PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Jl.Pangeran Afandi Rani No.32 Jalur II NgabangTelp/Fax.(0563)2020355
Email: dinkes@lndakkab.go.id
NGABANG
KodePos 79357

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor:800/ /DINKES/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rini Suprapti, S.Si.Apt

NIP : 19880926 201903 2 004
No.SIPA : 442/266/SIPA/III/2019
Jabatan : Apoteker Dinkes Kab.Landak
Alamat : Jl.Pangeran Afandi Rani, No.3.Jalur II Ngabang

Dengan ini mewakili Pengguna Barang/Jasa pada Sarker Dinas Kesehatan Kabupaten Landak,
selanjutnya disebut Pihak Pemesan bersama ini memerintahkan :
Nama : PT. Buana Medistra Pharma
Alamat : Jln.Cendrawasih Pontianak
Dalamhaldiwakili oleh : RIDUAN

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia, untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut
1. Rincian Barang :
No Nama barang Kemasan Banyakny HargaSatuan JumlahHarga (Rp) Ket
a (Rp)
1 GG CITO / GUAIFENISIN 100’ S Klg 49 8,800- 431,200,-
2 PARACETAMOL 500MG STRIP Box 50 15,600 780,000
3 PRO K INJ 1ML 10’S Box 25 95,700 2,392,500
JumlahRp. 3,603,700,-

2. Alamat pengiriman barang : IFK Puskesmas Senakin Jalan Raya Senakin Dusun Senakin Desa
Senakin Kec.Sengah Temila Kabupaten Landak

Ngabang, 13 Agustus 2020

Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab Penyedia

Rini Suprapti, S.Si, Apt (RIDUAN)

No SIPA:442/266/SIPA/III/2019

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

 Nomor : 800/ /PKM-SNK/VIII/2020

Pada Hari Senin Tanggal Dua Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di IFK
Puskesmas Senakin Dinas Kesehatan Kabupaten Landak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 1. Kornelia Neli,A.Md.Kep Jabatan : Bendahara JKN

Nama : 2. Rini Suprapti,S.Si,Apt Jabatan : Apoteker

Sebagaimana jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
fisik terhadap penyerahan barang yang telah diserahkan oleh :

Alamat Penyedia : PT. BUANA MEDISTRA PHARMA

Alamat : Jln. Cendrawasih Pontianak

Rincian Barang :

No Nama barang Kemasan Banyakny HargaSatuan JumlahHarga (Rp) Ket

a (Rp)
1 GG CITO / GUAIFENISIN 100’ S Klg 49 8,800- 431,200,-
2 PARACETAMOL 500MG STRIP Box 50 15,600 780,000
3 PRO K INJ 1ML 10’S Box 25 95,700 2,392,500
JumlahRp. 3,603,700,-

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
b) KurangBaik/TidakBaik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, PEMERIKSA BARANG/JASA

Kepala Puskesmas Senakin
1.Kornelia Neli

Ttd

dr.DIDY MULIAWAN 2. RiniSuprapti,S.Si,Apt

NIP.19810321 200904 1 001
Ttd

Penyedia Barang/Jasa

(RIDUAN)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :800/ /PKM-SNK/VIII/2020
Pada Hari Senin Tanggal 24 Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di IFK Puskesmas
Senakin Dinas Kesehatan Kabupaten Landak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riduan
Jabatan : Kepala Cabang PT. Buana Medistra Pharma
Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan
Nama : Kornelia Neli
Jabatan : Bendahara JKN
Selaku Pihak KEDUA yang menyerahkan

Dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan pihak KEDUA menyatakan telah menerima dengan
Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal 24 Agustus 2020.

Yang Menerima Pontianak, 24 Agustus 2020

Bendahara Yang menyerahkan
Penyedia Barang

Kornelia Neli, A.Md.Kep RIDUAN

NIP.19821229 200904 2 004 PT. BUANA MEDISTRA PHARMA