PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
Jl. Sungai Landak No.26 Cilincing Telp/Fax : 021. 21484022
JAKARTA UTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 3964 / 1.778.1

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan November tahun dua ribu delapan belas (02 – 11 – 2018), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep Suhendro

NIP : 198709302014031005
Jabatan : Penerima dan Penyimpan Barang

Berdasarkan SPK Barang / Jasa No 3704/1.778.1/PBJ/CIL/X/18 tgl. 5 Oktober 2018 telah dilakukan proses
pemeriksaan pekerjaan dengan teliti berupa : Belanja Alat Kesehatan yang dilaksanakan oleh PT ITS Science
Indonesia sesuai dengan BAPP No. 3963 / 1.778.1 Tanggal 2 November 2018

Selanjutnya pekerjaan yang baik, akan kami beri tanda SESUAI atau (V) dan yang tidak baik kami beri tanda
TIDAK BAIK atau (X). Pekerjaan yang sesuai kami serahkan kepada Penerima Khusus Barang/Jasa.
HARGA KONDISI SUMBER
SATU BARANG
NO NAMA BARANG VOL SATUAN Jumlah(Rp) ANGGAR KET
AN
(Rp) Baik Tidak AN
MINDRAY Patient Monitor
1 2 unit 50.126.835 100.253.670  BLUD
IPM 10 + Bracket

Jumlah 100.253.670
Ket : Harga termasuk Pajak
Total 100.253.670

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dengan teliti berupa Belanja Alat Kesehatan ini kami buat
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA Penerima dan Penyimpan Barang

PT. Mindray Medical Indonesia BLUD Puskesmas Kec. Cilincing

Asep Suhendro
NIP 198709302014031005

Mengetahui dan menyetujui

Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Cilincing
Kota Administrasi Jakarta Utara

Drg. Leny Ariyani,MKM

NIP : 197111262003122003