PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGADIREJO
Jalan Raya Ngadirejo Nomor 20 Ngadirejo 56255 Telepon Faksimili ( 0293 ) 591077
surat elektronik: puskesmas_ngadirejo@yahoo.com

Kepada Yth,
Nomer : 940/ /V/2019 PT SABA INDOMEDIKA
Lampiran : - CABANG SEMARANG
Perihal : Surat Pesanan Perbekkes Di
(Haematology Analyzer) SEMARANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hesaji Maranti, S.Farm.Apt
NIP : 19870106 201101 2 013
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Instansi : Puskesmas Ngadirejo
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Puskesmas Ngadirejo Kabupaten Temanggung tahun anggaran 2018 dengan nomor DPA
102.1020119.04.009.52 maka dengan ini kami memesan dan meminta mengirimkan barang
dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang
NO URAIAN JUMLAH HARGA
1 Cellpack (PK-30L) 2 box 3,216,000
2 Stromatolyser WH (SWH-200A) 2 box 2,130,000
3 Cellclean (CL-50) 1 box 1,089,000
4 Eight Check 1 set 862,000
Harga 7,297,000
PPN 10% 729,700
Total Harga 8,026,700
- Harga sudah termasuk PPN dan PPh 22

2. Syarat pekerjaan:
- Barang diantar sampai Puskesmas Ngadirejo Kabupaten Temanggung
- Melampirkan data rekening bank untuk pembayaran transfer
- Melampirkan NPWP
- Pembayaran dilakukan setelah barang diterima dan diperiksa
- Pembayaran Pajak dipotong langsung dari jumlah harga total

Demikian surat pesanan ini dibuat agar menjadikan periksa.

Ngadirejo, 20 Mei 2019

Penyedia Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pelayanan Kesehatan BLUD
PT SABA INDOMEDIKA Hesaji Maranti, S.Farm.Apt
NIP. 19870106 201101 2 013
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN BMHP Hematologyanalyser
Nomor: 912/ /PPHP/XII/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas (19-12-2018),
saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. RAHMITA TW
NIP : 19840513 201001 2 017
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Temanggung nomor: 441.4/9017/2018 , tanggal 04 Januari tahun 2018,
selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Ngadirejo tahun 2018, telah
memeriksa dengan teliti pengadaan Barang dan Jasa BLUD (BMHP Reagen Hematologyanalyser) Kegiatan
Pelayanan Kesehatan BLUD sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh:

Penyedia Barang
PT. SABA INDOMEDIKA
Ruko Diamond Cipta Niaga Blok B1, Bandarharjo-Semarang

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor 912/ /SP/XII/2018, tanggal 14 Desember 2018 dengan kesimpulan
sebagai berikut: Barang telah diterima sesuai pesanan.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PT SABA INDOMEDIKA Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa

dr. RAHMITA TW
NIP: 19840513 201001 2 017
KEGIATAN Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Ngadirej Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan

PEKERJAAN Belanja Barang dan Jasa BLUD (BMHP Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Hematology Analyzer)

LOKASI Puskesmas Ngadirejo Nomor: 912/ /XII/2018

TAHUN 2018 Tanggal: 19 Desember 2018

HASIL Keterangan

Cellpack (PK-30L) 2 box

Stromatolyser WH (SWH-200A) 2 box

Cellclean (CL-50) 1 box

Eight check 1 set

Keterangan:
V : Lengkap, utuh, dan berfungsi
X : Tidak lengkap, Tidak utuh, dan Tidak Berfungsi

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PT SABA INDOMEDIKA Pjabat Penerima Hasil Pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa

dr. RAHMITA TW
NIP: 19840513 201001 2 017
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: 938/ /XII/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas (19-12-
2018), saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : TITIK HARTINI, Amk
NIP : 19790421 200903 2 006
Jabatan : Pembantu Pejabat Pengurus Barang Puskesmas Ngadirejo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Temanggung nomor: 954/0363/2018,tanggal 11 Februari tahun

2018, telah menerima barang yang diserahkan oleh:

Perusahaan : PT. SABA INDOMEDIKA

Alamat : Ruko Diamond Cipta Niaga Blok B1, Bandarharjo-Semarang

Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa Puskesmas Ngadirejo nomor: 938/..... tanggal 19 Desember 2018 sebangaimana
terlampir

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngadirejo, 19 Desember 2018

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PT SABA INDOMEDIKA Pembantu Pejabat Pengurus Barang
Puskesmas Ngadirejo

TITIK HARTINI, Amk

NIP: 19790421 200903 2 006

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BLUD Puskesmas Ngadirejo

dr. CAHYADI TS
NIP. 19820613 201101 1 004
KEGIATAN Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Ngadirejo Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan

PEKERJAAN Pengadaan Perbekalan Kesehatan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

LOKASI Puskesmas Ngadirejo Nomor: 912/ /XII/2018

TAHUN 2018 Tanggal: 19 Desember 2018

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas (19-12-2018),
saya yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. CAHYADI TS Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD pada
Puskesmas Ngadirejo, berdasarkan Surat Keputusan Bupati, Nomor :
441.9/015 tahun 2018 tanggal 04 Januari 2018, tentang Penunjukan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD pada Puskesmas Ngadirejo,
yang berkedudukan di Puskesmas Ngadirejo Kabupaten Temanggung,
beralamat di Jalan Raya no. 20 Ngadirejo Kabupaten Temanggung
(selanjutnya disebut "Pejabat Pelaksana Teknis KEgiatan / PPTK) selaku
Pihak Kesatu, dan

Direktur PT. SABA INDOMEDIKA, yang berkedudukan di Ruko Diamond

Cipta Niaga Blok B1, Bandarharjo-Semarang (selanjutnya disebut
"Penyedia Barang/Jasa") Selaku Pihak Kedua

Kedua Belah Pihak berdasarkan:

- Surat Pesanan : Nomor 912/ /SP/XII/2018 tanggal 14 Desember 2018
- Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Perbekalan Kesehatan Nomor 912/
/PPHP/XII/2018 tanggal 19 Desember 2018

- Berita Acara Penerimaan Barang Nomor 938/ /XII/2018

Dengan ini telah setuju dan sepakat, untuk melakukan serah terima pengadaan barang

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
PT SABA INDOMEDIKA Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Ngadirejo
 dr. CAHYADI TS
NIP. 19820613 201101 1 004
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI HEMATOLOGIANALYSER

Kontrak Jual-Beli / Surat

Nom SKO/SPMU/KWITANSI Jumlah
Pesanan/Surat Perintah Kerja
or Jenis Barang yang dibeli
Urut Banyaknya
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Harga Satuan
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Cellpack (PK-30L) 2 box Rp 1,608,000

2 Stromatolyser WH (SWH-200A) 2 box Rp 1,065,000
3 Cellclean (CL-50) 1 botol Rp 1,089,000

4 Eight Check 1 botol Rp 862,000

JUMLAH
PPN 10%
TOTAL

Rekanan yang menyerahkan Yang M

PT. SABA INDOMEDIKA Pembantu Pejaba
Puskesma

TITIK HAR
NIP. 19790421

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Ngadirejo
dr. CAHYADI TS
ah
Keterangan

Jumlah Harga
9 10

Rp 3,216,000
Rp 2,130,000 Harga
Rp 1,089,000 belum
termasuk
Rp 862,000 PPN

Rp 7,297,000
Rp 729,700
Rp 8,026,700

Yang Menerima,
mbantu Pejabat Pengurus Barang
Puskesmas Ngadirejo

TITIK HARTINI, Amkeb

NIP. 19790421 200903 2 006
 No.Bukti:
TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG

Dinas/Instansi : Puskesmas Ngadirejo

Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 10102.101020116.16.278.5.2.2.02.16
Uraian Kode Rekening : Belanja Barang dan Jasa BLUD
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Ngadirejo
Kecamatan Ngadirejo Kabupaten Temanggung
Uang Sebesar : Rp 8.026.700,-
Terbilang : Delapan Juta Dua Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Rupiah
Untuk Kepentingan : Belanja Barang dan Jasa BLUD (BMHP Hematologianalyser)
Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Ngadirejo TA 2018
Bukti Terlampir

No. No. No.

Tgl. 19 Desember 2018 Tgl. 19 Desember 2018 Tgl. 19 Desember 2018 Tgl. 19 Desember 2018
PPTK Bendahara Pengeluaran BLUD Pembantu Pejabat Pengurus Barang Yang menerima uang
Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Ngadirejo Puskesmas Ngadirejo PT. SABA INDOMEDIKA
Puskesmas Ngadirejo

MATERAI 6000

dr. CAHYADI TS ( SITI KHOERIYAH ) TITIK HARTINI, Amd

NIP. 19820613 201101 1 004 NIP. 19640610 200701 2 007 NIP. 19790421 200903 2 006

Paraf verifikasi
 SURAT PERINTAH UNTUK MEMBAYARKAN (SPUM)

NOMOR SPUM : 900/ /XII/2017

TANGGAL SPUM : 29 Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratna Wahyu Saputri
Alamat SKPD : Puskesmas Ngadirejo
Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Ngadirejo

Nomor Rekening Bank : 1-014-003700 Bank Jateng Cab. Temanggung

Nama Rekening Bank : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Ngadirejo

Berdasarkan Surat Perintah Untuk Dibayarkan (SPUD) PPTK Kegiatan Kapitasi JKN pada Puskesmas
Ngadirejo Nomor : 900/ /XII/ 2017 tanggal 29 Desember 2017, dengan ini memerintahkan kepada
Bank Jateng Cabang Temanggung sebagai Pemegang Rekening Bendahara Dana Kapitasi JKN pada
Puskesmas Ngadirejo agar melakukan pembayaran kepada :

Nama : PT. Saba Indomedika

Alamat : Ruko Diamond Cipta Niaga Blok B1, Bandarharjo-Semarang
NPWP : 02.405.004.9-038.000
Nomor Rekening : 1-034-00619.5 atas nama PT. SABA INDONESIA
Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Utama Semarang
Sebesar Rp 9,224,600
PPN Rp 838,600
Pph ps 22 Rp 125,790
jumlah bersih Rp 8,260,210

Untuk kepentingan : Pembayaran belanja Berbekalan Kesehatan di Puskesmas Ngadirejo

Kegiatan Kapitasi JKN Puskesmas Ngadirejo Tahun 2017.

Pembayaran tersebut agar dibebankan pada rekening kami nomor : 1-014-003700 atas nama Dana
Kapitasi JKN pada Puskesmas Ngadirejo

Ngadirejo, 29 Desember 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

Kapitasi JKN Puskesmas Ngadirejo Kapitasi JKN Puskesmas Ngadirejo

MUHABAH IKHSAN Ratna Wahyu Saputri, Amkeb

NIP. 19640318 198603 1 012 NIP. 19890404 201001 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngadirejo
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. NATALIA KRISTI, M.Kes

NIP. 19721223 200212 2 004