA/PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai Kontrak sebelum PPN setiap kalender
keterlambatan

Palangka Raya, 29 Mei 2023

Menerima dan menyetujui,
Penyedia Barang/Jasa Untuk dan atas nama,
Toko LIA ANUGERAH PPK UPTD Pusksemas Jekan Raya

YABIN GILROI KRISTANTO HARYADI,S.Kep

Pemilik Toko NIP. 19730212 199502 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: 445/ /C-1/UPTD-JR/V/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami masing-
masing yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : HARYADI, S.Kep
NIP : 19730212 199502 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : PPK UPTD Puskesmas Jekan Raya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jekan Raya Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : SYAMSUNI
Jabatan : Pemilik Toko
Nama Percetakan/Toko : HANIF JAYA
Alamat : Jl. Mendawai No.107 Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
"PARA PIHAK". Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut :
Bahwa, pada hari ini PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dari PIHAK
KEDUA. Pemeriksaan dilakukan dengan tujuan untuk memastikan kebenaran barang yang dikirim sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor: 445/ /C- 1/UPTD-JR/VI/2023 Tanggal 13 Juni 2023, dengan jenis pekerjaan
sebagai berikut :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Kertas HVS 70 SIDU 25 Rim 72.700,00 1.817.500,00
Gram
JUMLAH 1.817.500,00
Terbilang : // Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Belas Ribu Lima Ratus Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Para Pihak,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Toko Hanif Jaya PPK UPTD Pusksemas Jekan Raya
Palangka Raya

SYAMSUNI HARYADI, S.Kep

Pemilik Toko NIP. 19730212 199502 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 445/ /C-1/UPTD-JR/V/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami masing-
masing yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : YABIN GILROI KRISTANTO
Jabatan : Pemilik Toko
Nama Toko : LIA aNUGERAH
Alamat : Jl. Batu Ampar,Mahir Mahar Perum CRP XV Blok F No.38 Palangka Raya
Selanjutnya dalam ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes

NIP : 19771216 199803 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : PPTK UPTD Puskesmas Jekan Raya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jekan Raya Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang nomor Nomor: 445/ /C-1/UPTD-JR/V/2023 Tanggal 31 Mei 2023, dengan
perincian sebagai berikut :
Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN
No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Kertas HVS 70 SIDU 25 Rim 72.800,00 1.820.000,00
Gram
JUMLAH 1.820.000,00
Terbilang : // Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

Dalam keadaan baik dan lengkap kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima barang tersebut
untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PPTK UPTD Pusksemas Jekan Raya Toko LIA ANUGERAH
Palangka Raya

DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes YABIN GILROI KRISTANTO

NIP. 19771216 199803 2 004 Pemilik Toko
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor: 445/ /C- 1/UPTD-JR/VI/2023
Kepada
Yth. Pimpinan Toko Hanif Jaya
di –
Tempat

Berdasarkan IDE Paket RS4-P2306-5373054 tanggal 13 Juni 2023 Perihal Belanja Belanja
Alat/Bahan Untuk Kegiatan Kantor-Kertas Cover Tahun Anggaran 2023, dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :
1. Rincian Barang :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Kertas HVS 70 SIDU 25 Rim 72.700 1.817.500,00
Gram
JUMLAH 1.817.500,00
Terbilang : // Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Belas Ribu Lima Ratus Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

2. Tanggal Barang Di Kirim : Paling lambat tanggal :

1. Tanggal 15 Juni 2023 25 (Dua Puluh Lima) Rim

3. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 3 (Tiga) hari kalender

Mulai : 13 Juni 2023
Berakhir : 15 Juni 2023
4. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Jekan Raya, Jalan Tjilik Riwut Km. 10,5 Kota
Palangka Raya.
5. Sanksi/Denda : Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka
penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA/PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai Kontrak sebelum PPN setiap kalender
keterlambatan
Palangka Raya, 13 Juni 2023
Menerima dan menyetujui,
Penyedia Barang/Jasa Untuk dan atas nama,
Toko Hanif Jaya PPK UPTD Pusksemas Jekan Raya

SYAMSUNI HARYADI,S.Kep
Pemilik NIP. 19730212 199502 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor: 445/ /C- 1/UPTD-JR/VI/2023
Kepada
Yth. Pimpinan Toko Hanif Jaya
di –
Tempat

Berdasarkan ID Paket CEA-P2306-5372 tanggal 13 Juni 2023 Perihal Belanja Belanja Alat/Bahan
Untuk Kegiatan Kantor-Kertas Cover Tahun Anggaran 2023, dengan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut :
6. Rincian Barang :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)

1. Fotocopi 5000 lembar 300,00 1.500.000,00

JUMLAH 1.500.000,00
Terbilang : // Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

7. Tanggal Barang Di Kirim : Paling lambat tanggal :

1. Tanggal 15 Juni 2023 sebanyak 5000 (Lima Ribu) Lembar

8. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 3 (Tiga) hari kalender

Mulai : 13 Juni 2023
Berakhir : 15 Juni 2023
9. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Jekan Raya, Jalan Tjilik Riwut Km. 10,5 Kota
Palangka Raya.
10. Sanksi/Denda : Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka
penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA/PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai Kontrak sebelum PPN setiap kalender
keterlambatan

Palangka Raya, 13 Juni 2023

Menerima dan menyetujui,
Penyedia Barang/Jasa Untuk dan atas nama,
Toko Hanif Jaya PPK UPTD Pusksemas Jekan Raya

SYAMSUNI HARYADI,S.Kep
Pemilik NIP. 19730212 199502 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: 445/ /C-1/UPTD-JR/VI/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami masing-
masing yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : HARYADI, S.Kep
NIP : 19730212 199502 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : PPK UPTD Puskesmas Jekan Raya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jekan Raya Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : SYAMSUNI
Jabatan : Pemilik Toko
Nama Percetakan/Toko : HANIF JAYA
Alamat : Jl. Mendawai No.107 Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
"PARA PIHAK". Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut :
Bahwa, pada hari ini PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dari PIHAK
KEDUA. Pemeriksaan dilakukan dengan tujuan untuk memastikan kebenaran barang yang dikirim sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor: 445/ /C- 1/UPTD-JR/VI/2023 Tanggal 13 Juni 2023, dengan jenis pekerjaan
sebagai berikut :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Fotocopi 5000 Lembar 300,00 1.500.000,00
JUMLAH 1.500.000,00
Terbilang : // Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Para Pihak,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Toko Hanif Jaya PPK UPTD Pusksemas Jekan Raya
Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

HARYADI, S.Kep
SYAMSUNI
NIP. 19730212 199502 1 001
Pemilik Toko
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: 445/ /C-2/UPTD-JR/V/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes
NIP : 19771216 199803 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : PPTK UPTD Puskesmas Jekan Raya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jekan Raya Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : ENDANG WIDIAYATI

Jabatan : Pemilik
Nama Percetakan : Catering “MAMA FANI”
Alamat : Jl. Majapahit No. 20 Palangka Raya
Selanjutnya dalam disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
"PARA PIHAK". Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut :
Bahwa, pada hari ini PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dari PIHAK
KEDUA. Pemeriksaan dilakukan dengan tujuan untuk memastikan kebenaran barang yang dikirim sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor: 445/ /C- 2/UPTD-JR/V/2023 Tanggal 22 Mei 2023, dengan jenis pekerjaan
sebagai berikut :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Nasi Kotak Nasi, Ikan, 24 Kotak 40.000,00 960.000,00
Sayuran dan
Minuman
JUMLAH 960.000,00
Terbilang : // Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Para Pihak,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Catering “MAMA FANI” PPTK UPTD Pusksemas Jekan Raya
Palangka Raya

ENDANG WIDIAYATI DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes

Pemilik NIP. 19771216 199803 2 004
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 445/ /C-2/UPTD-JR/V/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami masing-
masing yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ENDANG WIDIAYATI
Jabatan : Pemilik
Nama Percetakan : Catering “MAMA FANI”
Alamat : Jl. Majapahit No. 20 Palangka Raya
Selanjutnya dalam ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes

NIP : 19771216 199803 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : PPTK UPTD Puskesmas Jekan Raya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jekan Raya Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang nomor Nomor: 445/ /C-2/UPTD-JR/V/2023 Tanggal 23 Mei 2023, dengan
perincian sebagai berikut :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Nasi Kotak Nasi, Ikan, 24 Kotak 40.000,00 960.000,00
Sayuran dan
Minuman
JUMLAH 960.000,00
Terbilang : // Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

Dalam keadaan baik dan lengkap kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima barang tersebut
untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PPTK UPTD Pusksemas Jekan Raya Catering “MAMA FANI”
Palangka Raya

DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes ENDANG WIDIAYATI

NIP. 19771216 199803 2 004 Pemilik
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor: 445/ /C- 2/UPTD-JR/V/2023
Kepada
Yth. Pimpinan Catering “MAMA FANI”
di –
Tempat

Berdasarkan IDE Paket MM9-P2305-4731372 tanggal 22 Mei 2023 Perihal Belanja Makanan dan
Minuman Rapat, Sub kegiatan Rapat Validasi dan Evaluasi Data GIKIA Tahun Anggaran 2023, dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
11. Rincian Barang :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Snack (Kudapan) Kue-kue dan 24 Kotak 15.000,00 360.000,00
Minuman
JUMLAH 360.000,00
Terbilang : // Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

12. Tanggal Barang Di Kirim : Paling lambat tanggal :

2. Tanggal 22 Mei 2023 sebanyak 12 (dua belas) kotak
3. Tanggal 23 Mei 2023 sebanyak 12 (dua belas) kotak
4.
13. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 2 (Satu) hari kalender
Mulai : 22 Mei 2023
Berakhir : 23 Mei 2023
14. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Jekan Raya, Jalan Tjilik Riwut Km. 10,5 Kota
Palangka Raya.
15. Sanksi/Denda : Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka
penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA/PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai Kontrak sebelum PPN setiap kalender
keterlambatan

Palangka Raya, 22 Mei 2023

Menerima dan menyetujui,
Penyedia Barang/Jasa Untuk dan atas nama,
Catering “MAMA FANI” PPTK UPTD Pusksemas Jekan Raya

ENDANG WIDIAYATI DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes

Pemilik NIP. 19771216 199803 2 004
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: 445/ /C-2/UPTD-JR/V/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes
NIP : 19771216 199803 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : PPTK UPTD Puskesmas Jekan Raya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jekan Raya Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : ENDANG WIDIAYATI

Jabatan : Pemilik
Nama Percetakan : Catering “MAMA FANI”
Alamat : Jl. Majapahit No. 20 Palangka Raya
Selanjutnya dalam disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai
"PARA PIHAK". Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut :
Bahwa, pada hari ini PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dari PIHAK
KEDUA. Pemeriksaan dilakukan dengan tujuan untuk memastikan kebenaran barang yang dikirim sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor: 445/ /C- 2/UPTD-JR/V/2023 Tanggal 22 Mei 2023, dengan jenis pekerjaan
sebagai berikut :

Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN

No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Snack (Kudapan) Kue-kue dan 24 Kotak 15.000,00 360.000,00
Minuman
JUMLAH 360.000,00
Terbilang : // Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Para Pihak,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Catering “MAMA FANI” PPTK UPTD Pusksemas Jekan Raya
Palangka Raya

ENDANG WIDIAYATI DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes

Pemilik NIP. 19771216 199803 2 004
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut KM 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73118
Telepon 0536 4279810 Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 445/ /C-2/UPTD-JR/V/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami masing-
masing yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ENDANG WIDIAYATI
Jabatan : Pemilik
Nama Percetakan : Catering “MAMA FANI”
Alamat : Jl. Majapahit No. 20 Palangka Raya
Selanjutnya dalam ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes

NIP : 19771216 199803 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : PPTK UPTD Puskesmas Jekan Raya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jekan Raya Kota Palangka Raya
Selanjutnya dalam disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang nomor Nomor: 445/ /C-2/UPTD-JR/V/2023 Tanggal 23 Mei 2023, dengan
perincian sebagai berikut :
Merk/ Volum Harga Jumlah TKDN
No Nama Barang Satuan
Speksifikasi e Satuan (Rp) Harga (Rp) (%)
1. Snack (Kudapan) Kue-kue dan 24 Kotak 15.000,00 360.000,00
Minuman
JUMLAH 360.000,00
Terbilang : // Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah //
Catatan :
* Harga sudah termasuk biaya pengiriman dan pajak

Dalam keadaan baik dan lengkap kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima barang tersebut
untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PPTK UPTD Pusksemas Jekan Raya Catering “MAMA FANI”
Palangka Raya

DESSY KRISTIANTI, A.Md.AnKes ENDANG WIDIAYATI

NIP. 19771216 199803 2 004 Pemilik